johdanto
akuutti kohdunulkoinen takykardia (JET) voi ilmetä leikkauksen jälkeen synnynnäisten sydänvikojen hoidossa. Vaikka se on itsestään rajoittuva 48-72 tunnin kuluessa, kuolleisuus ilman nopeaa hoitoa on 40% 1 kohonneen sydämen lyöntitiheyden (HR) ja eteis-kammiososiaation (AVD) vuoksi. Lääkehoidon heikko vaste on johtanut muiden hoitovaihtoehtojen, kuten kohtalaisen hypotermian, etsimiseen.2 tämä hoito, ensimmäinen kuvattu vuonna 1987, 3 on raportoitu kirjallisuudessa harvoin, ja kaikki raportit koskevat alhainen määrä potilaita.
potilaat ja menetelmä
potilaat
potilaat
tarkistimme niiden potilaiden kliiniset tiedot, joita leikattiin synnynnäisten sydänvikojen vuoksi syyskuun 1999 ja lokakuun 2001 välisenä aikana Área Infantil del Corazónissa (Pediatric Heart Service) Juan Canalejon Sairaalakompleksissa A Coruñassa Luoteis-Espanjassa. Normaalit elektrokardiogrammit tutkittiin, samoin kuin rytmihäiriöjaksojen aikana kirjatut eteiselektrodit leikkauksen aikana asetetuilla eteiselektrodeilla tai ruokatorven elektrodeilla. Tässä tutkimuksessa oli mukana vain hypotermiaa sairastavia potilaita, joilla oli todettu tai todennäköinen suihke.
diagnostiset kriteerit
– vahvistettu JET: a) takykardia, jossa QRS-kompleksi on samanlainen kuin tyvitumakkeessa tai eteisstimulaatiolla saadussa jäljityksessä, yhdessä B) AVD: n kanssa, jossa eteisnopeus on hitaampi kuin kammiotaajuus.
– todennäköinen JET: kirjataan, kun edellä mainittu kriteeri 1 täyttyi, mutta AVD:tä ei voitu osoittaa, tai kun oli 1: 1 retrogradinen johtuminen ja rytmihäiriöt eivät reagoineet sähköiseen kardioversioon tai eteisen yliaktivaatioon.
hoito
suihkukoneen hoito perustui: a) perustoimenpiteisiin (inotrooppisten aineiden käytön väheneminen, sedaatio, elektrolyyttitasapainon epätasapainon korjaus); B) sydämentahdistimeen (eteis-kammiosynkronian palauttaminen vahvistamalla tunti nopeammin kuin suihkukoneen aiheuttama HR); C) hypotermiaan ja d) rytmihäiriölääkkeisiin. Digoksiinia käytettiin inotrooppiseen ja diureettiseen tukeen joillakin potilailla.
hypotermia alkoi, kun hemodynaaminen tila heikkeni perustoimenpiteistä huolimatta tai kun ei ollut mahdollista ylläpitää tahdistimen nopeutta SUIHKUNOPEUTTA nopeammin. Kaikki potilaat rauhoitettiin ja heille tehtiin koneellinen ilmanvaihto lihasrelaksanttien avulla. Käytettiin tuulettimia, iholle asetettuja kylmäpakkauksia ja nasogastrisen putken kautta tapahtuvaa kylmän fysiologisen suolaliuoksen huuhtelua. Lämpötilaa laskettiin, kunnes SUIHKUNOPEUS laski, mutta ei koskaan alle 33 ºC: n peräsuolen lämpömittarilla mitattuna. Potilaat varustettiin uudelleen hitaasti (1 ºC/8 h) vähintään 36 tunnin hemodynaamisen stabiilisuuden (riittävä keskuslaskimopaine, valtimopaine ja diureesi) jälkeen lisäämällä ulkoisia lämmönlähteitä jatkuvassa EKG-seurannassa. Tahdistimella hoidetuilla potilailla tämä hoito keskeytettiin, kun normaali sinusrytmi ilmaantui tai kun SUIHKUNOPEUS laski alle 75.prosenttipisteen normaaliudesta iän mukaan.
tilastollinen analyysi
kvantitatiiviset muuttujat ilmaistaan keskiarvona±keskihajonta, ja mediaani ilmoitetaan myös muuttujista, joiden jakauma oli selvästi epäsymmetrinen. Kategoriset muuttujat ilmaistaan itseisarvoina (prosentteina). Muutokset hemodynaamisissa arvoissa, jotka saatiin 1, 2, 4, 8, 12 ja 24 tunnin kuluttua hypotermian alkamisesta, analysoitiin MANOVALLA lineaaristen trendien määrittämiseksi toistettavia toimenpiteitä varten; tietojen normaalijakauma varmistettiin etukäteen Shapiro-Wilks-testillä. Eroja pidettiin merkittävinä, kun P
tulokset
yhteensä 138 potilaalle tehtiin kardiopulmonaalinen ohitusleikkaus lapsipotilailla; 21 (15, 2%) potilaalle kehittyi vahvistettu tai todennäköinen suihkusuihku, ja hypotermiaa käytettiin 12: lla tässä analysoidulla potilaalla (9 tyttöä, keski-ikä 2, 1±2, 0 kuukautta) (Taulukko 1). Suihkun alkamisajaksi kirjattiin leikkauksen jälkeen 6, 3±11, 9 tuntia (mediaani 2 tuntia). Tuolloin lämpötila oli 37,0±0,7 °C (Taulukko 2). Hypotermia alkoi 1, 5±0, 5 tuntia suihkun alkamisen jälkeen (mediaani 1, 0 tuntia) ja kesti 74±42 tuntia (vaihteluväli 36-144 tuntia). Hypotermian aikana digoksiinia käytettiin kuudella potilaalla, ja näistä 4: lle amiodaronia annettiin myös hypotermian aikana tukena. Sydämentahdistinta käytettiin 10 potilaalla: 9: ssä leikkaussaliin sijoitettiin epikardiaaliset elektrodit ja 1: ssä ruokatorven elektrodi.
kuvassa 1 esitetään keskilämpötilan ja hemodynaamisen tilan muutokset ensimmäisten 24 tunnin aikana. Suurimmat parannukset saavutettiin hypotermian ensimmäisen 4 tunnin aikana, jonka jälkeen potilaat pysyivät vakaina.
Kuva. 1. Kurssi hypotermian ensimmäisen 24 tunnin aikana. Viivat kuvaavat keskiarvoja ja 95 prosentin luottamusvälejä. P-arvoilla tarkoitetaan manovan lineaarisia kehityssuuntauksia koskevia testejä toistotoimenpiteissä. HR ilmaisee sykkeen; lyöntiä / min, lyöntiä minuutissa; t, lämpötila; SBP, systolinen verenpaine; CVP, keskuslaskimopaine.
yhtä lukuun ottamatta kaikki potilaat selvisivät hengissä. Kuolleella lapsella oli alhainen teho Jetiin verrattuna, joka oli hoitokelvoton. Hypotermiasta ei aiheutunut komplikaatioita. Lämmityksen aikana 5 potilaalla oli edelleen suihkusuihku; yksi potilas tarvitsi uudelleenjäähdytystä, koska tunti kasvoi merkittävästi.pääasiassa sinusrytmi ilmaantui uudelleen 65±38 h hypotermian alkamisen jälkeen. Kaksi niistä 6 potilaasta, jotka toipuivat normaalista sinusrytmistä hypotermian aikana, vaativat ylijäähtymistä, koska JET ja nopea HR ilmaantuivat uudelleen.
kotiutetut 11 potilasta pysyivät elossa, eikä heillä ollut neurologista jälkiseurantaa keskimäärin 15±12 kuukauden seurantajakson jälkeen (vaihteluväli 2-36 kuukautta). Sinusrytmi säilyi ilman rytmihäiriöitä seurannan aikana.
keskustelu
postoperatiivinen suihke syntyy kohdunulkoisesta fokuksesta, joka sijaitsee hänen solmukudoksessaan tai-nipussaan ja jonka aiheuttaa mekaaninen ärsytys leikkauksen aikana.2 sen kohdunulkoinen luonne tekee siitä herkän sympaattis-vagaaliselle tasapainolle ja vastustuskykyisen eteisen liika-stimulaatiolle tai sähköiselle kardioversiolle. Korkea HR ja AVD vähentävät sydämen tuotantoa, ja tämä puolestaan kiihdyttää rytmihäiriöitä lisääntyneen adrenergisen sävyn vuoksi, jolloin syntyy noidankehä.1,2 koska prosessi on itsestään rajoittuva 48-72 tunnin kuluessa, 2 hoidon päätavoitteena on asianmukaisen sydämen tuotannon ylläpitäminen, kunnes rytmihäiriö ilmaantuu spontaanisti.
hoitoon tulee sisältyä elektrolyyttitasapainon ja happo-emäs-epätasapainon1,2, 4, 5 korjaus, adrenergisten ärsykkeiden (kipu, ärsytys, ahdistuneisuus) poistaminen, sopiva sedaatio sekä inotrooppisten ja vasodilatoivien aineiden alentunut määrä, jotka nopeuttavat sydämen ja suihkun toimintaa.2 vaste rytmihäiriölääkkeille on huono, 2 ja digoksiini ei ole tehokas.5 Propafenonilla näyttää olevan jonkin verran hyötyä,6 huolimatta siitä, että se on negatiivinen inotrooppinen aine. Amiodaroni on hyödyllin7, 8, vaikka kokemuksemme mukaan se voi vaatia volyymin kasvua hypotension ulkonäön vuoksi. Prokainamidi on tehokas yhdessä hypotermian kanssa vain silloin, kun hypotermia yksinään ei riitä.5 beetasalpaajien rooli on kiistanalainen, 2 ja kalsiumantagonisteja ei suositella. Muita hoitovaihtoehtoja ovat erilaiset stimulaatiomuodot tahdistimilla ja nopea ablaatio hänen nipun tulenkestävissä tapauksissa.1, 2
varhainen diagnosointi on olennaista. Kun JETIÄ epäillään, on tehtävä 12-johtoinen elektrokardiogrammi ja eteisen elektrogram.9 meidän sarjassa potilaita, eteisen elektrografia mahdollisti avd: n paljastamisen 2 potilaalla ja vahvistaa epäilyn 6 potilaalla, joilla pinta EKG viittasi AVD (kuva 2).
Kuva. 2. Elektrokardiografinen jäljitys JET, mukaan lukien AVR, aVL ja aVF johtimet. Alempi jälki osoittaa eteisen elektrogrammin, ja se saatiin liittämällä V2-elektrodissa yleensä käytetty lyijy eteisen epikardiaaliseen elektrodiin. Tämä jäljitys osoittaa lisääntynyttä eteisen toimintaa (nuolet); atrioventrikulaarinen dissosiaatio ilmenee hitaampana eteisnopeutena verrattuna kammiotaajuuteen.
hypotermian hoito perustuu havaintoon, jonka mukaan alentunut keskuslämpötila vähentää sydämentahdistinsolujen automaattisuutta. Koska ensimmäinen raportti tästä hoidosta julkaistiin bash et al. vuonna 1987 on ilmestynyt 3 hajanaista raporttia hypotermian onnistuneesta käytöstä pienillä potilasmäärillä.9,10 näiden interventioiden tavoitteena oli saavuttaa 32-35 °C: n keskilämpötila. Tavoitteenamme oli vähentää HR: ää, kunnes sopiva tahdistinhoito on mahdollista, ja siten välttää syvä hypotermia ja sen mahdolliset haittavaikutukset. Kahdella potilaalla sydämentahdistimia ei käytetty, koska eteisen epikardiaalisia elektrodeja ei ollut saatavilla. Ottaen huomioon niiden hyvän kliinisen kurssin päätimme olla käyttämättä ruokatorven elektrodi. Tutkimussuunnittelumme vuoksi ei ollut mahdollista arvioida hypotermian aikana annettujen digoksiinin ja amiodaronin suhteellista käyttökelpoisuutta HR: n hallinnassa.
tässä potilassarjassa sydämentahdistimen käyttöön liittyvä hypotermia oli tehokas ja turvallinen vaihtoehto. Hemodynaamisia muutoksia ilmeni muutamassa tunnissa, eikä hypotermiasta suoraan johtuvia sivuvaikutuksia havaittu. Vaikka tutkimamme potilaiden pieni määrä ei anna meille mahdollisuutta yleistää, kuolleisuus 8,3 prosentin sarjassamme oli selvästi pienempi kuin konservatiivisessa hoidossa ilmoitettu 40 prosentin luku.1 menehtynyt pienokainen oli sarjan ensimmäisiä potilaita ja hänellä oli erittäin nopea takykardia, mikä saattoi selittää hypotermian epäonnistumisen.
uudelleenlämmitys aloitettiin vähintään 36 tunnin hemodynaamisen stabiilisuuden jälkeen odottamatta vakaan sinusrytmin palautumista. Todennäköisyys, että rekyyliä tarvittaisiin (27%), ei liittynyt sinusrytmiin tai suihkuun, ja siksi rewarming voidaan mielestämme ajoittaa pelkän hemodynaamisen kriteerin perusteella.
tutkimuksemme rajoitukset ovat ne, jotka ovat ominaisia kaikille retrospektiivisille, havainnoiville analyyseille, jotka perustuvat pieneen määrään potilaita, joilla ei ole kontrolliryhmää. Uskomme kuitenkin, että havaintomme yhdessä muiden julkaistujen raporttien kanssa tukevat hypotermian käyttöä tehokkaana ja turvallisena hoitona leikkauksen jälkeisen suihkun hoidossa.
