Flukloksasilliinia käytetään laajalti yhteisökäytännössä sekä pienten että vaikeampien iho-ja pehmytkudosinfektioiden hoitoon. Antibiootteja koskevissa Suuntaviivoissa1 suositellaan, ja Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) tukee vuosittain yli miljoonaa reseptiä. Flukloksasilliini on monessa suhteessa arvokas ja sopiva lääke iho-ja pehmytkudosinfektioille. Sen toiminnan kirjo on suppea, ja se soveltuu ihanteellisesti kattamaan yhteisössä hankitut grampositiiviset patogeenit, pääasiassa Staphylococcus aureus ja Streptococcus pyogenes. Haittavaikutuksia on verrattain vähän, ja maha-suolikanavan yläosan intoleranssi ja ihottuma ovat yleisimpiä.2
vuonna 1989 raportoitiin kuitenkin yhteys pitkittyneeseen, usein vaikeaan ja heikentävään kolestaattiseen hepatiittiin.3 Tätä seurasi pian muita raportteja Australian medical literature5-lehdessä ja nopeasti lisääntynyt tietoisuus tästä haittavaikutuksesta. Elokuuhun 1994 mennessä Adrac-komitealle oli ilmoitettu 310 tapausta, joista 17 oli kuollut.näistä 9 näytti johtuvan yksinomaan tästä reaktiosta.6 Tämän kolestaattisen reaktion esiintyvyyden arvioidaan olevan 1: 12 000: sta 1: 100 000: een. Tuoreiden ruotsalaisten arvioiden mukaan määrä on 1 per 10 000-30 000 reseptiä. Yli 55-vuotiailla potilailla ja niillä, jotka käyttävät lääkettä yli 14 päivän ajan, on lisääntynyt riski.
koska reaktio voi olla hengenvaarallinen, viranomaiset ovat kokeneet velvollisuudekseen toimia. Ensimmäinen varoitus asetettiin FLUKLOKSASILLIININ luetteloon PBS-ohjelmassa, mutta lääkemääräykset eivät vähentyneet. Elokuussa 1994 flukloksasilliini tuli rajoitetuksi hyödyksi vaikeiden stafylokokki-infektioiden hoidossa, ja ohjelman etupuolelle laitettiin erityinen huomautus. Parhaillaan harkitaan vakavasti flukloksasilliinin merkitsemistä ”vain viranomaiseksi”, jos nämä rajoitukset eivät vähennä flukloksasilliinin käyttöä. Kaiken kaikkiaan tarina muistuttaa kloramfenikolin ja aplastisen anemian välistä yhteyttä, jossa suhteellisen harvinainen (1: 20 000-40 000), idiosynkraattinen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen reaktio on johtanut lääkkeen katoamiseen yleisestä käytöstä. Kloramfenikoli rajoittuu nyt suurelta osin bakteerien aivokalvontulehduksen hoitoon (lukuun ottamatta sen suosittua paikallista käyttöä sidekalvontulehduksessa).
nyt herää kysymys, mitä voidaan käyttää flukloksasilliinin sijasta yksinkertaisiin iho-ja pehmytkudosinfektioihin yhteisökäytännössä? Useita vaihtoehtoja esiintyy, vaikka niissä kaikissa on mahdollisia ongelmia.
kefaleksiini, oraalinen kefalosporiini,7 sisältää S. aureuksen ja S. pyogenesin spektrissä, mutta sen spektri on laajempi kuin flukloksasilliinin, koska se tehoaa tavallisiin gramnegatiivisiin bakteereihin. Siksi sen käyttö näihin grampositiivisiin patogeeneihin todennäköisesti lisää tarpeetonta selektiivistä painetta suolistoflooraan ja lisää näiden gramnegatiivisten bakteerien vastustuskykyä. Joidenkin kliinikkojen mielessä on vähemmän varmuutta sen tehokkuudesta antistafylokokkilääkkeenä, vaikka sitä suositellaan ja käytetään laajalti flukloksasilliinin korvikkeena potilailla, joilla on penisilliiniyliherkkyys (paitsi jos potilaalla on ollut nopeutettu reaktio, jolloin kaikki kefalosporiinit ovat vasta-aiheisia). Kefaleksiini on halvempaa kuin flukloksasilliini.
Kefaklooria voidaan käyttää myös, mutta koska sen kirjo on kefaleksiinia laajempi,7 se on luultavasti parhaiten varattu hengitystieinfektioille.
myös makrolideja, kuten erytromysiiniä ja ehkä roksitromysiiniä, voidaan harkita. S. aureuksen erytromysiinille resistentit kannat ovat kuitenkin nykyään yleisiä (28%) ja S. pyogenesillä(4,9%) ilmaantuu.8 Lisääntynyt käyttö iho-ja pehmytkudosinfektioissa todennäköisesti pahentaa tätä ongelmaa.
klindamysiini on hyväksi todettu stafylokokki-ja streptokokki-infektioiden lääkeaine. Se on kuitenkin yhdistetty voimakkaasti antibioottiseen ripuliin ja pseudomembranoottiseen koliittiin, jonka esiintyvyys on arviolta 1%.9 jälkimmäinen komplikaatio voi olla hankala ja joskus hengenvaarallinen; siksi klindamysiini on siirretty toisen tai kolmannen linjan hoitoon vakavammissa infektioissa. Lisäksi ollaan jatkuvasti huolissaan ristikkäisresistenssin mahdollisuudesta erytromysiinin kanssa, joka ei välttämättä ilmene laboratoriokokeissa.10 tästä syystä monet laboratoriot ilmoittavat kaikki erytromysiinille resistentit stafylokokit ja streptokokit klindamysiinille resistenteiksi riippumatta klindamysiinin testituloksesta.
amoksisilliini / kaliumklavulanaatti on uudempi haastaja korvaamaan flukloksasilliini. Kaliumklavulanaatti on voimakas stafylokokki-beetalaktamaasin estäjä, mikä palauttaa amoksisilliinin aktiivisuuden 90%: iin yhteisössä hankitusta S. aureuksesta, jotka tuottavat tätä entsyymiä. Amoksisilliini / kaliumklavulanaatilla on hyvin laaja kirjo, eikä sen rutiininomaisten merkintöjen laajentaminen nykyisten hengitysteiden infektioita koskevien Antibioottisuositusten ulkopuolelle ole suositeltavaa. Runsas käyttö lisää todennäköisesti merkittävästi antibioottikuormaa ja resistenssin valikoimaa, joka on nyt havaittu yleisissä taudinaiheuttajissa, kuten Kolibakteerissa. Lisäksi amoksisilliini / kaliumklavulanaatti on äskettäin yhdistetty hepatiitti11: een, vaikka ennuste voi olla hyvänlaatuisempi kuin flukloksasilliinin aiheuttama hepatiitti.
fusidiinihappoa on myös ehdotettu mahdolliseksi vaihtoehdoksi. Tällä lääkkeellä on kuitenkin myös useita ongelmia. Ensinnäkin on ollut pitkään huolta resistenssin valinnasta hoidon aikana. Resistenttien varianttien valinta tapahtuu helposti in vitro. Fusidiinihappoa on kuitenkin käytetty paljon Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Tanskassa, eikä resistenssin lisääntymisestä ole juurikaan näyttöä.12 Resistenssiaste Fusidiinihapolle on Australiassa tällä hetkellä hyvin alhainen.8 ehkä tämä johtuu siitä, että sen käyttö on vähäistä ja suurelta osin suunnattu sairaalassa hankittuihin moniresistentteihin S. aureusinfektioihin (MRSA), joissa se yhdistetään poikkeuksetta toiseen lääkkeeseen, kuten rifampisiiniin. Vielä tärkeämpää on, että fusidiinihappo tehoaa huonosti S. pyogenesiin.Koska streptokokki-infektioita on usein vaikea erottaa kliinisesti stafylokokki-infektioista, fusidiinihapon empiirinen käyttö voi johtaa puutteelliseen kattavuuteen. Lisäksi fusidiinihapolla esiintyy huomattavasti vaikeaa pahoinvointia nykyisellään suositellulla annoksella ja harvinaisempaa, mutta silti yleistä, hyperbilirubinemiaa.14
rifampisiini on voimakas antistafylokokkilääke. Sitä käytetään MRSA-infektioiden hoitoon ja myös tuberkuloosin, lepran ja aivokalvontulehduksen ennaltaehkäisyyn. Se olisi varattava näille indikaatioille sen tehokkuuden ja resistenssin valmiin valinnan vuoksi, joka syntyy, kun sitä käytetään yhtenä lääkkeenä. Rifampisiini tehoaa huonosti myös streptokokkeihin, on kallista ja sillä on useita maksaentsyymien induktioon liittyviä hankalia lääkeinteraktioita.
siprofloksasiini tehoaa lähes kaikkiin yhteisöstä hankittuihin S. aureus-kantoihin, mutta sillä on rajatapaus S. pyogenesia vastaan. Resistenssin syntyminen MRSA: ssa on jo muodostunut ongelmaksi joissakin osissa Australiaa, ja laajamittainen käyttö voi johtaa resistenssin nopeaan kasvuun yhteisössä hankitulla metisilliinille herkällä S. aureuksella. Se on myös melko kallista.
tetrasykliineillä ei ole koskaan ollut merkittävää roolia iho-ja pehmytkudosinfektioiden hoidossa. Niitä voitaisiin käyttää, mutta valitettavasti sekä S. aureus että S. pyogenes ovat vastustuskykyisiä.8
on myös harkittava mahdollisuutta käyttää muita antistafylokokkipenisilliinejä. Tällä hetkellä vain kloksasilliinia on saatavilla Australiassa. Kiinnostusta on muissa maissa käytettäviin lääkkeisiin, kuten oksasilliiniin ja nafsilliiniin parenteraaliseen käyttöön sekä dikloksasilliiniin suun kautta. Tässä on kuitenkin myös joitakin varoituksia. Maksareaktioita on todettu oksasilliini16: lla ja kloksasilliinilla.17 kunnes on näyttöä siitä, että reaktioiden esiintymistiheys on pienempi kuin flukloksasilliinin, olisi epäviisasta ehdottaa muutosta mihinkään näistä lääkkeistä.
mikä on keskimääräinen lääkkeen määrääjä? Ei ole epäilystäkään siitä, että vakavien stafylokokki-infektioiden keskeinen lääke olisi edelleen flukloksasilliini. Näissä infektioissa sairastuvuus ja mahdollinen kuolleisuus ovat suuria, ja flukloksasilliinin hyödyt ovat selvästi riskejä suuremmat. Lievempiin iho-ja pehmytkudosinfektioihin tarvitaan vaihtoehtoja flukloksasilliinille. Kokoelmat mätä vaativat salaojitus, joka voi välttää antibioottien tarvetta. Jos antibiootteja tarvitaan, kaksi parasta ehdokasta ovat kefaleksiini ja erytromysiini (tai ehkä roksitromysiini). Kefaleksiini on erytromysiiniin nähden kärjessä toleranssin ja suhteellisen resistenssin puutteen suhteen.
