miten paljon Roux-en-Y gastrojejunostomian jälkeen on kehittynyt jejunaalisia haavaumia?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
yleisin osittainen mahalaukun resektio on ollut mahavaivojen, kuten mahahaavan, hoito . Osittainen mahalaukun resektio ja Roux-en-Y-rekonstruktio on varattu monissa keskuksissa vain vaikeisiin tapauksiin, joskus jopa epäonnistuneiden antireflux-toimenpiteiden jälkeen. Seurantatiedot suuresta joukosta potilaita, joilla on osittainen mahalaukun resektio ja Roux-en-Y-rekonstruktio gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) jälkeen, ovat hyvin vähäiset. Gastroduodenaalisen haavauman jälkeisen mahalaukun kirurgian kirjallisuudessa tietoa Roux-en-Y-rekonstruktiosta on vain muutamissa sarjoissa. Suosituin kirurginen hoito maha-pohjukaissuolihaavoihin oli Billroth-II-rekonstruktio tai vagotomian vieressä oleva Billroth-I-rekonstruktio. Mahahaavan uusiutuminen leikkauksen jälkeen primaarisessa mahahaavassa on melko epätavallista, ja sitä on raportoitu alle 4%: ssa julkaistuista tapauksista . Potilailla leikkauksen jälkeen pohjukaissuolihaavan uusiutuminen on vain marginaalisesti korkeampi jälkeen resektiotapaukset. Useista julkaisuista mahahaavojen toistumisprosentti subtotaalisen gastrectomyn jälkeen ilman vagotomiaa on 4-5% .
mahahaavan uusiutumisen syyt mahalaukun resektion ja Roux-en-Y-rekonstruktion jälkeen ovat riittämätön distaalinen antrum, harvinaisissa tapauksissa Zollinger-Ellisonin oireyhtymä tai muu syy hypergastrinemiaan. Raskauttavia tekijöitä, jotka edistävät myös toistuvien haavaumien kehittymistä anastomoottisessa kohdassa, voivat olla liiallinen tupakan tai alkoholin käyttö, haavaerogeeniset lääkkeet, kuten ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, tai mahalaukun tyhjennysongelma, joka johtuu jejunal-silmukkaongelmista. Pohjukaissuolen sisällön liiallinen enterogastrinen refluksi, erityisesti sappi-ja haimamehu, aiheuttaa haavaumia mahajäänteessä tai suoraan anastomoottisella alueella, mutta refluksia ei yleensä tapahdu Roux-en-Y-rekonstruktioiden jälkeen. Erittäin harvoissa tapauksissa sitä on havaittu Roux-en-Y-rekonstruktioissa, joissa jejuno-jejunostomiaan liittyy hyvin lyhyt efferentti silmukka.
tärkein syy jejunaaliseen haavaumaan Roux-en-Y-rekonstruktiossa osittaisen gastrektomian jälkeen on riittämätön mahalaukun resektio. Huomattava osa mahalaukusta eli 2/3 mahalaukun tilavuudesta on resektoitava, jotta mahalaukun hapontuotantokyky vähenee riittävästi, jotta jejunaalin limakalvolla on mahdollisuus kompensoida jäljellä oleva hapontulo anastomoosissa. Euroopassa ainakin 60-80 prosenttia mahalaukun tilavuudesta resektioitiin Roux-en-Y-rekonstruktion yhteydessä . Yhdysvalloissa osittainen gastrectomia Roux-en-Y-rekonstruktiolla koostui yleensä enintään 50%: n resektiosta mahalaukun tilavuudesta, joka yleensä yhdistettiin jonkinlaiseen vagotomiaan . Jälkimmäinen aiheutti kuitenkin usein motiliteettiongelmia, joita alettiin kutsua Roux-en-Y-oireyhtymäksi. Roux-en-Y-rekonstruktiota harkittaessa tarvitaan kahden kolmasosan resektio vatsasta ilman yhdistettyä vagotomiaa riittävän hapon vähentämisen saavuttamiseksi. Jos vain puolet mahasta on resektoitu, haavauman uusiutuminen voi olla jopa 36% .
kaksikymmentä vuotta sitten vain muutamat keskukset keskittivät tutkimusintressinsä Roux-en-Y-rekonstruktioon. Siksi tiedot pitkän aikavälin tuloksista tällä rekonstruktiomenetelmällä puuttuvat. Tällä hetkellä käyttöaihe Roux-en-Y-rekonstruktiolle ja osittaiselle resektiolle potilailla, joilla on pitkälle edennyt GERD tai monimutkainen gastroduodenaalinen haavauma ja uusiutuminen ovat erittäin harvinaisia . Roux-en-Y-rekonstruktio eliminoi sapen ja haiman refluksikomponentit, jotka päätyvät vatsaan. Taustalla olevan toiminnallisen häiriön monimutkaisuuden vuoksi onnistumiset oireiden vähentämisessä ovat kuitenkin vaihtelevia. Joillakin potilailla ylemmän ruoansulatuskanavan oireet voivat jatkua. On erittäin tärkeää yksilöidä syyt näihin ongelmiin, koska jäljellä olevat oireet ja toistuvat haavaumat, kuten jejunal haavaumia riippuvat laajuudesta resektio, aste motiliteetin ongelmia mukana, ja myös todennäköisyys jäljellä refluksi ongelmia.
Roux-en-Y-oireyhtymää on ehdotettu jejunal-raajaan perustuvaksi motiliteettihäiriöksi, joka aiheuttaa vatsakipua, mahalaukun pysähtymistä ja oksentelua. Kohdunulkoinen nopeudensäätöpotentiaali on kuvattu Roux-en-Y-gastrectomioiden jälkeen . Tätä oireyhtymää ei kuitenkaan esiinny potilailla, joilla osittainen gastrectomia suoritetaan ilman vagotomiaa . Tämä on osoitettu prospektiivisessa tutkimuksessa siten, että Roux-en-Y: n rekonstruktion jälkeen potilailla ei ollut suurempaa oireiden esiintyvyyttä tai huonoa lopputulosta mahalaukun tyhjenemisessä verrattuna verrokkipotilaisiin, jotka satunnaistettiin normaalilla Billroth-II-gastrektomialla .
omassa tutkimuksessamme mahalaukun pH: n 24 tunnin seurannalla arvioitiin mahalaukun luumenin happoympäristöä eli mahalaukun 24 tunnin pH-profiilia useissa rekonstruktiotoimenpiteissä. Kuvassa 1 on jejunal-haavauman syy Roux-en-Y-rekonstruktiossa. Useimmissa tapauksissa, joissa potilaalla oli jejunaalinen haavauma, mahan happamuuden havaittiin pysyvän 24 tunnin mittaisessa mahan pH-seurannassa huolimatta siitä, että mahalaukku oli osittain resektio . Tämän seurauksena, voisi suositella 24 tuntia mahalaukun pH seuranta tutkimus ennen mahalaukun leikkaus määrittää happo kapasiteetti mahan. Jos mahan happamuutta esiintyy voimakkaasti, tulisi mieluiten poistaa 7080% mahalaukun tilavuudesta. Toinen vaihe voisi olla mahalaukun jäännöksen happamuuden arviointi osittaisen mahalaukun resektion ja Roux-en-Y-rekonstruktion jälkeen. Jos leikkauksen jälkeisenä aikana esiintyy edelleen mahan happamuutta, on suositeltavaa vähentää intraluminaalista happamuutta protonipumpun estäjillä tai H2-salpaajilla. Sarjassamme jejunal-haavaumien määrä osittaisen mahalaukun resektion ja Roux-en-Y-rekonstruktion jälkeen, jolloin mahalaukun tilavuus pieneni lähes 80%, oli alle 1, 5%.
yhteenvetona voidaan todeta, että jejunaalinen haavauma osittaisen mahalaukun resektion ja Roux-en-Y: n rekonstruktion jälkeen riippuu useista tekijöistä. Tärkein syy jejunal-haavauman kehittymiseen on mahan jäljellä oleva happokapasiteetti, jota jejunalin limakalvo ei pysty kompensoimaan. Kirjallisuudessa tämä ongelma esiintyy noin 4-5%: lla mahalaukun resektion jälkeen 2/3 mahalaukun tilavuudesta. Jos vain puolet vatsasta on resektoitu, tämä osuus voi olla jopa 36 prosenttia tapauksissa, joissa ei ole yhdistetty vagotomia. Yhdistetty vagotomia aiheuttaa motiliteettiongelmia
ja siksi olisi luovuttava. Osittaisen mahalaukun resektion ja Roux-en-Y: n rekonstruktion jälkeisen jejunaalisen haavauman ongelma voidaan rajoittaa noin 1%: iin tapauksista, jos riittävä osa mahasta on resektiossa ja Roux-en-Y: n raaja on riittävän pitkä.
1. Goligher JC, Pulvertaft CM, deDombal ft, Conyers JH, Duthie HL, Feather DB, Latchmore AJC, Shoesmith JH, Smiddy FG, Willson-Pepper J. five-to eight-year results of Leeds/York controlled trial of elective surgery for pohjukaissuolihaava. Br Med J 1968; I: 781.
2. Price WE, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabicki P. Pohjukaissuolihaavan leikkauksen tulokset. Surg Gynecol Obstet 1970;131:233.
3. Jordan PH, Condon RE. Prospektiivinen arviointi vagotomy-pyloroplasty ja vagotomy-antrectomy in the elective treatment of pohjukaissuolihaava. Ann Surg 1970;172: 547.
6. Berger T, Kock NG, Norberg PB. Katkaistu vagotomia ja antrectomia tai pyloroplasty pohjukaissuolihaavaan: viiden vuoden seurantatutkimus. Acta Chir Scand 1972;138: 499.
9. Washer GF, Gear MWL, Dowling BL, Gillison EW, Royston CMS, Spencer J. Satunnaistettu prospektiivinen tutkimus Roux-en-Y pohjukaissuolen kulkeutumisesta vs. fundoplication vakavaan refluksiesofagiittiin. BRJ Surg 1984;71:181.
10. Fekete F, Pateron D. mikä on Roux-en-Y: n antrectomian paikka refluksitaudin hoidossa? Kokemusta 83: sta yhteensä pohjukaissuolen harhautuksesta. World Surg 1992;16: 349-353.
11. Rieu PNMA, Jansen JBMI, Joosten HJM, Lamers CBHW. Gastrektomian vaikutus joko Roux-en-Y-tai Billroth II-anastomoosin kanssa ohutsuolen toimintaan. Scan J Gastroenterol 1990; 25: 185.
12. Fuchs KH, Selch A, Freys SM, DeMeester TR. Mahahapon eritystä ja mahalaukun pH-mittausta mahahaavataudissa. Prob Gen Surg 1992; 9:138-151.
