kuiva yskä CAPD‐potilaalla

tapaus

peritoneaalidialyysillä (CAPD) hoidettu 50‐vuotias nainen, jolla oli loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD), valitti kuivaa yskää. Tämä oli vaivannut häntä lähinnä öisin. Se oli alkanut 2 viikkoa aiemmin. Kuumeesta ei raportoitu. Hän ei polttanut.

hänellä oli lapsesta asti ollut refluksinefropatia ja krooninen pyelonefriitti. Hänelle oli tehty useita leikkauksia, mukaan lukien osittainen nefrektomia vasemmalle puolelle 20 vuotta sitten ja täydellinen nefrektomia oikealle puolelle. Potilas sairastui ESRD: hen vuonna 2001. Hän pyysi CAPD: ltä hoitoa ja pärjäsi hyvin. Hänen tietojensa mukaan ultrasuodatusnopeus oli 800-1200 ml/vrk dialyysiliuoksilla, jotka sisälsivät 2, 27% glukoosia päivällä ja 1, 36% glukoosia yöllä. Hänen noudattamisessaan ei ollut ongelmia. Hänen jäljellä oleva munuaistoimintansa oli päivittäinen virtsaneritys ∼600 ml. Ultrasuodatusaste oli ollut vakio viime kuukausina.

lääkkeitä olivat nitrendipiini, ramipriili, furosemidi, erytropoietiini ja kalsitrioli. Potilas kieltäytyi fosfaatinsitojista.

lääkärintarkastuksessa todettiin, että naisella ei ollut akuuttia hätää. Hänellä ei ollut nilkkaturvotusta eikä selviä hypervolemian merkkejä. Makuuasennossa verenpaine oli 160/80 mmHg ja hän painoi 62 kg (korkeus 1,72 m). Hänellä ei ollut merkkejä hengenahdistuksesta. Hän yski usein. Hengitysäänet ja lyömäsoitinsävel olivat molemmat hieman madaltuneet oikealta puolelta.

laboratorioarvioinnin tulokset osoittivat tyypilliset muutokset ESRD-potilaalla.

laboratorioarvioinnin tulokset olivat: glukoosi 4, 98 mmol/l, kalium 3, 54 mmol/l, kreatiniini 597 µmol/l, urea 8, 9 mmol/l, kalsium 2, 05 mmol/l, fosfaatti 1, 47 mmol/l, kokonaisproteiini 64, 4 g/l, LDH 8, 53 µmol/(l×s), CRP− negatiivinen, hemoglobiini 7, 7 mmol/l, hematokriitti 36%, valkosolut 4, 7 GPT/l, trombosyyttimäärä 325 GPT/l. valtimoverikaasuanalyysi osoitti seuraavat tulokset: pH 7, 475, pCO2 4, 99 kPa, PO2 11, 75 kPa, HCO3-26, 9 mmol/l, Be 3.3 mmol / l, O2: n kylläisyys 97%.

ramipriili lopetettiin,mutta kuiva yskä jatkui. Rintakehän röntgenkuvaus tilattiin (Kuva 1).

kysymykset

• mikä on poikkeavuus rinnassa röntgenkuvauksessa ja mitä erotusdiagnoosi mielestäsi selittää poikkeavuus?

• mitä testejä tekisit diagnoosin selvittämiseksi?

• mitä terapiaa suosittelisit?

edellisen sivun

vastauksissa keuhkoröntgenissä näkyi pleuraeffuusio ja ilmarinta oikealla puolella. Keuhkopussieffuusioon laitettiin rintakehän tyhjennys ja tyhjennettiin 1,5 litraa kirkasta nestettä. Näytteet lähetettiin kemian laboratorioon, mikrobiologiaan ja patologiaan jatkotutkimuksiin. Seuraavat tulokset saatiin: solumäärä 0, 1 GPt / l; pitoisuudet: glukoosi 7.78 mmol/l (samanaikaista glukoosia plasmassa ei ollut saatavilla, mutta yleensä potilaan seerumipitoisuus oli ∼5 mmol/l; glukoosin paastopitoisuus oli 4, 98), kokonaisproteiini 9 , 6 g/l (plasman kokonaisproteiinipitoisuus 64, 4 g/l), laktaattidehydrogenaasi 0, 83 µmol/(l×s), kokonaiskolesteroli 0, 27 mmol/l, triglyseridit 0, 15 mmol / l. kaikki laboratoriokokeet on esitetty taulukossa 1.

effuusiossa ei ollut pahanlaatuisia soluja eikä viljelmässä kasvanut mikro-organismeja.

havaittiin, että rintakehän tyhjennyksen sijoittumista seurasi potilaan ultrasuodatuksen määrän huomattava väheneminen. Siksi epäilimme transdiafragmaattista vuotoa.

tyhjensimme vatsa-ja keuhkopussin ontelot kokonaan. Heti sen jälkeen täytimme vatsaontelon tuoreella dialysaatilla, joka sisälsi metyleenisinistä. Viisi minuuttia myöhemmin keuhkopussin tyhjennys muuttui siniseksi. Kuivatusnesteen glukoosipitoisuus oli 22,5 mmol / l. Yritimme paikallistaa epäillyn transdiafragmaattisen vuodon magneettikuvauksella käyttäen gadolinumia varjoaineena (gadolinumin laimentaminen dialysaattiin 1:250). Varjoaine annettiin vatsakalvokatetrin kautta. MAGNEETTIKUVAUSTUTKIMUKSESSA havaittiin ohut kokoelma varjoainetta ventraalisessa phrenicocostalis-poskiontelossa oikealla puolella (kuva 2). Tämä viittasi siihen, että transdiafragmaattinen vuoto voisi olla vatsakalvon ja keuhkopussin ventraalisessa osassa.

hoitokeinona peritoneaalidialyysi keskeytettiin väliaikaisesti ja korvattiin hemodialyysillä. Oikea keuhkopussin tila hävitettiin induktiolla talkin pleurodesis. Tällä tavoin toivomme säilyttävämme potilaan kyvyn jatkaa CAPD: tä myöhemmin.

Pleuraeffuusiot ja hydrothorax ovat transdiafragmaattisen vuodon aiheuttamia harvinaisia CAPD-komplikaatioita . On todennäköistä, että nestettä ”imettiin” hitaasti keuhkopussin tilaan negatiivisen intratoraasisen paineen vuoksi. On mahdollista, että läppäilmiö on voinut vaikuttaa tähän estämällä takaisinvirtauksen keuhkopussin tilasta vatsaonteloon positiivisen intratoraasipaineen aikana. Emme tiedä, mikä ilmarinnan aiheutti. On mahdollista, että jälkimmäinen sai alkunsa—yhdessä vatsakalvon‐keuhkopussin vuodon—jostain traumaattisesta tapahtumasta, kuten rajusta yskimisestä tai aivastelusta. Se, että potilaalle oli tehty useita vatsaleikkauksia aiemmin, saattaa olla alttius siihen liittyvien kudosten epänormaaleille reaktioille. Meillä ei ollut aikaisempia todisteita siitä, että potilas olisi hoitanut dialysaattinvaihdon väärin ja mahdollisesti päästänyt ilmaa vatsaonteloon.

kuten kirjallisuudessa on kuvattu, useimmissa tapauksissa vatsakalvon-keuhkopussin vuoto diagnosoitiin vatsakalvon-keuhkopussin skintigrafialla . Tällä menetelmällä voidaan havaita radioaktiivisen aineen siirtyminen vatsasta rintaonteloon. Skintigrafia ei kuitenkaan pysty paikantamaan diafragmassa olevaa vikaa. Käsiteltävänä olevassa asiassa suuri glukoosipitoisuus valutetussa keuhkopussinesteessä ja silmän valumisen sininen värjäytyminen, kun metyleenisinistä on lisätty vatsan dialysaattiin, viittaa transdiafragmaattiseen vuotoon. Paikallistimme sen magneettikuvauksella. Potilaallemme annettiin gadolinium-varjoainetta vatsakalvokatetrin kautta. Gadoliniumin ei ole ehdotettu vahingoittavan vatsakalvoa. Näin transdiafragmaattinen vuoto voitiin paikallistaa vatsakalvon ventraaliseen osaan ja sitä vastaavaan keuhkopussiin.

kirjallisuudessa MK: ta on aiemmin käytetty pyrittäessä visualisoimaan, soveltuiko vatsaontelo vatsakalvodialyysille potilailla, joilla on vatsan alueen poikkeavuuksia . Magneettikuvausta käyttivät myös Urhahn et al. yritän näyttää askitesin transdiafragmaattista vuotoa kahdella kirroosipotilaalla, ei peritoneaalidialyysissä.

peritoneaalidialyysipotilailla on raportoitu erilaisia terapeuttisia lähestymistapoja peritoneo‐keuhkopussin vuotoihin. CAPD-hoidon tilapäinen lopettaminen, tetrasykliinin tiputtaminen keuhkopussitilaan ja kalvovuodon kirurginen laastarinsiirto on kuvattu . Uusi menetelmä voi olla videoassisted talkki pleurodesis . Tämän menettelyn avulla voidaan tunnistaa kalvoviat, joita voidaan korjata, ja sijoittaa talkki suoraan visualisointiin. Jos nämä toimenpiteet eivät onnistu, on harkittava vaihtoehtoista dialyysitapaa.

peritoneaalidialyysipotilailla on yleensä enemmän kuivaa ja jatkuvaa yskää kuin hemodialyysipotilailla. Tutkimus Min et al. todetut astma, nenän jälkeinen tiputus, gastroesofageaalinen refluksitauti, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, allerginen nuha, pleuraeffuusio ja hengitystieinfektio yleisiksi yskän aiheuttajiksi peritoneaalidialyysipotilailla.

tässä tapauksessa ilmeni melko harvinainen peritoneaalidialyysin komplikaatio. Kokemuksemme mukaan MRI on hyödyllinen väline transdiafragmaattisen vuodon paikallistamiseen.

eturistiriitaselvitys. Ei ilmoitettu.