Figure 1: PCNL ultrasound stone fragmentation
viimeisten 20 vuoden aikana minimaalisesti invasiivinen lähestymistapa on ollut kullanarvoinen virtsakivipotilaiden hoidossa. Ureteroskopia (URS), retrogradinen intrarenaalinen leikkaus (RIRS) ja perkutaaninen nefrolithotripsy (PCNL) on onnistuneesti otettu käyttöön kliinisessä käytännössä, vaikka vakavia komplikaatioita – kuten verenvuotoriskiä ja hallitsemattomia infektioita, joilla on lisääntynyt urosepsis – on kuvattu. Uusi Viimeaikainen ja nopea tekninen kehitys kirurgisissa instrumenteissa ja laitteissa mahdollisti sen, että potilas noudatti aikaisempaa sairaalasta kotiuttamista.
hoito on haastavaa
kuitenkin infektiokomplikaatioiden määrä endourologisten toimenpiteiden jälkeen on edelleen huomattava ja sen hoito edelleen haastavaa. Virtsatieinfektiot (UTI) ovat nyt yleisimpiä komplikaatioita virtsatiekivien hoidon jälkeen useilla vaikeilla kliinisillä skenaarioilla postoperatiivisesta kuumeesta (4,4%) urosepsikseen (0,7%) huolimatta riittävästä perioperatiivisesta antimikrobisesta estohoidosta. Infektiokomplikaatioiden suuri esiintyvyys voi johtua sekä infektoituneiden kivien lisääntyneestä riskistä että laajakirjoisten beetalaktamaasi-(ESBL) ja/tai monilääkeresistenttien bakteerikantojen riskistä. Todennäköisin patogeeninen mekanismi infektiokomplikaatioille on, että bakteereita sisältävät kivet pääsevät virtsaan systeemisen transudaation myötä, jolloin seurauksena on oireinen UTI tai sepsis. Infektioiden kehittymisen riskin vähentämiseksi American Urological Associationin (AUA) ohjeet suosittelevat lithotripsy-hoitoa vain potilaille, joilla on steriili virtsa. Näin otettiin käyttöön virtsaviljelyn ja riittävän pitkäaikaisen antibioottihoidon tarve ennen leikkausta. Lisäksi joitakin suosituksia, kuten matalan virtauksen kastelu jatkuvan ulosvirtauksen tarkistamisen yhteydessä, ei saa ylittää 2 tunnin toiminta-aikaa ja potilaita on tarkkailtava huolellisesti ensimmäisten 6 tunnin aikana, on myös sisällytetty asianmukaisiksi suosituksiksi virtsakivien hoidosta.
EAU: n ohjeet
toisaalta Euroopan Urologiliiton (EAU) ohjeet preoperatiivisesta antibioottiprofylaksista suosittelevat antibioottien antamista vain silloin, kun on olemassa suuri infektioriski, joka liittyy kiven kokoon tai sijaintiin, verenvuotoon ja kirurgin kokemukseen. Hsieh ym. verrattiin antibioottiprofylaksian käyttöä verrattuna hoidon puuttumiseen 212: lla virtsajohdin-tai virtsajohtimen tähystyksessä. He osoittivat, että antibioottiprofylaksia vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeisen pyurian, bakteriurian ja kuumeisen virtsatietulehduksen riskiä. Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin äskettäin todenneet, että viitteitä sopivasta antibioottihoidosta voidaan saada virtsasta, joka on kerätty suoraan ylemmistä virtsateistä ennen tähystyshoitoa, tai kastelunesteestä litografian aikana. Lisäksi muut kirjoittajat korostivat tarvetta hankkia arvokasta tietoa PCNL: n jälkeisestä munuaiskiviviljelystä sepsisepisodien ehkäisemiseksi käyttämällä asianmukaista antibioottihoitoa.
Viljellyt bakteerit
Boeri ym. vertailtiin 71 peräkkäisen endourologisiin toimenpiteisiin osallistuneen henkilön virtsasta eri aikoina leikkauksen aikana otettuja viljeltyjä bakteereja. Virtsarakon virtsa ja selektiivinen munuaisaltaan virtsa (kiven takana tai ympärillä) otettiin ennen lithotripsy, kastelunestenäytteet otettiin kiven pirstoutumisen aikana ja kivensirpaleet kerättiin ja viljeltiin lithotripsy jälkeen. He havaitsivat, että kiviviljely on paras infektion ennustaja, mutta kiviviljelyn ja kastelunestenäytteiden välinen vastaavuus havaittiin 93,3 prosentissa tapauksista. Kiviviljely on hyvä tapa vahvistaa antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien esiintyminen. Muut kirjoittajat vahvistivat tämän tiedon osoittamalla, että bakteerikantojen epäsuhta virtsarakosta otetun virtsaviljelmän ennen leikkausta ja kiviviljelmän välillä oli vähintään 52% 224 uretroskopia-ja litotripsykokandidaatista. Samoin Korets et al. todettiin, että munuaisaltaan virtsaa ja kiviviljelmää olisi pidettävä hyödyllisenä aiheuttavien patogeenien tunnistamisessa ja asianmukaisessa mikrobilääkityksessä merkittävien infektioiden ehkäisemiseksi PCNL: n jälkeen.
monikeskustutkimus
nämä näkökohdat huomioon ottaen suunnittelimme prospektiivista pitkittäistutkimusta virtsatietulehdusten eri näkökohtien määrittämiseksi. Tämä oli linjassa virtsakiviin sovellettavan monilaitostason minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan kanssa, ja se on tyypillistä antibioottihoidolle, jota käytetään sairauden aikana ja antibioottiprofylaksian yhteydessä.
tammikuusta 2017 joulukuuhun 2018 otettiin 63 peräkkäistä potilasta. 45 potilaalle tehtiin virtsatietulehdus, 4 virtsajohtimen tähystys sekä litotripsy ja 14 PCNL. Kaikilta potilailta otettiin virtsanäytteet ennen toimenpidettä ja potilaalle annettiin perioperatiivinen profylaksia EAU: n ohjeiden mukaisesti. Jos virtsaviljelmä oli positiivinen bakteerien esiintymisen osalta, annettiin kohdennettua antibioottihoitoa ja virtsanäytteet tarkastettiin uudelleen, kunnes viljelmä oli negatiivinen. Munuaisaltaan virtsa kerättiin ennen endourologista toimenpidettä käyttämällä munuaisten calix-pistosta PCNL: n tapauksessa ja virtsanjohtimen avonaista katetria URSL: n ja RRS: n tapauksessa. Kastelunestenäytteitä kerättiin ennen toimenpidettä, sen aikana ja sen jälkeen. Myös virtsakivenpalasia kerättiin kulttuuria varten.
”…infektiokomplikaatioiden määrä endourologisten toimenpiteiden jälkeen on edelleen huomattava ja sen hallinta edelleen haastavaa…”
oireiset infektiokomplikaatiot kirjattiin, ja ne korreloivat mikrobiologisten ja kliinisten tietojen kanssa. Virtsarakon virtsatietulehdus todettiin 13 tapauksessa. Näitä hoidettiin riittävästi ennen leikkausta. Munuaisaltaan virtsatietulehdusta todettiin 52,3%: ssa ja kastelunesteen bakteereita 30%: ssa tapauksista. Positiivinen kiviviljely todettiin 92 prosentissa tapauksista, vaikka postoperatiivista oireenmukaista kuumetta aiheuttavaa infektiota todettiin vain 14 potilaalla 63: sta.
tärkeimmät löydökset ja kliiniset Sovellukset
havaintomme vahvistivat, että lisätietoa mahdollisesti aiheuttavien patogeenien tunnistamisesta voidaan saada helposti kivenpalasista ja munuaisaltaan virtsaviljelmästä, mutta vähemmän todennäköisesti leikkauksessa käytetystä kastelunesteestä.
oireisten infektiokomplikaatioiden kehittymiseen virtsakivien endourologisen hoidon aikana voi olla useita syitä, kuten infektoituneiden kivien esiintyminen (kivi voi olla piilevä bakteerilähde; pirstoutumisprosessi voi lisätä infektiokomplikaation riskiä, joka johtuu calixin/lantion limakalvoon vahingoittavista mikrosiruista) ja riittämätön perioperatiivinen antibioottiprofylaksia monilääkeresistenttien bakteerien esiintymisen vuoksi.
eri kirjoittajat ovat aiemmin ehdottaneet bakteerien leviämistä kastelunesteessä, mutta kokemuksemme mukaan ei ole löydetty korrelaatiota laboratoriossa todetun oireisen UTI: n ja bakteerien esiintymisen välillä kastelunesteessä. Joitakin muuttujia, kuten kastelunesteen määrää ja kohonnutta suuren sisäisen paineen riskiä, voidaan pitää riskitekijänä oireisen infektion kehittymiselle. Kokemuksemme mukaan kastelunesteen määrän ja oireisen UTI: n välillä ei kuitenkaan havaittu merkittävää korrelaatiota. Lisäksi kastelunesteen tilavuus voi vaikuttaa merkittävällä sisärenaalisen sisällön laimennuksella ja vähentää bakteerikannan tunnistamisen todennäköisyyttä toimenpiteen aikana. Perioperatiivisen estolääkityksen antibioottityypissä ei havaittu merkittäviä eroja fluorokinoloneja ja beetalaktaameja tai muita yhdisteitä saaneiden potilaiden välillä.
mielenkiintoisia näkökohtia
yhteenvetona voidaan todeta, että monikeskuskokemuksemme alleviivaa joitakin mielenkiintoisia näkökohtia mahdollisuuksista estää infektiivisiä komplikaatioita virtsatiekivien endourologisessa lähestymistavassa.:
- perioperatiivisessa antibioottiprofylaksiassa tulisi noudattaa riittävää ajoitusta ja annostusta, ja se tulisi toistaa pitkäaikaisten toimenpiteiden aikana EAU: n ohjeiden mukaisesti.;
- munuaisaltaan virtsanäytteet sekä kivenpalaset tulee ottaa mikrobiologisia tutkimuksia varten perioperatiivisesta antibioottiprofylaksista huolimatta. Kulttuurin tulokset ovat saatavilla seuraavien päivien aikana.
- postoperatiivista munuaisten optimaalista tyhjennystä virtsajohdin-stenttien tai nefrostomiaputkien kautta on aina pidettävä yllä, jotta vältetään tukkeutuminen tai muut riskitekijät, jotka liittyvät infektioiden mahdolliseen kehittymiseen.
viimeaikaisen antibioottikriisin ja urologisten toimenpiteiden jälkeisten infektiokomplikaatioiden suuren määrän vuoksi kaikkien urologien tulisi noudattaa paremmin antimikrobista hoitoa ja EAU: n ohjeita.
