lyhytaikaiset tulokset polven artroplastiapotilailla, joilla on aktiivinen jatkolag

Johdanto

polven artroplastia (TKA) on tehokkain toimenpide potilaille, joilla on loppuvaiheen heikentävä polven artriitti, mikä osoittaa erinomaiset tulokset ja kivun vähentämisen (1,2). Näistä myönteisistä tuloksista huolimatta quadriceps vahvuus voi usein epäonnistua toipua tasolle terve, Ikä sovitettu kohortit vuotta leikkauksen jälkeen (3). Tämä voi johtaa syvällisiin toiminnallisiin seurauksiin, kuten tasapainon heikentymiseen (4), kävelynopeuteen (5), portaiden kiipeämiseen (6) ja kaatumisriskin lisääntymiseen (7). Lisäksi lähes 50% potilaista raportoi fyysisen toimintakyvyn heikkenemisestä 1 vuoden kuluttua TKA: sta (8). Tässä ryhmässä quadriceps heikkous voi ilmetä rajoituksena aktiivinen laajennus . Tämä määritellään potilaan kyvyttömyydeksi liikuttaa niveltä aktiivisesti sen passiiviselle rajalle (8), mikä on vastakohtana koukistuskontrastille, jossa potilaalla on patologisia rajoitteita aktiivisessa ja passiivisessa polven ojennuksessa. Tarkemmin Q-lag voidaan määritellä kyvyttömyydeksi saavuttaa aktiivinen polven ojennus (9) 15 astetta. Tämä raja – arvo perustui tutkimukseen, joka osoitti, että kvadriceps-supistumisen voima kasvoi 60 prosenttia -15: stä 0: een laajennusasteeseen ja on siten herkin kvadriceps-heikkoudelle (10).

Aktiivinen jatkoajan viive voi johtua ennen leikkausta potilaista, joilla on vaikea polven niveltulehdus. Tutkimuksessa, johon osallistui 348 naista, joille tehtiin radiologinen kuvantaminen ja quadriceps-lujuustestaus, Palmieri-Smith et al. (11) osoitti, että keskimääräinen kvadriceps-vahvuus oli 22% suurempi potilailla, joilla ei ollut röntgenkuvausta nivelrikosta, kuin potilailla, joilla oli nivelrikko (P<0, 05). Tämä havainto vahvistettiin myös havaintotutkimuksessa, jonka toteuttivat Petterson et al. (12). Tässä tutkimuksessa, joka koostui 132 yksilöiden ipsilateral nivelrikko, kirjoittajat havaitsivat, että quadriceps volitional lihas aktivaatio osteoartritic raajan (0.76±0.21) oli 8% pienempi kuin contralateral raajan ilman nivelrikko (0.83±0.16) (p<0.001). Lisäksi häiriöitä quadriceps toiminto voi esiintyä myös intra-operatiivinen ja aikana välittömästi leikkauksen jälkeen TKA. Tämä johtuu polven tekonivelleikkauksen yhteydessä (13) ilmenevästä pehmytkudosvauriosta, joka saattaa aiheuttaa lihasten inhibitiota, joka on seurausta lihasmotoristen yksiköiden rekrytointivirheestä (14), mikä osaltaan vaikuttaa heikkoon quadriceps-vahvuuden palautumiseen.

tällä hetkellä on vähän tutkimuksia, joissa arvioidaan TKA-potilaiden välivaiheen tuloksia, joilla on pysyvä Q-lag fysioterapiasta (PT) päästämisen jälkeen. Siksi tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida lyhyen aikavälin tuloksia potilailla, joille tehtiin TKA ja jotka kotiutettiin PT: stä Q-lag: lla. Tarkemmin vertasimme: (I) numeeriset 1-10 asteittaista kipupistettä; ja (II) PT: hen takaisinottoprosentit TKA-potilailla, joilla oli 15 astetta tai enemmän aktiivista jatkoajan viivettä PT: stä kotiuttamisen jälkeen potilaisiin, joilla ei ollut Q-viivettä.

menetelmät

Potilasvalinta

Laitoslautakuntakatselmus exempt approval saatiin retrospektiiviseen tarkasteluun 168 jatkuvalle potilaalle, joille tehtiin ensisijainen polven tekonivelleikkaus laitoksessamme vuosien 2013 ja 2015 välillä. Osallistumiskriteerit koostuivat 50-85-vuotiaista potilaista, joille tehtiin yksipuolinen primaarinen TKA, jonka seuranta kesti vähintään 12 kuukautta. Potilaat, joilla oli diagnosoitu tulehduksellinen niveltulehdus (n=6), krooninen kipuoireyhtymä (N=3), aiempi opiaatti-tai laittomien huumeiden väärinkäyttö (n=3), joille tehtiin TKA-tarkistus ja/tai molemminpuolinen TKA (n=3) tai joille tehtiin äskettäin (1 vuoden sisällä) koko lonkan artroplastia, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle (n = 3). Nämä potilaat jätettiin ulkopuolelle tuloksiin vaikuttavien kofoundoivien muuttujien lieventämiseksi. Yhteensä 18 potilasta jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle, ja 150 potilasta jäi analyysia varten (112 naista ja 38 miestä), joiden keski–ikä oli 63, 0 vuotta (vaihteluväli 50, 0-85, 0 vuotta) ja keskimääräinen seuranta 30, 7 kuukautta (vaihteluväli 18, 0–47, 0 kuukautta) (Taulukko 1).

Taulukko 1 potilasdemografiat
koko taulukko

kirurginen toimenpide

kaikki leikkaukset tehtiin normaalin mediaalisen parapatellaarisen lähestymistavan mukaisesti. Luun leikkaukset tehtiin kohtisuoraan mekaanista akselia vastaan intramedullaarisen linjausjärjestelmän avulla. Proksimaalinen sääriluu myös leikattiin kohtisuoraan sääriluun mekaanista akselia vastaan ekstramedullaaristen ohjainten avulla. Kaikki polvilumpiot palasivat. Kaikille potilaille käytettiin selkäydinpuudutusta. Kaikki polvet olivat kiinni koukistuksessa. Kiristyssidettä ei käytetty. Kaikki potilaat läpikäyvät saman leikkauksen jälkeisen reitin. Potilaat kotiutettiin kotiin osoitettuaan riittävän kivunhallinnan ja toimintakyvyn. Kaikki tutkimuspotilaat kotiutettiin avohoitoon viikon sisällä leikkauksesta. Leikkauksen jälkeen jokaiselle potilaalle annettiin oksikodoniresepti 5 mg X4-6 PRN-kipua 4 viikon ajan 0 annosta. Yksikään tutkimuspopulaatio ei pyytänyt eikä saanut reseptilääkkeitä alkuperäisen reseptin jälkeen.

poliklinikan PT-protokolla

leikkauksen jälkeisen kuntoutuskurssin aikataulu on seuraava: I) akuutti sairaalahoidon PT kestää 1-3 päivää; II) poliklinikan PT kestää 1-6 viikkoa keskittyen passiiviseen liikerataan (ROM), normaaliin väijytykseen ja kvadriceps-voiman parantamiseen; III) paluu normaaliin arkeen 4-8 viikon kuluttua (14). Kunkin potilaan kohdalla käytetyt menetelmät julkaistiin aiemmin nimellä The multimodal approach (15). PT: stä purkautuminen tapahtuu, kun terapeutti toteaa, että potilas on saavuttanut maksimaalisen lääketieteellisen parannuksen, jolloin ei ole enää hyötyä jatkuvasta PT: stä tai on palannut arkiselle toiminnalliselle aktiivisuustasolle.

Tulosmittausluokitukset

Kiputasot mitattiin numeerisella arviointiasteikolla 0-10 siten, että 0 oli ”pahin kuviteltavissa oleva kipu”. Kliinisesti merkittävän minimieron (MCID) kynnykseksi (16-18) määriteltiin vähintään 2: n ero. Potilaat, jotka otettiin takaisin PT: hen, otettiin mukaan, jos hoitava Ortopedi kirjoitti ylimääräisen lääkemääräyksen TKA: ta seuraavan ensimmäisen hoitojakson jälkeen. Tyypillisesti joitakin potilaan syitä takaisinottoon voivat olla lisääntynyt kipu, ROM: n väheneminen tai epävakaus.

tilastoanalyysi

Q-lag määriteltiin siten, että aktiivinen polven ojennus olisi hävinnyt vähintään 15 astetta lähtötilanteen potilaskohtaisesta pidennyksestä. Kaikki potilastiedot arvioitiin potilaskarttojen avulla ennen leikkausta ja PT: lle esittämisen yhteydessä. Aktiivinen pidennys lähtötilanteessa laskettiin potilaan kirjaaman aktiivisen pidennyksen keskiarvona jokaisella lääkärikäynnillä ja ennen leikkausta. Kaikki tietopisteet arvioitiin normaaleiksi tarkastamalla silmämääräisesti normaali Q-Q-havaintoala ja niiden histogrammit (16). Harmonista keskiarvoa käytettiin sen kestävyyden vuoksi merkittäviin poikkeamiin. Riippumattoman t-otoksen avulla vertailtiin riippuvien muuttujien keskiarvoja. Leveenin testi tehtiin jälkikäteen, jotta voitiin arvioida varianssin homogeenisuus, jossa P-arvo >0.05 oli tarpeen hyväksyä nollahypoteesi, että ei ollut eroa varianssi kahden ryhmän välillä. Keinoja arvioitaessa tilastollisen merkitsevyyden raja-arvona pidettiin kaksihaaraista P-arvoa <0,05. Kaikki analyysit tehtiin käyttäen SPSS-versiota 24 (IBM corporation, Armonk, New York, Yhdysvallat).

tulokset

Ryhmädemografian alustava analyysi ei osoittanut merkitsevää eroa potilaan iässä (62, 7 vs. 63, 4 vuotta; P=0, 579), painoindeksissä (BMI) (32, 86 vs. 33, 21 kg/m2; P=0, 915) ja sukupuolen koostumuksessa (72, 5% naisia ja 27, 5% miehiä vs. 76.3% naisia ja 23, 7% miehiä; P=0, 618) näiden kahden ryhmän välillä (Taulukko 2). Aktiivisen jatkoajan lagin arviointi osoitti keskimääräisen Q-lagin olevan 17, 1 astetta (vaihteluväli 15, 0–30, 0 astetta) kohortissa, jossa Q-lag oli 5, 7 astetta (vaihteluväli 0, 0–10, 0 astetta) kohortissa, jossa Q-lag ei ollut. Vaikka preoperatiivisessa aktiivisessa ROM-ryhmässä ei ollut merkitseviä eroja (107, 5 vs. 109, 8 astetta; P=0, 321), preoperatiivisessa passiivisessa ROM-ryhmässä oli osoitettavissa oleva ero näiden kahden ryhmän välillä (114, 1 vs. 117, 6 astetta; P=0, 046).

Taulukko 2 ryhmän ominaisuudet
koko taulukko

Khiin neliöanalyysi ei osoittanut merkitsevää eroa PT: n takaisinoton määrässä niiden TKA-potilaiden välillä, joilla oli Q-lag, ja niiden potilaiden välillä, joilla ei ollut Q-lag (23, 5% vs. 13, 4%; P=0, 118) (Taulukko 3). Ryhmien välisten kipupisteiden keskiarvojen analyysi osoitti MCID: n ja tilastollisesti merkitsevästi erilaiset kipupisteiden keskiarvot viimeisimmän seurannan aikana (1, 9 vs. 3, 9; P=0, 043).

Taulukko 3 Takaisinottoprosentit ja kipupisteet potilailla, joilla oli tai ei ollut Q-lag viimeisimmässä seurannassa
koko taulukko

Keskustelu

TKA: n tehokkuudesta huolimatta potilaat eivät välttämättä saavuta täydellistä pre-kirurgista aktiivista ROM-hoitoa leikkauksen jälkeen. Alttius tähän ilmiöön on hyvin kuvattu kirjallisuudessa ja on katsottu johtuvan progressiivisista degeneratiivisista muutoksista, joita esiintyy progressiivisessa polven niveltulehduksessa. Lisäksi TKA-toimenpiteen aikana aiheutuneet pehmytkudos-ja luuvauriot vaikuttavat osaltaan aktiivisen laajennusvaiheen (Q-lag) kehittymiseen aktiivisten lihasmotoristen yksiköiden kivun estämisen kautta. Vaikka polven niveltulehdukseen ja TKA: han liittyvän Q-lag: n taustalla olevaa etiologiaa on kuvattu, ei ole olemassa kirjallisuutta, jossa verrattaisiin TKA-potilaiden keskipitkän aikavälin tuloksia Q-lag: n kanssa ja ilman sitä. Tässä tutkimuksessa verrataan PT: stä kotiutuneiden 150: n perättäisen TKA-potilaan takaisinottolukuja ja kipupisteitä (keskimääräinen seuranta 30, 7 kuukautta), joiden Q-lag oli vähintään 15 astetta. Tuloksemme eivät osoita eroa takaisinottoasteissa, mutta osoittivat kliinisesti tilastollista eroa kivussa viimeisen seurannan aikana.

tässä tutkimuksessa oli joitakin rajoituksia. Tämä tutkimus on luonteeltaan retrospektiivinen, joten sen kyky hallita piileviä hämmentäjiä on rajallinen. Näitä sekoittajia ovat potilaan motivaatio ja potilaan toipumisodotus ennen leikkausta (19) . Onneksi potilaan Pre-operatiivinen ROM ei ollut merkitystä tuloksiin. Tästä on osoituksena se, että esioperatiivisessa ROM-tutkimuksessa ei ollut merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä. Kivun taustalla on lisäksi useita tekijöitä, ja vaikka validoituja mittareita, kuten visuaalinen analoginen asteikko, on olemassa (20), näillä mittauksilla ei oteta huomioon psykososiaalisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa kivun havaitsemiseen. Siksi kannustamme tulevia tutkijoita arvioimaan tekijöitä, jotka vaikuttavat kivun kokemiseen TKA-potilaiden kohdalla. Tutkimusrajoituksista huolimatta tämä tutkimus on ensimmäinen laatuaan ja sitä voidaan käyttää ortopedisen hoidon ohjaamiseen leikkauksen jälkeisille TKA-potilaille, joilla on Q-lag.

vaikka TKA: n jälkeisestä Q-lag: n arvioinnista on niukasti kirjallisuutta, on olemassa tutkimuksia, joissa arvioidaan tekijöitä, jotka liittyvät kvadriceps: n heikentyneeseen vahvuuteen ja aktivaatioon. Ishii ym. (21) muotoiltiin satunnaistettu kontrollitutkimus, jossa arvioitiin pitkän aikavälin quadriceps-vahvuutta kahdenvälisillä TKA-potilailla, jotka saivat cruciate-säilyttäviä (CR) implantteja toisella puolella ja posterior stabilisoiva (PS) design mobile-laakeri implantit toisella. 68 polven kohorttia (34 potilasta) verrattiin 70 polven kohorttiin (35 potilasta), joiden ikä täsmäsi vertailuryhmään ja joiden keskimääräinen nelikulmion voimakkuus määritettiin dynamometrillä. Tulokset osoittivat, että CR-ja PS-polvien keskimääräinen lihasvoima-paino-suhde (MS/BW) oli merkitsevästi pienempi kuin ikäihmisillä (3, 3 vs. 3, 4 vs. 4, 6; P=0, 0032). Tutkimus yhdessä nykyisen tutkimuksemme kanssa osoittaa jatkuvan tarpeen parantaa quadriceps voimaa TKA: n jälkeen.

Thomas ym. (22) arvioitu kvadriceps vahvuus ja aktivointi TKA: n jälkeen. Kymmenen TKA-potilaan kohorttia verrattiin kymmeneen verrokkiin. Heidän tuloksensa osoittivat, että kvadricepsin vahvuus oli suurempi verrokeilla verrattuna potilaisiin, jotka olivat ennen leikkausta (kirurginen raaja vs. verrokki, p<0, 001; nonurgical raaja vs. verrokki, P=0, 021), 1 kuukauden (kirurginen raaja vs. verrokki, p<0, 001; nonurgical raaja vs. verrokki, P=0, 008) ja 6 kuukauden ajanjaksot (kirurginen raaja vs. verrokki, p<0, 001; nonurgical raaja vs. verrokki, P < 0, 001; nonurgical raaja vs. verrokki), P=0, 027). Mizner ym. (14) mitattu ennen ja jälkeen leikkauksen quadriceps vahvuus ja vapaaehtoinen lihasten aktivointi 20 TKA-potilailla. Tekijät raportoivat kvadriceps-vahvuuden vähentyneen keskimäärin 62% ja vapaaehtoisen aktivaation 17% (p<0, 01). Lisäksi kirjoittajat paljastivat, että vapaaehtoisen lihasaktivaation epäonnistuminen ja merkittävä lihasten surkastuminen selittivät 85% quadriceps-voiman menetyksestä.

on myös tärkeää ymmärtää löytöjemme taloudellinen merkitys. Viime vuosina on yhä enemmän pyritty systemaattisesti vähentämään artroplastiaan (23-28) liittyviä hoitokustannuksia. Usein tavoitteena on ollut minimoida akuutin hoidon kustannukset (29) (ts., PT) ilmenee yhä lyhyempänä hoidon tarjoajan ohjaaman PT: n kestona (30). Siksi monille potilaille saatetaan antaa PT-hoito, joka ei vastaa heidän odotettuja toiminnallisia hoitotuloksiaan. Vaikka tutkimuksemme ei osoittanut mitään eroa takaisinoton nopeuksissa, ero kivussa, vaikkakin pieni, on kliinistä merkitystä ja voi edellyttää keskustelua malleista, joilla pyritään parhaiten vähentämään kustannuksia ja optimoimaan potilaan hoitotulos akuutin vaiheen aikana.

päätelmät

tässä tutkimuksessa verrattiin lyhytaikaisia tuloksia potilailla, joilla oli ja ei ollut 15 asteen Q-lag. Tämä tutkimus ei paljastanut tilastollisesti merkitsevää eroa takaisinoton määrässä näiden kahden ryhmän välillä, mutta kliinisesti merkitsevää kiputason nousua havaittiin. Artroplastisten kirurgien ja fysioterapeuttien on siksi ensiarvoisen tärkeää keskittää potilaat palauttamaan quadriceps-voimat, jotta voidaan optimoida tulokset ja vähentää potilaan kipua (31). Laajemmat prospektiiviset tutkimukset ovat tarpeen löytöjemme vahvistamiseksi.

Kuittaukset

Ei Mitään.

alaviite

eturistiriidat: tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, et al. Kävelyanalyysi polven kokonaiskorvauksen jälkeen degeneratiivisessa niveltulehduksessa. J Formos Med Assoc 1991; 90: 160-6.
2. König A, Walther M, Kirschner s, et al. Polven ja toimintakyvyn taseet 5 vuotta nivelrikon kokonaispolven artroplastian jälkeen: potilastietojen lähde. J Artroplasty 2000; 15: 289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Merkitys vaimentaa quadriceps aktivointivajeita jälkeen koko polven artroplasty. Exerc Sport Sci Rev 2012; 40: 95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Quadriceps lihasvoima ja dynaaminen vakaus vanhuksilla. Gait Position 1999; 10: 10-20.
5. Brown M, Sinacore DR, isäntä HH. Voiman suhde toimintaan vanhemmalla aikuisella. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50: 55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Quadriceps strength and the time course of functional recovery after total knee artroplasty. J Orthop Sports Phys Ther 2005; 35: 424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Lihasten heikkous ja kaatumiset vanhemmilla aikuisilla: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1121-9.
8. Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, et al. Palauttaako polven tekonivelleikkaus normaalin polven toiminnan? Clin Orthop Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps funktio. Anatominen ja mekaaninen tutkimus amputoiduilla raajoilla. J Bone Joint Surg Am 1968; 50: 1535-48.
10. Stillman eaa. Fysiologinen quadriceps lag: sen luonne ja kliininen merkitys. Aust J Physiother 2004;50: 237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Isometrinen quadriceps vahvuus naisilla, joilla on lievä, kohtalainen ja vaikea polven nivelrikko. Am J Phys Med Rehabil 2010; 89: 541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mekanismit taustalla quadriceps heikkous polven nivelrikko. Med Sci Sports Exerc 2008; 40: 422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA, et al. Effects of tourniquet use on blood loss and soft-tissue damage in total knee artroplasty: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Varhainen quadriceps voimanhäviö polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Lihasten surkastumisen ja vapaaehtoisen lihasaktivaation epäonnistumisen vaikutukset. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Varhainen Avohoitohoito voi parantaa liikerataa primaarisessa Kokonaispolven Artroplastiassa. J Polvi Surg 2017;30: 618-21.
16. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Numeerisen kipuluokitusasteikon vaste potilailla, joilla on alaselkäkipua. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1331-4.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, et al. Kroonisen kivun voimakkuuden muutosten kliininen merkitys mitattuna 11-pisteisellä numeerisella kipuasteikolla. Pain 2001; 94: 149-58.
18. Ostelo RW, de Vet HC. Kliinisesti merkittäviä tuloksia alaselkäkipuun. Paras Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, et al. Potilaan odotusten tärkeys toiminnallisten tulosten ennustamisessa nivelen kokonaislastian jälkeen. J Rheumatol 2002;29: 1273-9.
20. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Visuaalisen analogisen asteikon luotettavuus akuutin kivun mittaamiseen. Acad Emerg Med 2001; 8: 1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Quadriceps voimavajaus polven tekonivelleikkauksen jälkeisessä Keski – ja pitkäaikaisessa seurantajaksossa. Polvi Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25: 3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. Kvadriceps/hamstrings-yhteisaktivaatio lisääntyy varhain polven kokonaisartroplastian jälkeen. Polvi 2014; 21: 1115-9.
23. Siddiqi A, White PB, Mistry JB, et al. Effect of Bundlided Payments and Health Care Reform as Alternative Payment Models in Total Joint Arthroplasty: a Clinical Review. J Artroplasty 2017;32: 2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Vaikuttaako sukupuoli siihen, miten potilaat arvioivat potilaskokemuksensa lonkkanivelten jälkeen? Hip Int 2018; 28: 40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. Vaikuttaako potilaan käsitys kivusta siihen, miten potilaat arvioivat kokemuksensa polven tekonivelleikkauksen jälkeen? J Polvi Surg 2017;30: 622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed n, et al. Vaikuttaako Ikä siihen, miten potilaat arvioivat Hoitokokemuksensa polven tekonivelleikkauksen jälkeen? J Polvi Surg 2017;30: 647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Korreloivatko lehtipisteet polven Artroplastiaan liittyvien Kokonaistuloskyselyjen kanssa leikkauksen jälkeisillä potilailla? J Artroplasty 2017;32: S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, et al. Välittömästi leikkauksen jälkeen nautitut opioidit eivät vaikuta siihen, miten potilaat arvioivat Hoitokokemuksensa lonkkaleikkauksen jälkeen. J Artroplasty 2018;33: 1008-11.
29. Burwell SM. Seting Value-Based Payment Goals – HHS pyrkii parantamaan Yhdysvaltain terveydenhuoltoa. N Engl J Med 2015;372: 897-9.
30. saadakseen niputetut maksut töihin lääkäreiden on ajateltava toisin. Saatavilla verkossa: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE, et al. Liittyykö psykofyysisiin muuttujiin monitieteisen hoito-ohjelman päätyttyä vähintään 30%: n VAS-paraneminen, kliinisesti vähäinen ero tai vähintään 1, 5 cm: n absoluuttinen VAS-pisteiden paraneminen? Pain Med 2016;17: 781-9.