tässä laajassa tutkimuksessa, jossa selvitettiin eloonjäämistä paikallisen RFA-hoidon jälkeen mRCC: n osalta, havaittiin hyvä arvioitu OS: n todennäköisyys 94, 74, 5 ja 62% 1, 3 ja 5 vuoden kohdalla. Näitä nopeuksia voidaan verrata eloonjäämisasteisiin, jotka on raportoitu kirurgisissa sarjoissa mRCC: n keuhkometastasektomian jälkeen, 5 vuoden OS: n ollessa arviolta 30-60% . Keuhkometastasektomian ja eloonjäämisen välillä havaittiin yhteys, mutta vain MSKCC: n ennusteluokituksen keskitason riskiryhmään kuuluvilla potilailla . Keuhkometastaaseja on raportoitu aiemmin RFA: n paikallisen hoidon jälkeen kahdessa pienessä sarjassa (9 ja 15 potilasta, joita hoidettiin parantavasti) . Paikallinen teho oli 91% ja 5 vuoden DFS 23%. Paikallinen tehomme, jonka eloonjäämisennuste on 91% , on vertailukelpoinen, samoin kuin havaitut HUONONEMISKERTOIMET 18% kolmen vuoden kohdalla. Tähän mennessä suurin julkaistu RFA: lla hoidettujen keuhkometastaasien sarja koski 566 potilasta, joilla oli useita primaarikasvaimia, kuten munuaissyöpä (12%). Mediaani OS oli 62 kuukautta ja 4 vuoden paikallinen teho 89%.
paikallista tehoa arvioitiin CT-kuvilla. Heti RFA: n jälkeen ablaatiovyöhyke näyttää suuremmalta kuin alkuperäinen kasvain, koska se koostuu sekä kasvaimesta että vaarallisista jauhetun lasin sameudesta, joka vastaa meneillään olevaa nekroosia kasvaimen marginaalien ulkopuolella. Laajentuminen selittyy myös konsolidaatiolla, tulehduksella ja verenvuodolla, jonka jälkeen ablaatioalue ei kasva. Sitten konsolidointi tapahtuu ensimmäisten 3 kuukauden aikana ablaatio-vyöhyke on edelleen suurempi verrattuna alkuperäiseen kasvaimeen, mutta sen pitäisi olla pienempi suhteessa alkuvaiheen seurauksena taantumassa parenkymaalinen turvotus, tulehdus, ja verenvuoto.
noin 3 kuukauden kohdalla ablaatiovyöhykkeen koon tulee olla suurempi kuin perustason kasvain, ja 6 kuukauden kohdalla ablaatiovyöhykkeen koon tulee olla sama tai pienempi kuin kasvain ennen ablaatiota ja yleensä vakaa tästä ajanjaksosta alkaen tai pienenee. 3 kuukauden kuluttua kasvua tai ulkonäkö tahansa epäsäännöllinen, nodulaarinen, tai eksentrinen keskittyä marginaalissa ablaatio vyöhykkeen kuvantaminen olisi pidettävä epäilyttävänä kasvaimen uusiutumista. TT-seurantatutkimuksessa todettiin 50% paikallisen taudin etenemisestä ensimmäisen seurantavuoden aikana. RFA: lla hoidetuista 86: sta paikallisesta progressiosta 1037 etäpesäkkeessä todettiin 54, 21, 5 ja 2 ensimmäisen, toisen kolmannen ja neljännen tai viidennen seurantavuoden aikana; raportoidut paikallisen kasvaimen progressioluvut olivat 5, 9, 8, 5, 10, 2 ja 11% 1, 2, 3 ja 4 vuoden kohdalla.
prognostisten tekijöiden osalta primaarisen RCC: n pitkälle edennyt kasvainvaihe (T3 tai 4 TNM-luokituksen mukaan) liittyi huonompaan OS -, PPFS-ja STFS-tasoon. Vaikka T-staging on tärkeä ennustava tekijä paikallisen RCC: n kannalta , tämä tulos saattaa heijastaa tällaisen valitun populaation vähäistä metastasoitunutta kuormitusta (85% ≤3 etäpesäkettä). Sen sijaan fuhrmanin arvosana ei ollut merkittävä, mikä johtui todennäköisesti potilasrekrytoinnista RFA: han. Vain yhdellä potilaalla oli fuhrmanin 1.asteen kasvain ja viidellä fuhrmanin 4. asteen kasvain. Kasvain Luokka tiedetään olevan riippumaton riskitekijä toistumisen ja kasvaimen muuttoliike. Fuhrman grade 1: n metastabiilisuus on vähäistä ja polymetastaattisen evoluution riski suurempi Fuhrman grade 4: n kohdalla .
vaikka keuhkometastaasien tuumorikoko > 20 mm yhdistettiin huonompaan OS: ään univariaattisissa analyyseissä, tällä oli vain rajatapaus tilastollisessa merkitsevyydessä monimuuttujamallissa (P = 0, 08), todennäköisesti johtuen rajallisesta tilastollisesta tehosta. Kahden tai useamman etäpesäkkeen esiintyminen liittyi huonompaan PPFS: ään. Vastaavia löydöksiä on havaittu leikkaussarjoissa . Tämä yhteys voi selittyä okkulttisen sairauden riskin ja etäpesäkkeiden määrän yhteydellä . Oligometastaasistatus on empiirinen malli, joka kuvaa biologista tilaa ennen polymetastaattista tilaa ja siten sillä on rajallinen etäpesäkkeiden taipumus. Naiset yhdistettiin myös heikompiin PPFS: ään.
uusiutumisaika ei ollut merkittävä ennustava tekijä tutkimuksessamme. Vaikka uusiutumisaika oli oligometatastisen tilan ja ennusteen kriteeri eloonjäämiselle, joissakin julkaisuissa on raportoitu, että synkronisten etäpesäkkeiden ennuste ei ole huonompi kuin metakronisten etäpesäkkeiden .
toisin kuin aikaisemmissa sarjoissamme tehdyissä tutkimuksissa, rintakehän ulkopuolisten etäpesäkkeiden esiintyminen ei ollut yhteydessä elossaolotuloksiin. Vaikka paikallinen hoito on aiheellista erityisesti oligometastaattipotilailla, myös muut potilaat voivat saada paikallista hoitoa keuhkometastaaseihin. Jopa RCC: lle, jolla on hidas evoluutio, voi ilmaantua aggressiivisia etäpesäkkeitä, joilla on huono ennuste, johtuen kloonien monimuotoisuudesta . Näiden aggressiivisten etäpesäkkeiden paikallinen hoito voi edistää syöpätautien hallintaa.
paikallista hoitoa on harkittava systeemisen hoidon strategian mukaisesti. Systeemisen hoidon säästämisestä voi olla joitakin etuja, jos hoidon aloitus viivästyy tai hoito lopetetaan, sekä valituilla potilailla. MRCC: n hallinta pyrkii parantamaan potilaiden elämänlaatua (QoL) ja samalla pidentämään heidän selviytymistään. Kohdennetut aineet tai immuunihoidot ovat parantaneet selviytymistä, mutta aiheuttavat ongelmia, jotka liittyvät pitkäaikaiseen toimitukseen, kumulatiiviseen myrkyllisyyteen ja/tai kustannuksiin. Lisäksi hoidon lopettaminen voi kääntää resistenssin kohdennetuille hoidoille. Varhaisen progression ”rebound effects” – ilmiön on mainittu perusteluna hoidon lopettamista vastaan, mutta näitä on raportoitu vain potilailla, joilla on keskitasoinen tai huono prognostinen MSKCC-ryhmä . Kun taas 1.6-9% täydellisestä hoitovasteesta (CR) saavutetaan viimeisimmällä systeemisellä ensilinjan hoidolla , osittainen hoitovaste (partial response, PR) on yleisempi ja viittaa paikalliseen hoitopaikkaan, joka tekee potilaista taudista vapaita. RFA: n yksi etu on kyky toistaa paikallista hoitoa, jotta saadaan täydellinen tuumoripuhdistuma keuhkoista toistuvilla toimenpiteillä, ja se voi sitten vastata systeemisen hoidon tarpeisiin, jotka säästävät valituilla potilailla: 1-viivyttää hoidon aloittamista, 2-auttaa saavuttamaan CR: n, jotta systeeminen hoito lopetetaan PR: n tapauksessa, 3-pidentää systeemisen hoidon kestoa. Oligo-toistumisen käsite liittyy potilaisiin, joilla on 1-5 metastaattista tai uusiutuvaa leesiota, jotka voidaan parantaa paikallisella hoidolla kontrolloiduilla primaarisilla leesioilla . Tämä viittaa siihen, että tarkka, toistuva ja vertaileva kuvantamistarkkailu on perusteltua. Meidän sarjassamme 13 (25%) potilasta saattoi hyötyä uudesta toimenpiteestä, kun keuhkojen uusiutuminen oli mahdollista. Havaitsimme vähän komplikaatioita (3% luokka 3/4). Ilmarinnan riskin vuoksi keuhkojen RF-ablaatio ei ollut avohoidossa. RFA ei heikennä keuhkojen toimintaa, oli helposti toistettavissa ja hyvin hyväksytty, välttäen osan toistuvaan thoracotomiaan liittyvästä sairastuvuudesta. Retrospektiivisessä tutkimuksessa tutkittiin kohdennetun hoidon lopettamista mRCC: llä, joka saavutti CR: n joko kohdennetulla hoidolla yksinään tai yhdistetyllä lähestymistavalla, jossa jäännösmetastaaseja resektioidaan lisää. Mediaaniaika ilman kohdennettuja hoitoja oli 7 kuukautta. Toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa raportoitiin keskimääräinen aika CR: stä relapsiin 7, 9 ja 8, 2 kuukautta paikallisen hoidon kanssa tai ilman . Sarjassamme 42 potilasta, joiden taudin etenemisaika oli keskimäärin 8, 5 kuukautta. Heistä 24 jatkoi ST: tä 14, 1 kuukauden mediaanijaksolla. STFS: n mediaani oli 28, 3 kuukautta. Paikallisen hoidon uusiminen voi tarjota kestävän CR: n, ja se on vaihtoehto ST: n aloittamiselle uudelleen ja sitä voidaan ehdottaa mahdollisimman pitkään potilaille, joilla on alhaisen volyymin metastaattinen sairaus. RFA: ta ei rajoita keuhkoetäpesäkkeiden määrä, sillä potilasta, jolla on 23 keuhkoetäpesäkettä, on hoidettu menestyksekkäästi RFA: lla 10 vuoden ajan ilman keuhkojen tulevaa toimintaa . Lisäksi, kuten sädehoidon, on yhä enemmän kiinnostusta abscopal ja immunologisia vaikutuksia jälkeen lämpö ablaatio . Uudempien täsmäaineiden ja immunomodulatoristen aineiden käytön myötä potilaan valinnan optimointi jaksottamalla ja eri hoitovaihtoehtoja yhdistelemällä on haastavaa.
yhdeksälle potilaallemme tehtiin aiempi torakotomia ennen RFA: ta keuhkojen etenemiseen. Maksan etäpesäkkeiden osalta on mahdollista yhdistää RFA ja kirurgiset toimenpiteet keuhkojen etäpesäkkeiden hoitamiseksi kokonaan. Keskusmetastaaseille on kuitenkin vaikea saada paikallista kontrollia lämpönieluvaikutuksen vuoksi, ja leikkaus on parempi vaihtoehto, joka mahdollistaa imusolmukkeiden resektion. RCC: llä on imusolmukkeisiin osallistumisen riski, arviolta noin 30% ja puolessa tapauksista mediastinaalinen sijainti. Mediastinaaliset ja hilaariset imusolmukemetastaasit korreloivat merkitsevästi eloonjäämisen vähenemiseen . Systemaattinen lymfadenektomia antaa arvokasta tietoa vaiheesta ja ennusteesta potilailla, joilla on keuhkoetäpesäke. Näissä paikoissa stereotaktinen sädehoito on vaihtoehto myös muille kuin leikkauspotilaille .
tällä tutkimuksella on joitakin rajoja, jotka johtuvat lähinnä sen retrospektiivisestä suunnittelusta ja käytännön kehityksestä 11 tutkimusvuoden aikana, esim.hoito sekä ennusteluokitukset. Erityisesti Heng-luokituksen saaminen ei ollut mahdollista takautuvasti. Ennuste on kehittynyt tänä aikana, johtuen uusien systeemisten hoitojen kehittymisestä (53% potilaistamme sai aiemmin käytettyjä immunoterapian tai kohdehoidon lääkkeitä ennen RFA: ta). Paikallisen RFA: n ja systeemisen hoidon vaikutuksia on vaikea erottaa toisistaan. Se, että koepaloja ei tehty järjestelmällisesti histologista vahvistusta varten, on toinen rajoitus.
