Kluyvera-lajien aiheuttamat infektiot ihmisillä

Abstrakti

Kluyvera on suhteellisen hiljattain kuvattu enterobakteerien suku, joka aiheuttaa harvoin infektioita ihmisillä. Eliö on eristetty useista kliinisistä näytteistä, mutta sen merkitystä ei ole selvitetty. Sitä onkin pidetty vaihtoehtoisesti saprofyyttisenä, opportunistisena tai patogeenisenä. Tämän suvun uudelleenmäärittelyn jälkeen vuonna 1981 on julkaistu tapausraportteja erilaisista kliinisistä infektioista, joita esiintyy erilaisissa isäntäolosuhteissa. Tässä esitämme kriittisen tarkastelun kaikista kluyvera-tartunnoista, joita on raportoitu kirjallisuudessa, sekä kokemuksemme 5 lisätapauksesta. Useimmat potilaat saivat nopeasti mikrobilääkehoitoa herkkyystestien perusteella, ja kaiken kaikkiaan kliiniset tulokset olivat hyviä. Useimpia Kluyvera-kantoja vastaan vaikuttavia mikrobilääkkeitä ovat kolmannen sukupolven kefalosporiinit, fluorokinolonit ja aminoglykosidit. Sen sijaan resistenssi ampisilliinille, laajakirjoisille penisilliineille sekä ensimmäisen ja toisen sukupolven kefalosporiineille on merkittävä. Kluyvera on mahdollisesti virulentti taudinaiheuttaja, joka ansaitsee aggressiivisen hoidon, joka on suunniteltu tietoisuuteen organismin mikrobilääkeresistenssistä.

Kluyveraa on kuvattu harvoin kliinisesti merkittävien infektioiden yhteydessä. 1980-luvun alussa eliötä pidettiin lähinnä hyvänlaatuisena saprofyyttinä, joka kolonisoi pääasiassa hengitys -, maha-tai virtsateitä . Viime aikoina on kuitenkin raportoitu erilaisia infektioita, joita esiintyy erilaisissa isäntäolosuhteissa. Suurin osa näistä infektioista liittyi maha-suolikanavaan tai virtsateihin ja pehmytkudoksiin. Myös bakteremiaa ja muita vakavia infektioita on esiintynyt. Täällä käymme läpi kaikki kluyvera-tartunnat, jotka on kirjattu kirjallisuuteen, ja raportoimme 5 tapausta, jotka valottavat tämän organismin merkitystä ihmisen taudin aiheuttajana.

menetelmät

tapauksemme, joissa Kluyvera-kannat aiheuttivat tartunnan ihmisissä, tunnistettiin Retrospektiivisellä analyysillä kliinisen mikrobiologian laboratorioaineistoista Texas Tech University Health Sciences Centerissä ja University Medical Centerissä (Lubbock, Texas)1.1.1999-31.12.2000. University Medical Center on 357 vuodepaikkaa käsittävä korkeakoulu, joka palvelee 1,8 miljoonaa asukasta. Kaikki kluyvera-tartunnat tapahtuivat satunnaisesti ja laitoksen eri palveluissa. Eliöt eristettiin virtsa-ja haavanäytteistä tavanomaisilla kliinisillä mikrobiologisilla menetelmillä. Lajitason tunnistaminen ja mikrobilääkeherkkyyden testaus tehtiin Mikroskooppipaneeleilla (Dade Behring). Etsimme myös kluyveraan liittyviä tapauksia kirjallisuudesta käyttäen MEDLINEÄ ja viittauksia, jotka on lueteltu suvun uudelleenmäärittelyn jälkeen vuonna 1981 julkaistuissa artikkeleissa.

Keskustelu

vuonna 1936, Kluyver et al. oletetaan, että Enterobacteriaceae-heimossa voi olla erottuva ryhmä fermentoivia bakteereja. Kaksikymmentä vuotta myöhemmin, Asai et al. kuvaili ryhmän eliöitä, joiden he uskoivat olevan identtisiä kluyverin olettamien kanssa, ja ehdotti suvun nimeksi Kluyvera. Vuonna 1962 samat tutkijat ehdottivat kuitenkin sukutunnistuksen poistamista, koska heidän mukaansa eliö oli fenotyyppisesti identtinen Escherichian kanssa . Vain vuodesta 1981, kun Farmer et al. uudelleen määritelty Kluyvera erilliseksi suvuksi käyttäen biokemiallisia ja DNA-DNA hybridisaatiotekniikoita, on enemmän kantoja tunnistettu ja enemmän kliinisiä kokemuksia on tullut raportteja aiheuttamien infektioiden tämän organismin.

Kluyvera on pieni, liuskainen, liikkumaton gramnegatiivinen bacillus, joka kuuluu selvästi enterobakteerien sukuun. Organismin erottaa muista sukusuvuista sen kyky käyttää sitraattia ja malonaattia, dekarboksylaattilysiiniä ja ornitiinia ja tuottaa suuria määriä ketoglutaarihappoa glukoosin käymisen aikana. Kluyvera kasvaa hyvin tavallisessa kulttuurimediassa, ja sen siirtokunnat muistuttavat Escherichian siirtokuntia . Mitään erityistä virulenssitekijää ei ole tunnistettu, mutta kuten muillakin Enterobakteereilla, eliöllä on lipopolysakkaridikompleksi ja pinta-antigeenejä, jotka voivat aiheuttaa virulenssia. Sukuun kuuluu 3 lajia: kluyvera askorbata, suvun tyyppilaji ja useimmin kliinisistä näytteistä eristetty laji; kluyvera cryocresens, kanta, jota esiintyy pääasiassa ympäristössä; ja Kluyvera species ryhmä 3, kanta, joka on harvoin eristetty mistä tahansa lähteestä. Kluyvera esiintyy ympäristössä vapaana elävinä eliöinä vedessä, maaperässä, jätevedessä, sairaaloiden lavuaareissa ja eläinperäisissä elintarvikkeissa. Ihmisillä se eristetään yleensä yskös -, virtsa-ja ulostenäytteistä . Kluyvera kuuluu ihmisen ruoansulatuskanavan normaaliin kasvistoon, mutta siihen liittyy yleensä alhainen bakteerimäärä. Tämä saattaa selittää, miksi sen eristäminen kliinisiin infektioihin on harvinaista. Ei tiedetä, ovatko Kluyvera-tartunnat pääasiassa endogeenisiä vai ympäristöperäisiä vai ovatko molemmat reitit yhtä tärkeitä.

varhaisissa kluyvera-infektioiden raporteissa eliötä pidettiin lähinnä hyvänlaatuisena saprofyyttinä, joka kolonisoi pääasiassa hengitysteitä, virtsatietä tai ruoansulatuskanavaa . Vuoden 1980 jälkeen on kuitenkin raportoitu 22 kliinisesti merkittävää Kluyvera-infektiota (taulukko 1). Vuonna 1981 raportoidussa tutkimuksessa Farmer et al. todettiin ensimmäiset 5 tapausta Kluyvera bakteremia. Valitettavasti kliinistä tietoa näistä tapauksista ei ole saatavilla. Sen jälkeen on raportoitu 6 muuta veriveren infektiotapausta . Kolmessa näistä tapauksista potilaat kuolivat, ja kuolinsyyksi todettiin suoraan kluyvera-verenmyrkytyksen komplikaatiot vähintään yhdessä näistä kolmesta tapauksesta . Olemme tietoisia 2 muita kuolemaan johtaneita Kluyvera-infektioita, joita esiintyi potilailla, joilla oli peritoniitti ja vatsansisäiset paiseet. Kluyvera on myös aiheuttanut infektioita, joissa on ollut osallisena useita elimiä ja elimistöä .

Kluyvera-pyelonefriittitapauksista on julkaistu vain 3 raporttia . Ortega ym. kuvattu nuori naispotilas, jonka virtsaviljelmä oli positiivinen K. cryocresensille ja jolla oli jatkuva proteinuria, mutta ei varmoja merkkejä virtsatietulehduksesta. Vain kaksi tutkijaa on osoittanut kluyveran ripulin aiheuttajaksi . Organismi on aiheuttanut myös sappiteiden infektioita , traumaperäisiä uretrirektaalisia fistelejä ja pehmytkudosinfektioita .

kokemuksemme koskee 5 tapausta, joissa Kluyvera oli patogeeninen (taulukko 1), ja 2 tapausta, joissa kolonisaatio tapahtui (ei sisälly taulukkoon 1). K. askorbata eristettiin kaikista näistä potilaista. Kolmella potilaalla oli alempia virtsatieinfektioita, 1: llä pyelonefriitti ja 1: llä sormen paise. Näiden potilaiden kliiniset ominaisuudet olivat tyypillisiä näille infektioille. Yksi alempien virtsateiden infektioista sattui raskaana olevalle naiselle. Tietääksemme alempien virtsateiden ja raskausajan Kluyvera-infektioita ei ole aiemmin raportoitu. Kahdella muulla potilaalla (ei sisälly taulukkoon 1) kolonisaatio tai palovamman ja virtsan kontaminaatio tapahtui pitkittyneen sairaalahoidon jälkeen. Myös muut eliöt kolonisoivat nämä potilaat ja toipuivat ilman erityistä hoitoa.

vaikka useimmat tähän mennessä kuvatut infektiot ovat liittyneet joko maha-suolikanavaan tai virtsateihin tai pehmytkudoksiin, näyttää siltä, että nämä bakteerit eivät suosi mitään tiettyä infektiokohtaa. On mielenkiintoista, että keskushermoston tai tuki-ja liikuntaelinten infektioita ei ole raportoitu. Kluyveran aiheuttamia infektioita esiintyy vielä huonosti määritellyissä isäntäolosuhteissa, eikä erityistä isäntävikaa ole havaittu. Koska harvat tapaukset, jotka ovat mukana potilailla, joilla on maligniteetti, neutropenia, diabetes, tai krooninen maksa-tai munuaissairaus ja potilaat, jotka ovat raskaana, ovat käyttäneet steroideja, tai on tehty leikkaus, trauma, tai lisäys vierasta materiaalia tuskin määritellä alttius, yleistyksiä ei voida tehdä. Lisäksi eri kohtien ja laaja-alaisten infektioiden on kuvattu esiintyvän henkilöillä, joilla ei ole tunnistettavia taustalla olevia sairauksia tai immuunivaurioita (taulukko 1). Tietääksemme HIV: n aiheuttamia Kluyvera-tartuntoja ei ole raportoitu.

Kluyvera saattaa olla patogeenisempi kuin aiemmin on uskottu. Organismi pystyy aiheuttamaan vakavia infektioita myös immunokompetenteille henkilöille ; kluyveran aiheuttamia kuolemantapauksia on esiintynyt ; organismi on eristetty puhtaissa veriviljelmissä ja muissa normaalisti steriileissä näytteissä potilailta, joilla on kliinisesti merkittäviä infektioita ; se voi tunkeutua useisiin elimiin ja sillä on taipumus muodostaa paiseita ; ja kliininen tila on parantunut erityishoidon aloittamisen jälkeen.

mikrobilääkkeiden in vitro-herkkyysprofiileista ja kliinisestä tehosta kluyvera-infektioissa on vain rajoitetusti tietoa. Vuonna 1981 Farmer ym. raportoitu mikrobilääkkeiden alttius 73: lla K. ascorbata-kannalla ja 16: lla K. cryocresens-kannalla. Tässä tutkimuksessa gentamisiini oli ainoa lääkeaine, joka oli aktiivinen kaikkia kantoja vastaan; kolistiini, kloramfenikoli ja kanamysiini olivat aktiivisia >90% kannoista; sulfadiatsiini, tetrasykliini ja streptomysiini olivat välituotteina aktiivisia; ampisilliini, kefalotiini ja karbenisilliini olivat vähäisessä määrin aktiivisia. Muita systemaattisia tutkimuksia Kluyvera-lajien isolaattien alttiudesta ei ole julkaistu. Taulukossa 2 vertaamme vuosina 1980-2000 julkaistujen tapausraporttien perusteella saatua 16 Kluyvera-kannan alttiutta 7 kantamme herkkyyteen. Yhdessä tapauksessa eristetty kanta oli resistentti amikasiinille, siprofloksasiinille ja kolmannen sukupolven kefalosporiineille. Resistenssiä näille aineille ei ole aiemmin raportoitu.

kliininen kokemus mikrobilääkkeiden käytöstä Kluyvera-infektioiden hoidossa rajoittuu yksittäisistä tapausraporteista saatuihin tietoihin. Useimmat lääkeaineilla in vitro hoidetut potilaat toipuivat (taulukko 1). Mitään yksittäistä antimikrobista tai mikrobilääkeryhmää ei tule pitää ensisijaisena vaihtoehtona. Aineen in vitro-aktiivisuuden lisäksi mikrobilääkehoitoa valittaessa on otettava huomioon lääkkeen biologinen hyötyosuus, resistenssin induktio, toksisuus ja kustannukset. Tämä tarkastelu viittaa siihen, että kluyveraa vastaan aktiivisimmat in vitro-aineet ovat kolmannen sukupolven kefalosporiinit, fluorokinolonit, aminoglykosidit, imipeneemi, kloramfenikoli ja nitrofurantoiini. Useimmat kannat ovat resistenttejä ampisilliinille, ensimmäisen ja toisen sukupolven kefalosporiineille ja tikarsilliinille. Aineita, joiden aktiivisuus vaihtelee, ovat ampisilliini-sulbaktaami, atstreonaami, piperasilliini, tetrasykliini ja trimetopriimisulfametoksatsoli (taulukko 2). Meidän on korostettava, että analysoitujen kantojen määrä on pieni, ja tarvitaan lisää in vitro-tietoja ja kliinistä kokemusta ennen hoitosuositusten antamista.

yhteenvetona tämä tarkastelu viittaa siihen, että Kluyvera, vaikkakin harvoin, on mahdollisesti vaarallinen taudinaiheuttaja ihmisille. Organismi voi aiheuttaa erilaisia ja joskus vakavia kliinisiä infektioita vielä huonosti määritellyissä isäntäolosuhteissa. Kluyveran tunnistaminen tyypillisten mikrobiologisten laboratoriorutiinien yhteydessä voi olla ongelmallista, koska sen biokemialliset tunnistusmallit ovat samanlaisia kuin muiden sukusukujen, mikä voi johtaa näiden infektioiden todellisen esiintyvyyden aliarvioimiseen. Lisääntynyt tietoisuus ja organismin kasvu-ja herkkyysmallien huolellinen arviointi voivat auttaa tunnistamisessa. Kluyvera-lajien nopea tunnistaminen kliinisissä infektioissa on tärkeää, koska riittävä mikrobilääkitys yleensä johtaa toipumiseen. Lisätietoja tarvitaan tällaisten infektioiden patogeenisuuden, epidemiologian, kliinisten ilmenemismuotojen ja mikrobilääkityksen ymmärtämiseksi.