miten hoidetaan Munuaisensiirtopotilaita, joilla on epäonnistunut Allograftti ja jotka palaavat dialyysihoitoon?

Abstrakti

potilaat, joilla on epäonnistunut munuaissiirrännäinen, etenevät usein loppuvaiheen munuaissairauteen, toisin kuin potilaat, jotka eivät olleet aiemmin saaneet elinsiirtoa, nopeammin ja ennakoimattomasti. Tämän populaation vaihtelevuus vaikeuttaa päätöksiä pysyvän dialyysihoidon antamisesta. Koska dialyysiin palaavilla epäonnistuneista allografteista kärsivillä potilailla esiintyy enemmän sairastuvuutta ja kuolleisuutta, selviytymistuloksia ja elämänlaatua parantavien tekijöiden tunnistaminen ja optimointi merkitsevät käytännössä pidemmän aikavälin onnistumista. Tarjoamme ohjeita useista aiheista, kuten immunosuppressiosta vetäytymisestä ja nefrektomian tarpeen määrittämisestä verrattuna allograftin säilyttämiseen nykyisen kirjallisuuden ja runsaan yhden keskuksen kokemuksemme perusteella.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Tausta

ei ole olemassa yhteistä sopimusta tai yleistä protokollaa, jota noudatettaisiin, jos munuaisensiirto on epäonnistunut ja potilas palaa lopulta dialyysihoitoon. Tutkimukset, jotka koskevat tämän väestön hoidon monia näkökohtia, ovat rajallisia. Potilailla, joilla on epäonnistunut allograftti, on suurempi kuolleisuus kuin potilailla, jotka eivät olleet aiemmin saaneet elinsiirtoa ja jotka aloittivat dialyysin. Tämä tarkastelu tiivistää tärkeitä näkökohtia nefrologit pohtimaan, koska ne tarjoavat suurimman osan kliinistä hoitoa tähän orastava korkean riskin väestön.

Munuaisensiirtotilanne

munuaisensiirto on suositeltava munuaisen korvaushoidon muoto sopiville potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Onnistuneilla elinsiirtopotilailla on pienempi sairastuvuus ja kuolleisuus sekä parempi elämänlaatu kuin dialyysihoidossa olevilla. Potilailla, joilla munuaisensiirto epäonnistui, on yli kolminkertainen kuolemanriski verrattuna verrokkiryhmään, joilla oli toimivat allsiirrot. Kardiovaskulaariset tapahtumat, infektiot, maligniteetti ja siirteen toimintahäiriöstä johtuva tulehdus on yhdistetty syiksi suurempaan sairauteen ja kuolleisuuteen tässä riskiryhmässä .

koska vuosittain tehtiin ennätysmäärä munuaisensiirtoleikkauksia >33 000 viime vuonna, myös epäonnistunutta allografttia sairastavien potilaiden, jotka palasivat dialyysihoitoon, esiintyvyys kasvaa ja ylittää 7 000 viime vuonna. Epäonnistuneita allograftipotilaita, jotka on otettu uudelleen kansalliseen elinsiirtojonoon, on yli 12 500 eli lähes 14% kaikista aiemmin hoidetuista potilaista. Kun orastava tämän monimutkainen ja korkean riskin väestöstä, tarve miten parhaiten hallita näitä potilaita optimaalisen tuloksen saavuttamiseksi on räikeä.

allograftin hoidon epäonnistuessa

British Transplantation Society on laatinut ohjeet epäonnistuneen siirrännäisen hoidosta , ja viimeaikaisissa artikkeleissa on korostettu, miten tärkeää on luoda järjestetty reitti turvalliseen ja oikea-aikaiseen dialyysihoitoon potilaille, joilla on epäonnistunut allografia . Keskustelemme edelleen niistä tärkeistä tekijöistä, joita kunkin nefrologin olisi käsiteltävä potilaissaan, joilla on epäonnistunut allograftti ja jotka lähestyvät paluuta dialyysihoitoon.

vaikka suljetaankin pois korjaantuvat syyt allogeenisen siirteen epäonnistumiseen, epäonnistuneen allogeenisen siirteen asianmukainen suunnittelu ja hallinta voidaan laiminlyödä tai viivästyttää. Potilaat ovat haluttomia myöntämään, että heidän elinsiirtonsa saattaa epäonnistua, ja epäröivät palata dialyysiin. Tärkeä ensimmäinen askel on suunnattu keskustelu potilaiden kanssa heidän todennäköisestä dialyysitarpeestaan. Hypertension, ravitsemuksen, luu-mineraalitaudin, anemian ja tulevan dialyysivalinnan hallinta, mukaan lukien oikea-aikainen saatavuus, on usein viivästynyt tai laiminlyöty tässä väestössä, eikä sen pitäisi erota paljon strategialtaan kroonisesta munuaissairaudesta (CKD) potilaista . Jos CKD-populaatio etenee yleensä kohti loppuvaiheen munuaissairautta ennustettavalla nopeudella, jos tiedetään useita pitkittäisiä kreatiniiniarvoja, elinsiirtopotilaat kokevat usein munuaisvaurioita lukemattomista etiologioista, mukaan lukien hylkäykset, infektiot ja akuutit lääkeainetoksisuudet, jotka usein nopeuttavat allograftin kuolemaa . Kun potilas näyttää olevan siirtymässä kohti dialyysia, huolellinen huomiota tekijöitä kuten alla, joiden uskotaan nopeuttavan munuaisten toimintahäiriö voi hidastaa munuaisten etenemistä. Monitieteiseen lähestymistapaan vetoaminen ravitsemusterapeuttien, sosiaalityöntekijöiden ja verisuoniyhteyskirurgien kanssa ja samalla nefrologin kanssa tehtävien toimistokäyntien tiheyden lisääminen lisäävät sujuvan dialyysihoitoon siirtymisen todennäköisyyttä. Varhainen lähete tukikelpoisten potilaiden munuaisensiirtokeskuksiin todennäköisesti johtaa aikaisempaan sijoittamiseen aktiiviselle jonotuslistalle ja jonotusajan kertymiseen ennen kuin he tarvitsevat dialyysihoitoa .

Hypertension hallinta on tärkeä tavoite munuaissairauden etenemisen ja kardiovaskulaaristen tapahtumien ja niistä johtuvan kuolleisuuden vähentämisessä . Munuaissairaus improving global outcomes (kdigo) – ohjeet munuaisensiirtopotilaiden verenpaineen hoidosta ovat samanlaisia kuin British Transplantation Societyn ohjeet. Kdigo-ohjeissa suositellaan hoitoa, jos systolinen verenpaine nousee yli 130: n tai diastolinen verenpaine nousee yli 80: n . Tiedot siitä, mikä on paras aine verenpaineen hallintaan tässä potilasryhmässä, puuttuvat. On ehdotettu, että dihydropyridiini kalsiumkanavan salpaajat voivat poistaa osan kalsineuriinin estäjien valtimon vasokonstriktiosta ja vähentää kroonista iskeemistä aivoverenkiertoa, kun taas RAAS-salpaajat vähentävät proteinuriaa; niiden hyöty verenpainekontrollin ulkopuolella ei ole yhtä vakiintunut kuin CKD-potilailla. Hyvä strategia on valita aineet kustannusten, toleranssin ja liitännäissairauksien, esimerkiksi beetasalpaajien perusteella tunnetuilla sepelvaltimotautipotilailla.

hyperlipidemian hallinta on tärkeää vakavien sydämeen kohdistuvien haittatapahtumien ehkäisemiseksi. Yli kolmannes kuolemista johtui merkittävistä sydämeen kohdistuvista haittatapahtumista kolmen ensimmäisen vuoden aikana siirteen epäonnistumisesta ja dialyysihoidon aloittamisesta. Fluvastatiini, pravastatiini ja rosuvastatiini eivät käytä CYP3A-isoentsyymiä metaboliassa, mikä voi johtaa vähäisempään yhteisvaikutukseen immunosuppressiivisten lääkkeiden kanssa ja vähäisempään rabdomyolyysiin.

kroonista munuaistautia sairastavien mineraaliluuhäiriöiden hoito päivitetyssä KIDGO-ohjeistuksessa vuodelta 2017 suositellaan luuntiheyden testausta, jos se muuttaa hoitoa ja jos sen pitäisi sopia yhteen sellaisten kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden hoidon kanssa, joilla ei ole allografttia. Aggressiiviset ruokavalion muutokset seerumin fosforin rajoittamiseksi, mukaan lukien fosforin sideaineiden käyttö, rajoittavat myös lisäkilpirauhasen hypertrofiaa ja siitä johtuvaa luusairautta lisäkilpirauhasten liikatoimintaa. D-vitamiinianalogeja ja kalsimimeetteja tulee käyttää tarpeen mukaan tässä potilasryhmässä kuten aiemmin elinsiirtoa tehneillä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla.

siirtoelimen Albuminurian kehittymiseen on liittynyt itsenäisesti allogeenin vajaatoiminta, kardiovaskulaariset tapahtumat ja kuolema. FAVORIT-tutkimuksen perusteella arvioitua glomerulussuodosnopeutta (GFR) ja albuminuriaa käytettiin yhdessä, pienempi arvioitu GFR ja korkeampi albuminuria ennustivat suurempien sydän-ja verisuonitapahtumien (2, 7×) ja sydämen vajaatoiminnan (3×) yleisyyttä. RAAS: n eston ei ole osoitettu hidastavan allogeenisen munuaissiirteen vajaatoimintaa proteinuurisiirtopotilailla.

satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa käsiteltiin munuaisensiirtopotilaiden anemiaa, on havaittu olevan hyötyä normaalin hemoglobiinialueen (12, 5–13) ylläpitämisestä.5 g/dL), minkä seurauksena munuaistoiminnan eteneminen hidastui kroonista munuaistautia sairastavilla elinsiirtopotilailla . Ehkä suuremman tulehdustason vuoksi elinsiirtopotilaat tarvitsevat tyypillisesti suurempia erytropoietiinia stimuloivien aineiden annoksia verrattuna vastaaviin kroonista munuaistautia sairastaviin potilaisiin, joilta ei ole siirretty verta. Rautavarastojen riittävyyden ylläpitäminen ja erytropoietiinia stimuloivien aineiden aikaisempi harkinta on suositeltavaa. Dialyysin aloittamisen jälkeen potilailla , joilla elinsiirto epäonnistui, kuolleisuus ei lisääntynyt merkittävästi, jos hemoglobiini laski alle 10 g/dL, joten anemian hoidon tulee olla sama kuin muilla loppuvaiheen potilailla.

riippuen siitä, kuinka kauan potilas on siirretty, dialyysin vivahteet ovat saattaneet muuttua aiemman kokemuksen jälkeen. Hoitovaihtoehdoista on keskusteltava ikään kuin tämä olisi heidän ensimmäinen kokemuksensa loppuvaiheen sairaudesta. On tärkeää tarkistaa niiden aiempi sairaushistoria, koska joillakin potilailla on verisuonten pääsy kysymyksiä tai sklerosoitu vatsakalvon onteloon, että jos tiedossa ohjaa modaliteetti keskustelu oikeaan suuntaan. Peritoneaalidialyysin havaittiin parantavan kuolleisuutta ensimmäisen dialyysivuoden aikana allograftin epäonnistumisen jälkeen; kokonaiskuolleisuus vastasi kuitenkin hemodialyysiä koko 3 vuoden tutkimusjakson ajan. Jos vatsakalvo on ehjä aiemmista leikkauksista huolimatta ,ei peritoneaalidialyysihoitoa saaneiden potilaiden vatsakalvontulehduksen esiintyvyys ollut suurentunut, kun elinsiirto epäonnistui. Munuaistoiminnan heikkeneminen allograftin vajaatoimintapotilailla saattaa nopeutua verrattuna potilaisiin, jotka eivät olleet aiemmin saaneet elinsiirtoa ja jotka vaativat useammin peritoneaalidialyysimuutoksia ja lopulta dialyysiväsymystä, mikä johtaa aikaisempaan hemodialyysihoitoon siirtymiseen .

siirrännäisen munuaistoiminnan ennakoimaton ja epäsäännöllinen heikkeneminen tekee dialyysihoitoon siirtymisen ajoituksesta haastavampaa kuin alkuperäisen munuaiskipu-taudin etenemisessä . Aiempi av-avuus ei todennäköisesti säily siirretyillä potilailla, vaikka potilaita tulisi kannustaa suojaamaan fistelinsä siirron jälkeen mahdollisimman paljon. Näiden tekijöiden seurauksena dialyysihoitoa aloitettaessa epäonnistuneilla allogeenipotilailla luottamus keskuslaskimokatetreihin on valitettavan lisääntynyt . Tunneloitujen tai tunnuksettomien katetrien käyttö lisäsi kuolleisuutta kaikkiin syihin potilailla, jotka aloittivat dialyysin allograftin epäonnistuttua. Potilaan kanssa käytyjen dialyysivaihtoehdoista käytyjen perusteellisten keskustelujen jälkeen on ensiarvoisen tärkeää, että potilas pääsee pysyvästi hoitoon ennen dialyysin aloittamista.

dialyysin aloittamista allograftin epäonnistuessa ei ole standardoitu, joskin joidenkin tietojen mukaan kuolleisuus saattaa olla suurempi potilailla, jotka aloittivat munuaiskorvaushoidon GFR >10 mL/min . Jäljellä oleva munuaistoiminnan heikkeneminen on nopeampaa niillä, joilla on epäonnistunut allografti, ja ureemisten oireiden ilmaantuminen saattaa olla nopeampaa kuin potilailla, jotka eivät olleet aiemmin siirtoon osallistuneet.

Immunosuppressiolääkkeet ovat elinsiirron kulmakivi; on kuitenkin tärkeää ottaa huomioon tasapaino immunosuppression ylläpitämisestä ja lopettamisesta saatavan hyödyn välillä epäonnistuneessa allograftissa. Immunosuppression ylläpitämisen etuja ovat herkistymisen väheneminen, akuutin hylkimisreaktion riskin ja nefrektomian tarpeen pienentyminen sekä lisämunuaisen vajaatoiminnan riski mahdollisesti pidempään jäljellä olevan munuaistoiminnan säilymiseen, mikä on tärkeää peritoneaalidialyysissä. Immunosuppression ylläpitämiseen liittyviä riskejä ovat infektiot, maligniteetit, sydän-ja verisuonisairaudet, diabeteksen puhkeaminen tai diabeteksen hoitotasapainon heikkeneminen sekä pitkäaikaisen steroidikäytön aiheuttamien komplikaatioiden välttäminen . Ennen dialyysin aloittamista potilaan immunosuppressiohoitoa tulee jatkaa säännöllisesti, ja hoidon jatkamista tulee harkita, jos potilaalla on suuri todennäköisyys saada siirrännäinen seuraavan vuoden aikana, esimerkiksi elävä luovutus. Immunosuppression vähentämisestä ei ole yksimielisyyttä. Olemme historiallisesti poistaa antimetabolisia aineita aikaan ilmoituksen siirteen vika seuraa kapeneva kalsineuriini tai mTor estäjät seuraavan kuukauden aikana. Antimetaboliitti-aineet poistetaan useimmiten ensimmäisenä. Yli puolet 93: sta Yhdysvaltain elinsiirtokeskuksesta poistaa antimetaboliittiaineita aluksi, kun taas lähes 40% vähentää kalsineuriinin estäjiä ensin . Yli viidesosa pitää potilaat prednisonin käytössä määräämättömän ajan, kun taas yli 70% poistaa immunosuppressiiviset aineet kokonaan vuoden kuluessa dialyysin aloittamisesta. Verrattuna vähittäiseen hoidon lopettamiseen immunosuppression nopea väheneminen lisää I luokan ihmisen leukosyytti-antigeenin (HLA) vasta-aineiden (paneelin reaktiiviset vasta-aineet) riskiä. Tämä johtaa lisääntyneeseen luovuttajakohtaiseen vasta-ainetuotantoon, luokan II HLA vasta-aineiden lisääntymiseen ja mahdollisesti vaikeampaan hyväksyttävien luovuttajien löytämiseen .

nefrektomia ei ole pienen riskin toimenpide, eikä sitä tehdä rutiininomaisesti potilaille, joilla allograftti on epäonnistunut. Merkkejä nefrektomia ovat akuutti immunologinen hylkimisreaktio, joka usein esittää siirteen kipua, hematuria, verenpainetauti, ja anemia . Nonimmunologic siirteen toimintahäiriö oireyhtymä toistuvia infektioita, tukos, tai kiviä on myös indikaatio leikkausta . Nefrektomia voidaan myös vaatia luomaan tilaa tuleville elinsiirroille.

monitieteinen lähestymistapa, johon sisältyy varhaisia toimia ja usein toteutettavia toimenpiteitä, jotka johtavat kokonaisvaltaiseen hoitoon, on avainasemassa hoidettaessa dialyysiin palaavien epäonnistuneista allografteista kärsivien potilaiden suurta kuolleisuutta. Vaikka työtä on vielä tehtävä, British Transplantation Societyn antamien ohjeiden tai Agrawalin ja Pavlakisin ehdottaman tarkistuslistamallin noudattaminen on todennäköisempää kuin rakenteeton lähestymistapa , jolla parannetaan näiden potilaiden siirtymistä dialyysiin. Läheinen suhde yhteisön nefrologien, jotka hoitavat tämän väestön dialyysitarpeita, ja lähettävän munuaisensiirtokeskuksen välillä todennäköisesti parantaa immunosuppression hallintaa ja lisää potilaan mahdollisuutta elinsiirtoon uudelleen.

Kuittaus

Ei Mitään.

eettinen lausunto

ei eettisiä kysymyksiä, ei potilaita tässä käsikirjoituksessa.

tiedonanto

G. S. K. ja A. J. L. ilmoittivat, ettei eturistiriitoja ole.

rahoituslähteitä

tämän käsikirjoituksen laadinnassa ei käytetty rahoituslähteitä.

Tekijäosuudet

G. S. K. ja A. J. L.: osallistui yhtä lailla valmisteluun, käsikirjoituksen kirjoittamiseen ja lopullisen valmistelun kriittiseen tarkasteluun.

artikkeli / julkaisutiedot

Copyright / Drug dose / Disclaimer

Copyright: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millään sähköisellä tai mekaanisella tavalla, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, mikrokopiointi tai mikään Tietojen tallennus-ja hakujärjestelmä ilman julkaisijan kirjallista lupaa.
Lääkeannos: Kirjoittajat ja julkaisija ovat tehneet kaikkensa varmistaakseen, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja-annokset ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat ainoastaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät kustantajien ja julkaisijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.