L-Nmma (typpioksidisyntaasin estäjä) on tehokas kardiogeenisen sokin hoidossa

L-nmma on epäspesifinen NO-syntaasin estäjä. Se on yksi voimakkaimmista tunnetuista vasokonstriktoreista; siksi sitä on tutkittu erilaisissa sokeissa. L-NMMA: ta ei kuitenkaan ole tutkittu kardiogeenisessä shokissa mahdollisen proiskeemisen vaikutuksen vuoksi.

menetelmät

potilaat

potilaat, joilla oli laaja sydäninfarkti ja kardiogeeninen sokki, tarkasteltiin tässä tutkimuksessa. Kaikki potilaat hoidettiin koneellisella ilmanvaihdolla ja intraortisella ilmapallopumpulla (iabp). Välittömästi sisäänoton, kaikki potilaat tehtiin sepelvaltimon katetrointi ja ensisijainen perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide, jos mahdollista. Potilaat saivat aspiriinia, hepariinia, nesteitä ja furosamiditippaa. Dopamiinia ja dobutamiinia annettiin laskimoon vähintään 10 µg · kg−1 · min−1-annoksina vähintään 3 tunnin ajan ennen tutkimukseen ottamista. Kardiogeeninen sokki määriteltiin pysyväksi, augmentoimattomaksi systoliseksi verenpaineeksi(systolinen verenpaine mitattuna ilman IABP: n augmentaatiota) alle 100 mm Hg, johon liittyi keuhkoröntgenkuvauksella määritetty keuhkojen tukkoisuus, sydänindeksi <2, 5 L/(min · m2) ja kiilapaine >15 mm Hg edellä mainitusta hoidosta huolimatta.

sisäänotto-ja Poissulkukriteerit

potilaat otettiin mukaan tutkimukseen, jos he kokivat refraktaarisen kardiogeenisen sokin (kardiogeeninen sokki, joka jatkui tai paheni > 24 tuntia sisäänpääsyn ja sepelvaltimoiden katetroinnin jälkeen) ja jos kardiologian ja sepelvaltimoiden tehohoitoyksikön (ICU) johtajat katsoivat sen hoidon ulkopuolelle. Potilaiden valinnan jälkeen potilaiden ja perheiden oli allekirjoitettava tietoon perustuva suostumuslomake.

potilaat, joilla oli merkittävä takyarytmia tai bradyarytmia, merkittävä läppävika tai muita mekaanisia komplikaatioita (sekundaarinen sydämen vajaatoiminta, kuume >38°C tai kreatiniini > 200 µmol/mL), suljettiin pois tutkimuksesta.

hoitoprotokolla

valtimolinja ja Swan-Ganz-katetri laitettiin paikoilleen vähintään 3 tuntia ennen L-NMMA: n antamista. O2-kylläisyyttä, pulssia, verenpainetta, virtsaneritystä, kiilapainetta ja sydämen toimintaa seurattiin jatkuvasti koko hoidon ajan.

L-nmma (Clinalfa, Cal−Biochem) annettiin 1 mg/kg boluksena, minkä jälkeen sitä jatkettiin tiputuksena 1 mg · kg−1 · h-1 5 tunnin ajan. L-NMMA-hoidon aikana nestehoito, katekoliamiinit, koneellinen ilmanvaihto ja IABP pidettiin vakiona. Tutkimuksen hyväksyivät sairaalan ja terveysministeriön eettinen arviointilautakunta.

tulos mittaa

Primaaritulos

hemodynaamisten muuttujien muutokset L-NMMA-hoidon aikana.

sekundaarinen tulos

(1) kliininen tulos 1 kuukauden seurannan aikana. (2) haittavaikutukset hoitojakson aikana.

tilastolliset menetelmät

2-pyrstöisen opiskelijan t-testiä parillisilla mittauksilla käytettiin jatkuvien muuttujien vertailuun. ANOVA analysoi muutokset tietyn parametrin sisällä tutkimuksen aikana toistuvilla toimenpiteillä. Todennäköisyysarvoja <0, 05 pidettiin merkittävinä.

tulokset

tähän tutkimukseen otettiin yksitoista potilasta. Tutkimuspopulaation lähtötason ominaisuudet on esitetty taulukossa 1.

hemodynaamiset muutokset

pulssin, keuhkopaineen ja verisuonivastuksen sekä systeemisen verisuonivastuksen (SVR) muutokset on esitetty taulukossa 2.

Keskimääräinen Valtimoverenpaine ja virtsaneritys

augmentoimaton keskimääräinen valtimopaine (kartta) lähtötilanteessa oli 76±9 mmHg ja virtsaneritys 63±25 cc/h. molemmat suurenivat jyrkästi vasteena L-NMMA: n antoon (Kuva 1).

Sydänindeksi

lähtötason sydänindeksi (kuva 2) oli 2, 0±0, 5 L/(min · m2). Se laski 15% ensimmäisen hoitotunnin aikana, kun taas MAP ja Pitkäkestoinen virologinen vaste suurenivat dramaattisesti (P=0, 001); huolimatta siitä, että MAP ei enää muuttunut 3 tunnin hoidon jälkeen, sydänindeksi alkoi palautua ja nousi lähtötason yläpuolelle 24 tunnin seurannan aikana.

Keuhkokapillaarikiilapaine

samalla tavalla kuin sydämen ulostulo, kiilapaine (kuva 2) kasvoi ensimmäisen hoitotunnin aikana 13%. Toisen hoitotunnin aikana kiilapaine kuitenkin laski hoitoa edeltäneeseen lähtötilanteeseen ja pysyi muuttumattomana 24 tunnin kohdalla.

kliiniset tulokset

kymmenen potilasta yhdestätoista voitiin vieroittaa koneellisesta ilmanvaihdosta ja IABP: stä L-nmma: n antamisen jälkeen. Kahdeksan potilasta kotiutettiin sepelvaltimon teho-osastolta. Seitsemän potilasta kotiutettiin. He olivat elossa 1-3 kuukauden seurannan aikana. Ejektiofraktio 1 kuukauden käynnillä oli 30,8±4,5%. 4 potilasta, jotka olivat kuolleet, menehtyivät multiorgan-epäonnistumiseen, sepsikseen, sepsikseen ja verenvuotoon sekä kolesteroliemboliin 1, 2, 3 ja 6 päivän kuluttua L-NMMA-annoksesta.

turvallisuus

yksikään potilas ei kuollut L-NMMA-hoidon aikana. Emme pystyneet havaitsemaan l-NMMA-hoidon kliinisiä tai laboratoriohaittoja.

Keskustelu

kardiogeenisen sokin ihanteellinen lääkehoito on vaikeasti saavutettavissa. Kardiogeenistä sokkia sairastavien potilaiden sydänlihaksen supistumiskykyä parantavat hoidot ovat toistuvasti epäonnistuneet kliinisissä tutkimuksissa. Tämä saattaa selittyä sillä havainnolla, että sydänfunktioparametreja (sydänindeksi, ejektiofraktio) löytyy useimmilta kardiogeenistä sokkia sairastavilta potilailta. Kuten tässä tutkimuksessa osoitettiin, SVR-mittaukset useimmilla kardiogeenistä sokkia sairastavilla potilailla ovat kuitenkin vain hieman normaalia korkeammat. Siksi on mahdollista, että maladaptive mekanismit, pikemminkin kuin heikentynyt sydämen toiminta sinänsä, voivat edistää korkea sairastuvuus ja kuolleisuus kardiogeeninen sokki.

tässä tutkimuksessa on havaittu, että L-nmma: n antaminen kardiogeenistä sokkia sairastaville potilaille aiheuttaa selektiivisen ja merkittävän vasokonstriktion, joka johtaa map: n jyrkkään nousuun ilman kliinisiä merkkejä sydämen tai muun iskemian jatkumisesta. Tähän SVR: n (jälkikuormituksen) nousuun liittyi pieni ja ohimenevä sydänindeksin lasku, eikä pulssinopeus ja keuhkojen kapillaarikiilapaine (esikuormitus) käytännössä muuttunut, mikä viittaa siihen, että sydänlihaksen supistumiskyky lisääntyy L-nmma: n annon aikana. Näin ollen L-NMMA aiheutti reippaan diureesin ja mahdollisti koneellisen ilmanvaihdon ja IABP: n nopean vieroituksen. Seitsemän yhdestätoista potilaasta, joita 2 vanhempaa kardiologia pitää hoidon ulkopuolella, ovat elossa ja voivat hyvin 1 kuukauden seurannan jälkeen. Tämän tutkimuksen tulokset voidaan selittää seuraavilla mekanismeilla:

parantunut Sydänlihasperfuusio

kirjallisuuskatsaus osoittaa ristiriitaisia tietoja L-NMMA: n vaikutuksesta sepelvaltimoiden verenkiertoon. Joissakin tutkimuksissa osoitettiin, että L-NMMA itse asiassa lisää sepelvaltimon verenkiertoa iskemian jälkeen, mikä parantaa supistumiskykyä.1 lisätutkimuksessa sydänlihasperfuusio ei palautunut infarktista johtuvan valtimon revaskularisaatiosta huolimatta akuuttia iskemiaa sairastavilla potilailla.2 siksi on mahdollista, että on olemassa viskoosisykli, joka alkaa sydämen supistuvuuden vähenemisestä, jota riittävä perifeerinen vasokonstriktio ei kompensoi, mikä johtaa kartan heikkenemiseen. Iskemian läsnä ollessa sepelvaltimon virtauksen autoregulaatio infarktiin liittyvässä sydänlihaksessa menetetään; siksi vähentynyt kartta johtaa sydänlihaksen perfuusion heikentymiseen, mikä aiheuttaa enemmän iskemiaa, tainnutusta ja edelleen sydämen suorituskyvyn vähenemistä. Näin ollen L-nmma: n aikaansaama MAP: n merkittävä kasvu saattaa parantaa sydänlihaksen perfuusiota, mikä lievittää iskemiaa ja tainnuttaa ja parantaa sydänlihaksen suorituskykyä.

suora vaikutus sydänlihaksen supistumiskykyyn

Viimeaikaiset kokeelliset tiedot ovat osoittaneet, että millään ei ole kaksivaiheista vaikutusta sydänlihakseen3 : alhaisilla tasoilla mikään ei aiheuta suotuisaa vaikutusta paikallisen sydänlihaksen supistuvuuden kytkemiseen sepelvaltimon tarjontaan ja sydänlihaksen relaksaatioon, jolloin Frank-Starling-mekanismi säilyy.4 siksi liian vähäinen vapautuminen voi johtaa itsestään jatkuvaan iskemiaan ja keuhkopöhöön. Olemme itse asiassa osoittaneet, että potilailla, joilla on vakava keuhkoödeema, jota hypotensio ei vaikeuta, suuriannoksisten nitraattien antaminen parantaa keuhkoödeemanvalvontaa ja estää sydäninfarktin.5 suuremmilla pitoisuuksilla ei kuitenkaan vähennetä sydänlihaksen supistuvuutta, mikä voidaan kumota L-nmma: n annolla.67 tämä vaikutus on erityisen tärkeä tässä tutkimuksessa, koska on osoitettu, että mitkään pitoisuudet eivät kasva merkittävästi akuutin sydämen dekompensaation aikana.

kaksi muuta mekanismia voi selittää L-nmma: n suotuisan vaikutuksen. Ensinnäkin NO estää positiivisen inotrooppisen vasteen β-adrenergiselle stimulaatiolle ihmisillä. Siksi L-NMMA saattaa lisätä katekoliamiinien vaikutusta. Toiseksi, NO: lla ei voi olla joitakin negatiivisia vaikutuksia iskeemiseen sydänlihaksen glukoosiaineenvaihduntaan, joka voidaan estää L-nmma

tässä alustavassa tutkimuksessa emme pystyneet määrittämään, mikä mekanismi on vastuussa L-nmma: n havaitusta hyödyllisestä vaikutuksesta. Kuitenkin yksi tärkeä johtopäätös tulee esiin tiedoistamme sekä viimeaikaisista kardiogeenisen sokin tutkimuksista. Näyttää siltä, että lääkkeillä, jotka lisäävät sydämen suorituskykyä, on kielteinen vaikutus tällaisiin potilaisiin; IABP: llä on vain ohimenevä vaikutus hemodynaamisiin muuttujiin parantamatta lopputulosta, ja jopa välittömän sepelvaltimon revaskularisaation on viime aikoina osoitettu aiheuttavan vain vaatimattoman vaikutuksen välittömään elossaoloon.9 siksi sydämen supistumisen lisääntymistä sinänsä ei pitäisi enää pitää ainoana tavoitteena kardiogeenisen sokin hoidossa. On mahdollista, että akuutissa sydämen vajaatoiminnassa, joka on samanlainen kuin krooninen sydämen vajaatoiminta, neurohormonaalisten verisuonivälittäjien vaikutus voi olla yhtä tärkeä kliiniseen tulokseen vaikuttava tekijä, ja näiden haitallisten välittäjien erityinen kohdentaminen olisi asetettava etusijalle epäspesifisiin ja mahdollisesti haitallisiin yrityksiin lisätä sydämen tuotantoa ja verenpainetta. NO-reitin manipulointi voisi olla yksi näistä uusista hoitostrategioista.

tämän tutkimuksen rajoitukset

tämän tutkimuksen tulokset ovat vain alustava raportti L-nmma: sta pienellä joukolla potilaita, joilla on kardiogeeninen sokki. Suuremmissa, prospektiivisissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa tutkitaan L-nmma: n eri annosten vaikutusta potilailla, joilla on kardiogeeninen sokki, jolla on eri etiologia ja eri vaikeusaste.

alaviitteet