munuaissolukarsinooman seuranta-onko aika luopua ultraäänestä?

Abstrakti

Tausta: halusimme verrata ultraäänen tehoa laskimonsisäiseen varjoainetehosteiseen tietokonetomografiaan (CT) toistuvan munuaissyövän havaitsemiseksi tunnistamalla potilaat, joilla on tällainen tuumoritaakka, ja arvioida näiden kuvantamistapojen hyödyllisyyttä näissä olosuhteissa. Menetelmä: Potilaat, joille kehittyi paikallisia ja / tai kaukaisia toistumia RCC: n kirurgisen toimenpiteen jälkeen, tunnistettiin. Leikkauksen jälkeisessä seurannassa käytettyä kuvantamismenetelmää analysoitiin sen selvittämiseksi, oliko uusiutuva sairaus tunnistettavissa ultraäänellä tai TT: llä vai molemmilla. Tulokset: uusiutuvaa munuaistautia sairastavista 22 potilaasta 16: lle oli aiemmin tehty radikaali nefrektomia ja 6: lle osittainen nefrektomia. Taudin uusiutumisen mediaanikesto oli 28, 5 kuukautta (vaihteluväli 2-66 kuukautta). Neljälletoista potilaalle (64%) tehtiin ultraäänitutkimus seurantaprotokollan aikana ja yksi taudin uusiutumistapaus havaittiin ultraäänellä ennen myöhempää TT-tutkimusta. Kaikille 22 potilaalle tehtiin TT rutiininomaisena osana seurantaprotokollaa, ja kaikki toistumiset havaittiin tällä menetelmällä. Kuudella potilaalla ipsilateraalinen munuainen uusiutui sen jälkeen, kun osittainen nefrec-tomy – five oli käynyt ultraäänitutkimuksessa heidän seurantaprotokollassaan, eikä tässä modaliteetissa havaittu uusiutumista neljällä näistä potilaista. Päätelmä: Ultraääni on huonompi kuin CT toistuvien RCC. TT olisi tunnustettava tavanomaiseksi diagnostiseksi modaliteetiksi leikkauksen jälkeisessä valvonnassa, mikä on vastoin monissa ohjeissa suositeltua.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Johdanto

munuaissyöpä aiheuttaa 2-3% kaikista aikuisista maligniteeteista, ja sen esiintyvyys lisääntyy tasaisesti. Noin 20% potilaista, joille tehdään leikkaus paikallisen RCC voi kehittyä paikallisia ja/tai kaukaisia toistuminen . Pieni määrä kasvaimen toistuminen voi olla mahdollista pelastaa paikallisia ja systeemisiä hoitoja. Varhainen diagnoosi toistuva RCC on tärkeää, koska 5-vuoden eloonjääminen hoitamaton metastaattinen RCC vaihtelee vain 2,7 – 9% . Koska noin 50% RCC: n toistumisista tapahtuu 2 vuoden kuluessa leikkauksen jälkeen, on olemassa selkeät perusteet optimoida postoperatiiviset valvontastrategiat . Lisäksi tämä on tärkeää metakronisten munuaiskasvainten varhaisessa havaitsemisessa potilailla, joilla on papillaarinen tai familiaalinen RCC .

tällä hetkellä ei ole olemassa näyttöön perustuvaa standardia roomalaiskatolisten potilaiden seurannalle. Erityisesti ei ole päästy yksimielisyyteen VALVONTAOHJEISTA radikaalin (RN) tai osittaisen nefrektomian (PN) jälkeen RCC: lle. European Association of Urology (Eau), American Urological Association (AUA), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ja Canadian Urological Association (Cua) ehdottavat kaikki erilaisia riskialttiita lähestymistapoja (Taulukko 1) . Erityisesti kaikki nämä seurantaohjeet sisältävät seurannan ultraäänellä ja laskimonsisäisellä varjoainetehostetulla tietokonetomografialla (TT) niiden suositelluissa protokollissa. Ultraääneen liittyvät edut ovat säteilyn puuttuminen ja alhaiset kustannukset. Haittoja ovat kuitenkin operaattoririippuvuus ja suboptimaalinen kuvantaminen erityisesti lihavilla potilailla. Vertailevia tutkimuksia ei ole tehty sen määrittämiseksi, onko TT parempi kuin ultraääni toistuvan RCC: n havaitsemiseksi. Tässä tutkimuksessa pyrimme vertailemaan molempia menetelmiä toistuvien RCC: n havaitsemiseksi.

materiaalit ja menetelmät

kaikki potilaat, joille tehtiin kirurgisia toimenpiteitä RCC: ssä tammikuun 2009 ja toukokuun 2017 välisenä aikana ja jotka myöhemmin kehittivät paikallisia ja/tai kaukaisia toistoja, tunnistettiin sairaalatietokannastamme. Tallennettuja tietoja olivat potilaiden demografiset tiedot, leikkauspäivä, leikkaustyyppi (RN vs. PN), histologinen luokka ja alatyyppi, kasvaimen vaihe ja marginaalitilanne. Lisäksi kirjattiin kuvantamistavassa(ultraääni-tai CT-menetelmässä) määritetyn taudin uusiutumisajankohta ja-paikka (- paikat). Erityisesti, kuvantaminen hoito käytetty post-operatiivinen seuranta analysoitiin, onko toistuva sairaus oli diagnosoitu CT tai ultraääni tai molemmat. Kuvantamisvalinnan teki yksittäinen konsultti tai kollega tai rekisterinpitäjä, joka tarkasti potilaan seurannan aikana.

tulokset

Potilasdemografiat

kaksikymmentäkaksi potilasta sai suunnitellun parantavan kirurgisen toimenpiteen jälkeen uusiutuvan RCC: n, joista 15 oli miehiä. Mediaani-ikä ensimmäisessä leikkauksessa oli 65, 5 vuotta (vaihteluväli 40-84 vuotta). Aluksi esitettiin kuusitoista RNs: ää ja 6 PNs: ää. Histopatologiset tulokset on esitetty taulukoissa 2 ja 3 ja taudin uusiutumisen kesto on osoitettu taulukossa 3. Histologiseen alatyyppiin kuuluivat kirkassolu (n = 18), papillaarinen (n = 2), hankinnainen kystinen (n = 1) ja sekasolu/papillaarinen (N = 1). Viisitoista kasvainta oli ≥ fuhr-man Luokka 3 ja 7 oli Fuhrman Luokka 2. Yksitoista 16 RNs jossa toistuminen todettiin myöhemmin oli negatiivinen kirurginen marginaalit; yksi 6 PNs oli positiivinen marginaali. Kymmenen kasvainta oli ≤ pT2 ja 12 oli pT3.

uusiutuva munuaissairaus

uusiutumisen mediaanikesto oli 28, 5 kuukautta (vaihteluväli 2-66 kuukautta) (Taulukko 3). Neljälletoista potilaalle (64%) tehtiin ultraäänitutkimus seurantaprotokollan aikana ja yksi taudin uusiutumistapaus havaittiin ultraäänellä ennen myöhempää TT-vahvistusta. Kaikille 22 potilaalle tehtiin TT osana seurantatutkimusta, ja kaikki toistumiset havaittiin tällä menetelmällä. Mediaaniväli viimeisimmästä ultraäänitutkimuksesta indeksiin, diagnostiseen TT: hen uusiutuvassa RCC: ssä oli 6 kuukautta (vaihteluväli 1-22 kuukautta). Taulukossa 4 on esitetty toistuvien PUNASOLUSUKUPOLVIEN ja potilaskohtaisten ultraäänitutkimusten ja/tai CT-kuvausten seurantaprotokollat. Uusiutuvia munuais -, keuhko -, retroperitoneum -, luu -, lisämunuaisrauhanen -, perna -, virtsarakko -, suoliluun imusolmukkeet -, haima -, Alaonttolaskimo -, maksa -, ulkosynnytys-ja ihonalaiskudosalueet (Taulukko 4). Niistä kuudesta potilaasta, joiden ipsilateraalinen munuainen uusiutui PN: n jälkeen, viidelle oli tehty seurantaprotokollassa ultraääni, eikä tässä modaliteetissa havaittu uusiutumista neljällä näistä potilaista.

Keskustelu

paikallisen ja vastakkaisen munuaisen uusiutumisen nopea diagnosointi on ratkaisevan tärkeää, koska tehokkain hoito on kirurginen resektio . Potilailla, joille tehdään leikkaus, kun paikallinen toistuvuus tulee oireenmukaiseksi, on suurempi toistumisen epätäydellisen resektion määrä, positiiviset kirurgiset marginaalit ja huonompi eloonjääminen . RCC: hen liittyvien yksinäisten tai useiden keuhkometastaasien 5-vuotinen elossaoloaika leikkauksen jälkeen vaihtelee 24-60%: sta suurempaan elossaololukuun potilailla, joilla metastaattisen taakan täydellinen kirurginen resektio saavutetaan . Samoin Thomas et al. totesi, että toistumisen koko on riippumaton ennustaja RCC-spesifinen kuolema, kun hoidetaan kirurgisesti. Nämä havainnot korostavat luotettavan valvontakuvauksen kriittistä merkitystä, sillä uusiutuvan RCC: n varhainen havaitseminen lisää potilaiden hoitovaihtoehtoja.

myös kohdennetun hoidon, immuunitarkistuspisteen estäjien ja mini-invasiivisen ablatiivisen hoidon kehittymisen sekä parantuneen kirurgisen tekniikan myötä uusiutuvan RCC: n hoitovaihtoehdot kehittyvät. Tämän kehityksen myötä toistuvien vaurioiden tarkka seuranta ja varhainen havaitseminen ovat kuitenkin tarpeen. Koska leikkauksen jälkeisen seurannan tarkoituksena on oltava parannettavissa olevan uusiutumisen havaitseminen, suosituksissa olisi otettava huomioon sopivimmat kuvantamistavat ja optimaalinen seurannan kesto .

RCC: n uusiutuminen voi kehittyä matalan riskin RCC-potilaille, joiden uusiutumisprosentti on 0-7% pT1: n kasvaimissa ja 5, 3-26, 5% pT2: n kasvaimissa; Fuhrman Grade 1: n kasvainten uusiutumisprosentti on noin 9% ja Fuhrman Grade 2: n kasvaimissa jopa 61%. Meidän tutkimuksessa, kaikki 5 toistuminen pT1 kasvaimia oli jälkeen PNs ja samassa munuaisissa. Neljä näistä potilaista oli ultraääni niiden seuranta aikataulut-3 tapauksessa, ultraääni ei tunnista kasvaimen uusiutumista. Mielenkiintoista on, että vain yhdellä näistä 5 potilaasta oli positiivinen kirurginen marginaali – tämä havainto korostaa, että toistuvuus ei ole harvinaista edes niillä, joilla vähiten odotetaan olevan tällainen, korostaen herkän kuvantamisen tärkeyttä.

AUA: n ja NCCN: n ohjeissa ei havaita noin kolmasosaa kaikista toistumisista, jos niitä noudatetaan tarkasti . Eräässä RCC: n 3 651 leikkauspotilasta koskeneessa katsauksessa todettiin, että nykyiset NCCN-ja AUA-ohjeet eivät havaitse 60%: a pT1-taudin uusiutumisista . Ultraääni sisältyy erityisesti molempiin seuranta-aikatauluihin (Taulukko 1). OSITUSKRITEERIT” alhaisen riskin”,” keskitason riskin ”ja” korkean riskin ” luokkiin RCC: n seurantatarkoituksiin vaihtelevat konsensusohjeiden välillä. Perinteisesti on ollut järkevää luokitella Fuhrman grade ≤ 2 ja pT ≤ 2 joko ”matalaksi” tai ”keskivaikeaksi” riskiksi, ja molemmat Kategoriat sisältävät valvonnan ultraäänen konsensusohjeisiin. Tutkimuksessamme 7 potilaalla, joilla oli uusiutuva RCC, oli Fuhrman Grade 2-tauti ja 10 potilaalla Pt ≤ 2-tauti histopatologisesti. On huolestuttavaa, että CAU neuvoo, että ultraääni on riittävä pT1 ja pT2 taudin havaitsemiseksi vatsan toistuminen ja ehdottaa, että vuotuinen seuranta on riittävä 12 kuukautta leikkauksen jälkeen . On mielenkiintoista huomata, että meidän kohort, mediaani aika viimeisen ultraääni ja indeksi CT joka lopulta diagnosoitu taudin uusiutuminen oli vain 6 kuukautta, vahvistaa, että potilaat kuvattiin hyvin ajoissa.

tällä hetkellä ei ole saatavilla seerumin tai virtsan biomarkkereita uusiutuvan RCC: n havaitsemiseksi ja kuvantaminen on edelleen kultakantainen diagnostinen modaliteetti. Noin 50-60% toistuvuudesta esiintyy keuhkoissa ja on osoitettu, että rintakehän Röntgenillä on alhainen diagnostinen tuotto pt1-3N0M0 RCC: n nefrektomian jälkeen . Vaikka tutkimuksemme pääpaino oli ultraäänen diagnostisessa roolissa seurantaprotokollissa rintakehän röntgenkuvauksen sijaan, on informatiivista huomata, että kohortissamme oli 9 potilasta, joilla oli keuhkometastaaseja – seitsemällä näistä oli myös samanaikaisia vatsan sisäisiä etäpesäkkeitä. Vaikka ultraääni ei odoteta poimia keuhkojen etäpesäkkeitä, sen tehtävänä on havaita vatsan löydökset, jotka näennäisesti rinnakkain hyvin usein. Tutkimuksessamme näistä 7 potilaasta 4: llä oli vatsan ultraääniseuranta, eikä toistumista diagnosoitu tällä modaliteetilla. Tämä herättää huolta suositusta ultraäänen ja rintakehän röntgenkuvauksen yhdistelmästä RCC: n seurannassa. Samoin, ultraääni ei ole hyödyllistä tunnistaa epäillään metastasoituneen taudin aivoissa, pään ja kaulan ja niin CT (tai MRI) tulisi aina käyttää tällaisissa tapauksissa.

ultraäänen tehosta lisämunuaisten, pernan ja retroperitoneaalisten imusolmukkeiden epänormaalien leesioiden havaitsemiseksi ei ole tietoa. Yksi tutkimus osoitti, että normaali lisämunuaisten voidaan visualisoida ultraäänellä 80%: ssa tapauksista; kuitenkin vaikeuksia esiintyy usein, koska echogenicity lisämunuaiskudoksen on samanlainen retroperitoneaalinen rasvaa . Muita sekoittavia tekijöitä ultraäänellä ovat akustinen ikkuna, laitteiden laatu ja tutkijan kokemus. Imusolmukkeiden havaitsemisen osalta ultraäänellä on äskettäin osoitettu olevan alhainen herkkyys retroperi-toneaaliosaston arvioinnissa laajassa metastasoitunutta munasarjasyöpää koskevassa tutkimuksessa . Samoin on raportoitu, että ultraääni ei tunnista kolmasosaa pernan etäpesäkkeistä .

tässä tutkimuksessa ipsilateraalisessa munuaisessa esiintyi uusiutumista PN: n jälkeen kuudella potilaalla, joista viidelle tehtiin ultraäänitutkimus seurannan aikana. Ultraäänitutkimus epäonnistui uusiutumisen havaitsemisessa 4 tapauksessa. Tässä nimenomaisessa potilasryhmässä toistuvan RCC: n mediaanikesto ultraäänestä indeksiin, diagnostiseen TT: hen oli 3 kuukautta (tietoja ei näy). Tämä lyhyt aikaväli epäilemättä kyseenalaistaa ultraäänen kykyä erottaa normaalit leikkauksen jälkeiset kirurgiset löydökset ja kasvaimen uusiutuminen PN-potilailla. Mouracade ym. todettiin, että vatsan ultraääni havaittu 3,4% vatsan toistumista oireettomilla potilailla jälkeen PN. He päättelivät ehdottamalla, että vatsan ultraääni on alhainen hyödyllisyys havaita toistuvia RCC ja pitäisi olla rajallinen käyttö valvonnassa jälkeen PN. Toistuminen jälkeen PN on onneksi harvinaista, mutta varhainen diagnoosi on hyödyllinen, koska tehokkain hoito on edelleen leikkaus . Mielenkiintoista on, että termoablatiivitekniikoita käytetään yhä enemmän myös kliinisen T1 RCC: n parantavina hoitoina . Paikallinen toistuminen termoablaation jälkeen on suhteellisen yleistä, ja sitä voidaan käsitellä uudelleen termoab-latiivisilla tekniikoilla . Kun otetaan huomioon ultraäänen huono suorituskyky PN: n jälkeen, kyseenalaistamme myös sen, pitäisikö ultraääni sisällyttää seurantastrategioihin termoablaation jälkeen.

tämän tutkimuksen tärkein havainto on, että ultraäänellä on vaikea havaita uusiutuvaa Renaultia ja että ultraääni näyttää toimivan erityisen huonosti PN-potilailla. Uskomme, että CT pitäisi olla kuvantamisen valinta, paitsi, tietenkin, kun se on vasta-aiheinen (esim.raskaus, kontrasti allergia, krooninen munuaissairaus). Säteilyaltistusta koskevat huolet ovat aiheellisia. On kuitenkin muistettava, että tämä tekijä kattaa vain yhden näkökohdan RCC: n leikkauksen jälkeistä valvontaa koskevassa päätöksentekoprosessissa. Lääkäreinä meidän velvollisuutenamme on tasapainotella potilaiden huolenaiheiden ja lääketieteellisten oikeudellisten seurausten välillä, jotka liittyvät siihen, että uusiutuvia MUNUAISTAUTEJA ei havaita nopeasti, ja liiallisen säteilyaltistuksen riskin välillä.

tutkimuksellamme on rajoituksensa siinä, että se on suhteellisen pienen potilaskohortin retrospektiivinen, vaikka emme tiedäkään mitään vastaavaa tutkimusta isomman kohortin kanssa. Toiseksi, kaikki tutkimuksemme potilaat eivät käyneet ultraäänitutkimuksessa seurannan aikana, koska protokollat oli räätälöity potilaskohtaisiksi. Kolmanneksi potilailla, joille tehtiin sekä ultraääni-että CT-seuranta, viimeisimmän ultraäänitutkimuksen ja toistuvan RCC: n diagnostisen/varmistavan TT: n välinen mediaanikesto oli 6 kuukautta. On mahdollista, joskin erittäin epätodennäköistä, että toistuminen kehittyi tässä välissä ja että ultraääni itse asiassa ei ”miss” näitä vaurioita. Tulevaisuudessa tarvitaan prospektiivinen, sokkoutettu tutkimus potilailla, joille tehdään samanaikaisesti ultraääni ja CT jokaisen seurantajakson aikana, jotta voidaan lopullisesti vertailla molempia kuvantamistapoja taudin uusiutumisen havaitsemiseksi.

yhteenvetona voidaan todeta, että uusiutuvaan munuaistautiin liittyy merkittävä kuolleisuus, ja siksi tarkka seurantakuvaus on välttämätöntä paikallisten tai kaukaisten toistumien ripeän diagnosoinnin kannalta, sillä varhainen diagnosointi helpottaa laajempaa hoitovaihtoehtojen valikoimaa. Tutkimuksemme osoittaa, että ultraääni on huonompi havaitsemaan toistuvia RCC ja että CT olisi nyt pidettävä standardi diagnostinen modaliteetti seurannan aikana.

kuittaus

M. R. Q. on saanut Royal College of Surgeons in Ireland Ethicon Foundationin matka-apurahan.

artikkeli / julkaisutiedot

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND) – lisenssillä. Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin sekä kaikki muokatun aineiston jakelu edellyttää kirjallista lupaa. Huumeiden annostus: kirjoittajat ja julkaisija ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt huumeiden valinta ja annostus ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.