Keloidit ovat hyvänlaatuisia ihon fibroproliferatiivisia kasvaimia, joita esiintyy ihovauriokohdissa epänormaalin haavan paranemisen seurauksena. Niille on ominaista solunulkoisen matriisin ylimääräinen kertyminen paksuuntuneilla ja epäjärjestäytyneillä kollageenikimpuilla. Normaalista arpikudoksesta poiketen keloidit eivät taantu ja voivat ulottua alkuperäisen haavan ulkopuolelle (1). Vaikka keloidien tarkka etiologia tunnetaan huonosti, on yleisesti tunnustettu, että sekä genetiikka että ympäristötekijät vaikuttavat niiden patogeneesiin. Erityisen alttiita ovat tummaihoiset henkilöt, joilla on perinnöllinen alttius. Esitämme tässä tapauksessa puhjenneita keloideja, jotka liittyvät rintasyöpään, ja keskustelemme näihin kahteen liittyvistä yhteisistä kasvutekijöistä.
TAPAUSRAPORTTI
eräs 81-vuotias afroamerikkalainen mies toimitettiin toukokuussa 2007 dermatologiaan kärsässään ilmenneiden keloidin kaltaisten leesioiden tutkimiseksi. Hänen sairaushistoria oli merkittävä munuaissolukarsinooma vuonna 1988 (hoidetaan nefrektomia), kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, vaiheen 4 krooninen munuaissairaus, ja pitkä historia tyypillisiä keloideja jälkeen lievä trauma. Hänen suvussaan oli myös keloideja. Ihotutkimus paljasti tyypillisen keloidin vasemman korvan kierteessä. Se paljasti myös epätyypillisiä skleroottisia hyperpigmentoituneita plakkeja, joissa oli figuraattimuotoja selässä, molemminpuolisissa akseleissa, nivusissa, sukupuolielimissä, jaloissa, rinnassa ja vatsassa (Kuva. 1 A). Potilaskertomuksen mukaan nämä olivat lisääntyneet ja muuttuneet kutkuttavammiksi. Hän kiisti loukkaantuneensa tai loukkaantuneensa uusissa kohteissa. Aluksi erotusdiagnoosi oli suuri sisältäen mycosis fungoides, sarkoidi, ja kuppa, mutta booli biopsia vahvisti diagnoosin keloidit.
potilas palasi klinikalle vuoden 2008 alussa valittaen suurentuneita leesioita ja lisääntyvää kutinaa, johon paikallinen triamsinoloni ei reagoinut 0, 1%. Nyt hän ei kyennyt nostamaan käsiään päänsä yläpuolelle laajojen kainalokeloidien vuoksi. Intralesionaalista triamsinolonihoitoa annettiin, mutta tämän väitettiin pahentaneen hänen tilaansa. Pentoksifylliini, Hydroksitsiini, paikallinen klobetasoli ja paikallinen imikimodi eivät antaneet riittävää helpotusta. Potilas ohjattiin säteilyn onkologiaan arvioitavaksi ja hänet esiteltiin Kalifornian yliopiston Davis dermatology grand roundsissa. Maligniteettiseulontaa paraneoplastisen prosessin poissulkemiseksi suositeltiin. Muutamaa kuukautta myöhemmin hän saapui ensiapuun asiaan liittymättömän asian vuoksi, ja rutiininomainen rintakehän röntgenkuvaus paljasti massan hänen oikeassa rinnassaan. Rintasyöpädiagnoosi varmistui koepalalla. Tämän jälkeen potilaalle tehtiin oikea täydellinen rinnanpoistoleikkaus. Leikkauksen jälkeen hän huomasi keloideihinsa liittyvän vaikean kutinan häviävän välittömästi. Neljä kuukautta leikkauksen jälkeen keloidien huomattiin kattavan saman alueen kuin ennenkin, mutta ne olivat nyt ohuempia (Kuva. 1b).
Kuva. 1. Keloidien paraneminen rintasyövän leikkauksen jälkeen. (A) ennen leikkausta on olemassa lukuisia hypertrofisia plakkeja, joissa on nyörimäisiä alueita ja kyhmyjä. B) leikkauksen jälkeen plakit jäävät, mutta ne ovat ohuempia ja nyörimäiset alueet on korvattu ajoittaisilla pienillä kyhmyillä. Nuolet osoittavat esimerkkejä paksuista kyhmyistä, jotka litistyivät leikkauksen jälkeen.
keskustelu
Keloidit ovat valtava haaste, sillä ne eivät useinkaan tehoa hoitoon ja voivat aiheuttaa merkittävää psyykkistä ja fyysistä sairastuvuutta. Keloidien muotoa ei tällä hetkellä tunneta, mutta keloidikudoksessa on luonnehdittu kasvutekijöiden epänormaalia ilmentymistä. Potilaallamme epäilemme, että rintasyöpä muutti kasvutekijöitä ja sytokiinitasoja, mikä pahensi hänen keloidisia oireitaan. Erityisesti transformoivan kasvutekijän beetan (TGF-β), verisuonten endoteelikasvutekijän (VEGF), trombosyyttipohjaisen kasvutekijän (pdgf) ja muiden kasvutekijöiden lisääntyneen ilmentymisen on raportoitu liittyvän rintasyöpään. Nämä samat tekijät olisivat teoriassa voineet edistää keloidien kasvua potilaallamme, joka aiemman lääketieteen ja sukuhistorian mukaan oli erityisen altis niiden kehittymiselle.
TGF-β kuuluu homodimeerisiin proteiineihin, jotka säätelevät solujen kasvua ja erilaistumista. TGF-β-ekspressiota esiintyy runsaasti yleisissä maligniteeteissa, kuten endometriumsyövässä ja rintasyövissä (2, 3). Dalal ym. (4) raportoitu, että TGF-β1: n voimakas ilmentyminen korreloi etäpesäkkeiden suurempaan ilmaantuvuuteen kaukaisilla alueilla. Tämän väitteen tueksi Padova et al. (5) esitetty näyttö siitä, että TGF-β primes rintasyöpä keuhkojen etäpesäkkeitä. Vaikka emme mitanneet potilaan TGF-β-tasoa, se on saattanut olla kohonnut rintasyövän seurauksena. TGF-β: lla uskotaan yleisesti olevan keskeinen rooli keloidien muodostumisessa profibroottisena sytokiinina. Epäselvien signalointikaskadien avulla TGF-β säätelee tyypin I ja VI kollageeneja koodaavien geenien ilmentymistä (6). Tutkimukset viittaavat siihen, että keloidijohdokset fibroblastit yli-ilmentävät TGF-β1-ja TGF-β2-isoentsyymejä (7). On myös jonkin verran näyttöä TGF-β: n roolista angiogeneesissä, joka välittyy VEGF: n lisääntyneen tuotannon kautta (8).
VEGF on voimakas mitogeeni, joka indusoi verisuonten muodostumista sekä normaalissa että pahanlaatuisessa kudoksessa. Koska keloideille on ominaista lisääntynyt verisuonten tiheys verrattuna normaaliin verinahkaan tai arpikudokseen, epänormaali VEGF-ilmaisu on myös liittynyt keloidin muodostumiseen (9). VEGF on yli-ilmentymä rintasyöpä ja rintojen stroomasolut (10); siten lisääntynyt VEGF-taso on saattanut edistää pahenemista keloidit nähdään potilaamme.
pdgf-reseptorin signaloinnin yliekspressio on yhdistetty fibroottisiin ja vaskuloproliferatiivisiin sairauksiin ja syöpään. Keloidijohdannaiset fibroblastit osoittavat pgdf-vasteherkkyyden lisääntyvän todennäköisesti pdgf-α-reseptorien säätelyn ansiosta (11). Pdgf-pitoisuuksien tiedetään olevan rintasyöpäsolujen (12) säätelemiä, ja korkea seerumin pdgf-pitoisuus liittyy suurentuneeseen etäpesäkkeiden riskiin. On mahdollista, että potilaallamme oli myös epänormaaleja PDGF: n tai sen reseptorin tasoja.
aiemmin, Coppa ym. (13) raportoitu tapaus puhjennut keloideja afroamerikkalainen nainen kohdun limakalvon karsinooma. He epäilivät, että siirtyminen endometriumin hyperplasiasta karsinoomaan altistaa keloideille sytokiinitasoja muuttamalla. Vaikka potilaallamme on jo ollut keloideja, epäilemme, että muutokset keloidia edistävissä kasvutekijöissä ja sytokiineissä, jotka ovat seurausta hänen rintasyövästään, ovat saattaneet lisätä keloidien vakavuutta. Vahvin todiste tästä on se, että kasvaimen poiston jälkeen-potilas ilmoitti keloideihinsa liittyvien oireiden häviävän välittömästi. Vaihtoehtoinen hypoteesi, huomautti tarkasteluprosessin aikana, on, että syöpä on saattanut indusoida tuumorispesifisen immuunivasteen, joka olisi voinut vaikuttaa keloidien kasvuun, joko ristiintunnistamalla fibroblastisolut tai sivullisen mekanismin kautta (14).
tunnustukset
EM: ää tukevat Howard Hughes Medical Instituten ja Burroughs Wellcome Fundin myöntämät urapalkinnot. Tämä tutkimus tehtiin Department of Veteran Affairs Northern California Health Care System.
