munuaisbiopsia lupus nefriitissä: look before you Loop

Johdanto

systeeminen lupus erythematosus (SLE) on monijärjestelmä autoimmuunisairaus, joka vaikuttaa pääasiassa lisääntymisikäisiin naisiin. On olemassa erityinen Pre-disposition kehittää SLE Afrikkalainen syntyperä, mukaan lukien kasvava esiintyvyys Saharan eteläpuolisessa Afrikassa . Verrattuna valkoihoisiin potilaisiin havaitaan aggressiivisempi taudinkulku ja huonommat hoitotulokset. Tällaisia vaikutuksia nähdään myös lupus-munuaistaudissa, joka on myös yleisempi mustilla potilailla . Itse asiassa aikana taudin, munuainen on merkittävä kohde elin jopa 60% potilaista SLE, 25-50% esittää munuaisten osallistuminen jo aikaan lupus diagnoosi. Lupus nefriitin esiintyminen vaihtelee suuresti lievästä oireettomasta proteinuriasta nopeasti etenevään glomerulonefriittiin, jossa on hematuriaa ja punasolulaskelmia. Ominaisuuksiin kuuluu poikkeuksetta jonkin verran glomerulaarista proteinuriaa-nefroottista 45-65%: ssa tapauksista.

useat tutkimukset ovat osoittaneet pelkkien kliinisten ominaisuuksien perusteella tehtyjen diagnoosien luotettavuuden puutteen . Siksi diagnoosin tekeminen pelkästään kliinisistä syistä on ongelmallista ja riskialtista, mikä korostaa munuaisbiopsian tarvetta. Monipuolinen munuaisten histopatologiset löydökset mahdollista SLE-sairailla potilailla, biopsia määrittää paitsi diagnoosi ja ennuste, mutta myös olennaisesti ohjaa hallintaa tämän monimutkaisen taudin. Koska terapeuttinen armamentarium lupus nefriitti laajenee, on entistä tärkeämpää, että oikea diagnoosi tehdään ennen hoidon aloittamista. Päätettäessä, onko suorittaa biopsia, yksi on tasapaino riskit biopsia menettelyn riskeistä rajallisen diagnostisia tietoja, jotka voivat johtaa etenemistä mahdollisesti ehkäistävissä munuaissairaus tai tarpeetonta käyttöä mahdollisesti toksinen hoito.

kysymykset, joihin on vastattava munuaisbiopsialla

onko potilaalla todella lupus nefriitti?

munuaisten osallistuminen SLE: hen sisältää Maailman terveysjärjestön (WHO) eri luokkiin kuuluvan lupus nefriitin lisäksi myös ei-lupus munuaistaudin, joka voi vaikuttaa samanikäisiin ja saman sukupuolen henkilöihin. Näitä diagnooseja ovat muun muassa munuaisten tromboottinen mikroangiopatia, lääkkeen aiheuttama interstitiaalinen nefriitti, fokaalinen segmentaalinen glomerulosclerosis ja IgA-nefropatia.

tromboottinen mikroangiopatia on suljettava pois kaikilta niiltä, joilla on antifosfolipidivasta-aineita, joita saattaa esiintyä yli 15%: lla SLE-potilaista. Koska steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) käytetään laajalti lupusartriitin ja serosiitin hoidossa, interstitiaalisen nefriitin mahdollisuus ja/tai vähäinen muutosleesio on otettava huomioon näitä lääkkeitä saavilla potilailla . Fokaalinen segmentaalinen glomerulosclerosis, yleisin syy nefroottinen oireyhtymä mustilla potilailla, ja IgA nefropatia, yleisin glomerulaarinen sairaus maailmanlaajuisesti, voi jäljitellä lupus nefriitti hyvin erilainen ennuste ja hoito; kumpikaan ei voida diagnosoida kliinisin perustein. Kudosdiagnoosi munuaisbiopsialla on siis entistä tärkeämpi näitä diagnooseja tarkasteltaessa.

millaista glomerulaarista histopatologiaa potilaalla on?

lupus nefriitin histopatologiset ilmenemismuodot luokitellaan useisiin luokkiin, jotka WHO alun perin nimesi vuonna 1982. Ne ovat viime aikoina kehittyneet sekä kansainvälisen nefrologian seuran että munuaispatologian seuran alaisuudessa . Yleinen rakenne sisältää kuusi pääasiallista patologista kaavaa (luokat I–VI), kuten taulukossa 1 esitetään. Tämä luokittelujärjestelmä, joka sisältää myös sairauden aktiivisuuden ja aikajärjestyksen arvioinnin (ei esitetty taulukossa), antaa patologeille mahdollisuuden standardoida munuaisten patologisten löydösten raportointia. Lääkärit voivat sitten räätälöidä hoidon mukaan glomerulus osallistuminen, on erityisen aggressiivinen vaikea glomerulus patologia.

vaikka diagnoosi proliferatiivinen vaurioita voidaan ehdottaa nopeasti etenevä glomerulonefriitti, ja membranous taudin eristetty nefroottinen oireyhtymä, biopsia on edelleen tarpeen määrittää diagnoosin kussakin tapauksessa, ennen hoidon aloittamista. Diagnoosin määrittäminen kliinisen arvion perusteella voi olla erityisen vaikeaa potilailla, joilla on alhainen tai kohtalainen proteinuriataso ilman akuuttia munuaisten vajaatoimintaa. Tällainen esiintyminen voi olla seurausta mesangiaalisesta lupuksesta (luokka II), lievästä kalvomaisesta lupuksesta (luokka V) tai erittäin huolestuttavasta proliferatiivisesta leesiosta, joko lievästä aktiivisuudesta tai aktiivisemman leesion alkuvaiheista (luokka III, IV); interventiota voidaan muuttaa merkittävästi sen mukaan, kumpi on läsnä.

diagnoosin lisäksi leesion ennustetta ennustaa glomeruluspatologian luokka, Aktiivisuus ja kroonisuus. Kaksi viime artikkeleita rooli biopsia on kattavasti tarkastellut hyvin tunnustettu suhde histologisten ominaisuuksien biopsia ja kliinisen lupus nefriitti . WHO: n luokittelujärjestelmä on vakiintunut tulosten ennustamisessa, samoin National Institute of Healthin (nih) histologinen aktiivisuus-ja kronisuusindeksi. Vaikka kliinisillä muuttujilla, kuten seerumin kreatiniiniarvon nousulla, nefroottisella oireyhtymällä esityshetkellä, pysyvällä verenpaineen nousulla, matalalla hematokriittiarvolla, hypokomplementemialla ja anti-dsDNA-vasta-aineiden esiintymisellä, on ennustavaa arvoa, biopsioista saadut histologiset tiedot, joista tärkeimmät ovat kuurosentien esiintyminen ja interstitiaalinen fibroosi, ovat edelleen välttämättömiä tuloksen ennustamisen parantamiseksi.

on myös korostettava, että lupus nefriitti on usein fokaalinen. Siksi suuremmat kudosnäytteet antavat kliinikolle ja patologille tarkemman arvion glomerulusten osallisuudesta. Jotta fokaalinen vaurio voidaan sulkea pois, koepalan tulisi sisältää vähintään 10 glomerulusta valoa mikroskooppista analyysiä varten . Kun kudosnäyte on rajattu, tulosten tulkinnassa on oltava varovainen.

mitä vaikutuksia histopatologialla on differentiaalihoitoon?

hoitostrategiat vaihtelevat biopsialöydösten perusteella. Taulukossa 1 esitetään joitakin hyväksyttyjä strategioita, ei lopullisena tiivistelmänä, vaan lähinnä havainnollistaakseen lähestymistavan monimutkaisuutta, jota voitaisiin merkittävästi muuttaa näiden havaintojen perusteella. Potilailla, joilla on koepala luokkiin I ja II, konservatiivinen hoito renoprotektiivisilla toimenpiteillä on aiheellista. Näitä ovat tiukka verenpaineen hallinta, mieluiten reniini–angiotensiinijärjestelmän salpauksella, munuaistoksiinien välttäminen ja tupakoinnin lopettaminen. Tällaisia leesioita ei yleensä hoideta immunosuppressiolla, ellei se ole tarpeen potilaan SLE: n muiden kuin munuaisten oireiden vuoksi.

WHO: n IV luokan taudin, diffuusi proliferatiivisen glomerulonefriitin, pahimman leesion, hoidon standardi on induktio laskimoon annettavalla syklofosfamidilla ja glukokortikoideilla ja sen jälkeen syklofosfamidin ylläpitohoito. Nih-protokollaa on tyypillisesti sovellettu , joskin Euro-Lupus nefriitti-tutkimukseen perustuva pienempi syklofosfamidiannos näyttää olevan yhtä tehokas . Mykofenolaattimofetiili (MMF) on viime aikoina osoittautunut yhtä tehokkaaksi, ellei jopa paremmaksi kuin syklofosfamidi remission induktiossa ja ylläpidossa . Toksisuus-ja turvallisuusprofiilin parantuessa MMF: n suosio ensisijaisena hoitona yhdessä glukostikoidihoidon kanssa kasvaa.

syklofosfamidi on toksinen erityisesti hedelmällisessä iässä oleville naisille, joilla sukurauhasten vajaatoiminnan riski ei ole vähäinen. Infektiokomplikaatiot ovat erityisen huolestuttavia, ja joissakin kliinisissä tutkimuksissa kuolleisuus on korkea . Vaikka MMF: llä on havaittu vähemmän infektioita, sen immuunijärjestelmän tukahduttaminen ei ole vähäpätöinen asia. Endeemisillä alueilla, myös kehitysmaista, kuten Etelä-Afrikasta, elävillä köyhillä potilailla on erityisen suuri riski saada vakavia infektioita, kuten tuberkuloosi, joka saavuttaa epidemian tason, erityisesti HIV: n/aidsin yleistyessä. Tulos tällaisilla potilailla on erityisen huono, kun tarvitaan sairaalahoitoa . Oikean hoito-ohjelman määrääminen määritellylle histopatologiselle kuvalle on siksi entistä tärkeämpää. Potilaat voivat säästyä näiltä toksisuuksilta, jos saatu histopatologia paljastaa lievän leesion (luokka II), vakavasti edenneen kroonisen leesion (Luokka VI) tai ei-lupus-leesiot, jotka eivät vaadi immunosuppressiivista hoitoa.

luokan III ja V leesioiden hoito ei ole yhtä vakiintunutta. Vaikka lievemmät luokan III leesiot saattavat reagoida hyvin kortikosteroideihin, aggressiivisemmat leesiot edellyttävät usein MMF: n tai syklofosfamidin lisäämistä ja hoitosuosituksia IV luokan taudin mukaisesti.

Kalvohukka (luokka V) lupus ei ole hyvänlaatuinen sairaus. Pitkäaikaisia seurauksia ovat heikentynyt munuaistoiminta, lisääntynyt hyperkoaguloituvuuden riski ja hyperlipidemia. Immunosuppressiivisten lääkkeiden lisääminen voi vaikuttaa pitkäaikaiseen munuaisten eloonjäämiseen, vähentää nefroottisen oireyhtymän aiheuttamien komplikaatioiden riskiä ja lisätä remissiota . Laajojen satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten puuttuessa tämän kokonaisuuden hoitoon ei ole vahvaa näyttöön perustuvaa hoito-ohjelmaa . Syklofosfamidin, siklosporiinin, atsatiopriinin ja MMF: n käytön yhteydessä on havaittu vastaavia remissioprosentteja 12 kuukauden kuluttua samanaikaisesta glukokortikoidihoidosta . Myrkyllisyytensä vuoksi syklofosfamidia ei kuitenkaan yleensä käytetä ensilinjan aineena. Siklosporiinin käyttöä rajoittavat hypertensio ja munuaistoksisuus sekä pysyvän remission puute tällä hoidolla. Angiotensiiniantagonisteja tulee käyttää aina kun mahdollista immunosuppressiivisen hoidon yhteydessä proteinurian rajoittamiseksi .

uusien mahdollisesti tehokkaiden, tiettyjen leesioiden hoitoon keskittyvien hoitomuotojen myötä koepalan tarve saattaa tulla entistä tärkeämmäksi.

munuaisbiopsian turvallisuus

munuaisbiopsian hyötyihin on aina sisällyttävä tiedot toimenpiteen riskeistä. Parantuneen kuvantamisen ja puoliautomaattisten biopsiapistoolien käytön myötä komplikaatiot ovat harvinaisia. Verenvuoto on kuitenkin edelleen tärkein huolenaihe. Vakavia komplikaatioita, jotka vaativat verensiirtoa tai invasiivisia toimenpiteitä, on raportoitu 0-6, 4%: ssa koepaloista. Komplikaatioita ennustavia tekijöitä ovat olleet Alhainen hematokriitti ja korkea kreatiniini. SLE: tä sairastavilla potilailla voi olla ylimääräinen verenvuotoriski samanaikaisen kortikosteroidihoidon tai verihiutaleiden toimintahäiriön vuoksi, joskaan tätä ei ole tutkittu.

antikoagulanttihoitoa saavien potilaiden hyytymishäiriöt on korjattava ennen koepalaa. Tämä voi vaatia siirtymistä varfariinista lyhytvaikutteiseen hepariiniin, joka käännetään ennen koepalaa. Myös aspiriinin ja muiden tulehduskipulääkkeiden käyttö on lopetettava ennen toimenpidettä. Veren hyytymistä tai verihiutaleiden toimintaa estävien aineiden uudelleen käynnistäminen perkutaanisen toimenpiteen jälkeen, vaikka se onkin usein välttämätöntä, on myös huolestuttavaa, sillä verenvuotoriski voi kestää jopa 6 viikkoa.

suhteellisia vasta-aiheita koepalalle ovat verenvuototaipumus, yksinäinen munuainen ja pitkälle edennyt munuaissairaus, jonka munuaiset ovat kahdenvälisesti pienet. Tällaisilla suuren riskin potilailla on käytetty vaihtoehtoisia menetelmiä, kuten transjugulaarista koepalaa ja kirurgista laparoskooppista koepalaa. Kuten lupus nefriitin kliinisessä esiintymisessä, jokainen potilas on arvioitava omien ansioidensa perusteella, jotta munuaisbiopsian riskit ja hyödyt voidaan punnita harkitusti (Taulukko 2).

johtopäätös

lupus nefriittipotilaiden hoitotavoitteisiin kuuluu varhainen diagnoosi ja asianmukainen hoito säilyttäen munuaisten yleinen toiminta ilman tarpeettomia sivuvaikutuksia. Näiden tavoitteiden toteuttamiseksi on selvää, että munuaisbiopsia on välttämätön diagnoosin ja ennusteen määrittämisessä ja hoidon ohjaamisessa. Tehokkaan hoidon tarjoamiseksi lääkärin on oltava tietoinen lupus nefriitin erilaisista kliinisistä ja patologisista ilmenemismuodoista erityisesti taudin alkuvaiheessa, kun optimaalinen ja nopea hoito voi hyvinkin estää peruuttamattomia vaurioita.

eturistiriitaselvitys. Tohtori Bihl on saanut kunnianosoituksen Roche Pharmaceuticalsilta.

1nefrologi ja kliininen johtaja, Winelands Kidney and Dialyysikeskus, Somerset West, Etelä-Afrikka ja 2lääketieteen osasto, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA