Levodopaherkkään masennukseen, joka liittyy kortikobasalaaliseen degeneraatioon: tapausselostus

Johdanto

depressiota havaitaan usein potilailla, joilla on Alzheimerin tyyppinen dementia ja lievä kognitiivinen heikkeneminen.1-3 tiedetään, että masennus on riskitekijä Alzheimerin taudin kehittymiselle.1-3 siksi keski-ikäisten ja sitä vanhempien potilaiden masennukseen voi liittyä orgaanisia aivomuutoksia. Kortikobasaalinen degeneraatio (CBD) on harvinainen, etenevä hermorappeumasairaus, jolle on ominaista progressiivinen epäsymmetrinen jäykkyys ja apraksia.4 Lisäksi CBD voi usein aiheuttaa monimutkaisia kognitiivisia vaikeuksia ja neuropsykiatrisia häiriöitä.4,5 masennuksen, apatian tai levottomuuden oireet voivat olla hienovaraisia ja usein unohdetaan reaktioina uuden parkinsonismidiagnoosin saamiseen.4-6 tässä kerrotaan pahentuneesta masennuksesta kognitiivisen heikentymisen kanssa, joka myöhemmin diagnosoitiin CBD: ksi. Saatuaan tutkimuksen täydellisen kuvauksen potilas antoi kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen tämän tapauksen julkaisemiseen.

tapaus

60-vuotias oikeakätinen nainen, jolla oli masennusta ja jota hoidettiin masennuslääkkeellä paroksetiini (20 mg/vrk) 13 vuoden ajan, tuotiin sairaalaamme. Hänen psyykkinen tilansa oli pysynyt suhteellisen vakaana sen jälkeen, kun hänelle oli annettu ensisijainen paroksetiiniannos. Potilas oli kokenut vasemmassa kädessään kömpelyyttä ja lievää jäykkyyttä, ja hänellä oli agrafiaa ja lieviä subjektiivisia muistisairauksia 3 vuoden ajan ennen sairaalaan pääsyä. Toisessa sairaalassa hänellä todettiin Parkinsonin tauti (PD) ja dementia , ja hänelle annettiin parkinsonilääkkeitä (levodopa, 200 mg/vrk) ja dementialääkkeitä (donepetsiili, 5 mg/vrk) masennuslääkkeen paroksetiinin (20 mg/vrk) lisäksi. Hän oli otettu meidän sairaalaan 2 vuotta ennen ottamista tässä tapauksessa, koska hän esitti pahentunut masennus, joka sisälsi pahentunut masennus, alentunut motivaatio, ja itsemurha-ajatuksia ilman stressaavaa elämän tapahtumia. Sisäänpääsyssä havaittiin kognitiivisia häiriöitä sekä masennusta, ja siksi teimme pään magneettikuvauksen (MRI), jossa ei havaittu aivojen atrofiaa (Kuva 1a), ei myöskään parahippokampuksen sisällä. Dopamiinin kuljettajaproteiinin (dat) kuvantaminen ei osoittanut nigrostriataalisen DAT: n kumuloitumisen vähenemistä. Toisaalta yksifotoniemissiotomografia neuroimaging osoitti lievää laskua veren virtausta molemminpuolisissa parietaalilohkoissa ja posterior cingulate gyrus kiila. Neurobehavioural Cognitive Status Examination (COGNISTAT) osoitti normaalin vaihteluvälin nimeämiselle ja arvostelukyvylle, lievälle toiston heikkenemiselle, kohtalaiselle samankaltaisuuden heikkenemiselle ja vaikealle orientaation, tarkkaavaisuuden, ymmärryksen, rakentamiskyvyn, muistin ja laskennan heikkenemiselle. Löydösten perusteella hänellä diagnosoitiin Alzheimerin tauti, ja Parkinson-lääke L-dopa-dekarboksylaasi lopetettiin ja korvattiin toisella dementialääkkeellä, memantiinilla, annoksella 10 mg/vrk. Vaikka masennuslääke paroksetiiniannosta nostettiin 20 mg: sta 30 mg: aan vuorokaudessa, potilaan masennustila ei muuttunut. Kotiuttamisen jälkeen hänelle kehittyi myoklonus ja kipu vasemmassa käsivarressa, ja masennus paheni entisestään. Niinpä hänet tutkittiin uudelleen, ja pään magneettikuvaus paljasti diffuusin atrofian ja oikean päälakilohkon atrofian (Kuva 1B). Lisäksi DAT-kuvantaminen osoitti oikeanpuoleista kertymisen vähenemistä, eikä metaiodobentsyyliguanidiinikardiaalinen skintigrafia osoittanut kertymisvajetta. Nämä aivokuvauslöydökset olivat yhteensopivia CBD: n kanssa. Huolellisen neurologisen tutkimuksen jälkeen hänelle diagnosoitiin lopulta” todennäköinen CBD ” Armstrongin CBD-kriteerien mukaan.7 potilaalle määrättiin L-dopaa (300 mg / vrk), ja sekä vasemman käden myoklonus että masennus paranivat. Tähän mennessä potilaan kognitiiviset toiminnot ovat edelleen heikentyneet, mutta hänen mielentilansa on pysynyt vakaana.

Kuva 1 aivojen magneettikuvaus, joka paljastaa a) Ei aivoatrofiaa 2 vuotta ennen sisäänottoa ja B) diffuusi atrofia ja oikean päälakilohkon atrofia (nuoli).

Keskustelu

vaikka masennusvaihe, joka oli ilmennyt 13 vuotta ennen sisäänottoa, ei liittynyt CBD: hen, on todennäköistä, että masennusjakso, jonka hän oli kokenut 2 vuotta ennen sisäänpääsyä, johtui CBD: stä, koska hänen masennuksensa ei parantunut paroksetiiniannoksen lisäämisen myötä vaan parani vasta sen jälkeen, kun L-dopa annettiin CBD: hen. Kliinisen kuurin perusteella masennusjakso todennäköisesti uusiutui CBD: n kehittymisen myötä, vaikka häntä hoidettiin masennuslääkkeellä; siksi kyseessä on ensimmäinen CBD: n aiheuttama toistuva masennus. Kun masennukseen liittyy iäkkäiden potilaiden neurologisia oireita ja kognitiivisia häiriöitä, CBD: tä tulisi harkita erotusdiagnoosina.

CBD: n psykiatristen oireiden on osoitettu sisältävän masennusta, välinpitämättömyyttä ja ärtyneisyyttä. Apatian, ärtyneisyyden ja estottomuuden yleisyydeksi ilmoitettiin 58 prosenttia, kun taas masennuksen yleisyydeksi ilmoitettiin 38 prosenttia.8 kahdeksalla 36: sta ruumiinavauksessa tehdystä CBD-tapauksesta (22%) oli psykiatrisia oireita, mukaan lukien käytöshäiriö (8,3%), masennus (8.3%), pakonomainen käyttäytyminen (8, 3%), ärtyneisyys (2, 8%) ja estottomuus (2, 8%).9 toinen tutkimus osoitti, että sosiaalinen vetäytyminen oli yleisin käyttäytymisoire ruumiinavauksessa vahvistetuissa CBD-tapauksissa, jotka täyttivät käyttäytymisvariantin frontotemporaalisen rappeuman diagnostiset kriteerit elämässä.10 yleisimpinä psykiatrisina oireina olivat estottomuus, stereotyyppisyys ja masennus, joita seurasivat aggressiivisuus, apatia, itsekeskeisyys, sosiaalinen vetäytyminen ja euforia.11

kognitiiviset ja psykiatriset häiriöt ovat kuitenkin yleisiä jo sairauden alkuvaiheessa. Executive toimintahäiriö on usein mitattavissa äskettäin diagnosoitu PD. Vaikka CBD: ssä ei ole ohjeistusta masennuksen hoitoon, on PD: ssä selkeät suositukset masennuksen diagnosointiin.12-14 masennuslääkkeitä ovat trisykliset masennuslääkkeet ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI); on kuitenkin huomattava, että SSRI voi pahentaa PD oireita, kuten nopea silmien liikkeen unihäiriö, säännöllinen raajan liikkeen, ja levottomat jalat oireyhtymä.15, 16 on jonkin verran näyttöä siitä, että dopamiiniagonistien ja monoamiinioksidaasin estäjien käytöstä PD: n masennuksen hoidossa on viitteitä.12, 15, 16 pramipeksolilla ja selegiliinilla on ehdotettu olevan motoristen vaikutusten lisäksi joitakin masennuslääkkeitä.15,16 jos mielialaoireita esiintyy vain off-aikoina, potilaat saattavat hyötyä motorisiin oireisiin kohdistuvista lääkkeistä.12 on kuitenkin vain vähän näyttöä siitä,että pelkkä L-dopa vaikuttaa mielialaan, 16 Vaikka meidän tapauksemme osoitti ainakin jonkin verran tehoa. Voi olla haastavaa erottaa varhainen PD esittämällä lievä bradykinesia ja dopamiinin puutos masennusoireita standardi SSRI-reagoiva masennus liittyy psykomotorinen jälkeenjääneisyys, joka voi olla epäsymmetrinen, kun taas lievä varhainen PD motoriset merkit voivat olla vain hienovarainen epäsymmetria. DAT kuvantaminen voi auttaa meitä erottamaan kaksi edellytystä määrittää, milloin masennus ja Moottorin hidastuminen pitäisi hoitaa SSRI vs. L-dopa.

nyt esillä oleva tapaus viittaa siihen, että L-dopa saattaa olla tehokas CBD: hen liittyvän masennuksen hoidossa, vaikka toistaiseksi on vain vähän näyttöä siitä, miten CBD: n psykiatrisiin oireisiin pitäisi puuttua.

kiitokset

kirjoittajat haluavat kiittää Tri Yasushi satoa, Tri Tetsu Tomitaa ja professori Kazuhiko Nakamuraa Hirosakin yliopistollisesta sairaalasta heidän taitavasta panoksestaan tähän tapaukseen.

Disclosure

Norio Yasui-Furukori on saanut apurahaa/tutkimustukea tai kunnianosoitusta Asterasilta, Dainipponilta, Eli Lillyltä, GSK: lta, Janssen-Pharma: lta, Meiji: ltä, Mochidalta, MSD: ltä, Otsualta, Pfizeriltä, Takedalta ja Yoshitomilta. Muilla tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana tässä teoksessa.