potilas oli 26-vuotias mies, eikä hänellä ollut mitään erityistä taustalla olevaa tai suvussa esiintyvää sairautta. Puoli vuotta sitten hän koki episodimaisen kohtauksen, jossa hänen vasemmassa alakulmassaan oli laajenevaa kipua, pahoinvointia ja oksentelua; häntä hoidettiin suun kautta otettavilla lääkkeillä paikallisessa sairaalassa. Hänen oireensa eivät kuitenkaan täysin helpottuneet, vaan ne pahenivat myöhemmin. Normaali vatsan röntgenkuva viittasi epätäydelliseen ohutsuolitukokseen. Hän joutui sairaalaan.
potilas kävi sairaalassamme ilman mitään valituksia. Lääkärintarkastus paljasti pehmeän vatsan, jossa oli aristusta vasemmassa alalaidassa. Vatsassa ei ollut massaa. Kun hänen vatsakipunsa ilmaantuivat, navan ympärillä saattoi esiintyä peristalttista aaltoa. Laboratoriokokeissa ei havaittu anemiaa eikä leukosytoosia. Kasvaimiin liittyvien antigeenien tutkimus osoitti huomattavan korkeita carcino-alkion antigeenipitoisuuksia (CEA)29.17 ng/ml ja hiilihydraattiantigeeni 19-9 (CA 19-9) pitoisuudella 970, 3 U/ml. Vatsan tietokonetomografia (CT) skannaa osoitti monet turvonneet imusolmukkeet vieressä vatsa-aortan retroperitoneaalinen tila (kuva. 1) mutta ei havaittavaa massaa. Positroniemissiotomografia (PET) / CT skannaa paljasti epänormaaleja kertymiä 18F-FDP monissa jäykistyvät suoliston segmenteissä ja myös monissa retroperitoneaalinen turvonnut imusolmukkeet, osoittaa hypermetabolism sairaus, jossa on suuri mahdollisuus pahanlaatuinen sairaus (Kuva. 2). Gastroskopia ja enteroskopia osoittivat, että vatsa, paksusuoli ja peräsuoli olivat normaalit. Kaksoispallotähystys (DBE) ja seuraava koepala kuitenkin paljastivat jejunumin yläjuoksulla, että suurin osa luumenista oli epäsäännöllisen ulokkeentuneen ruoansulatuskanavan kasvaimen estämä (Kuva. 3 A).
TT-kuva (aksiaalinen näkymä), jossa näkyy monia turvonneita imusolmukkeita vatsa-aortan vieressä retroperitoneaalisessa tilassa, mutta ei havaittavaa massaa
PET / CT kuva osoittaa epänormaaleja kertymiä 18F-FDP monissa suoliston segmenteissä ja myös monissa retroperitoneaalinen turvonneet imusolmukkeet, osoittaa hypermetabolism sairaus, jossa on suuri mahdollisuus pahanlaatuinen sairaus
luumenia kavensi epäsäännöllinen ulkoneva kasvain. b noin 40 cm: n syvyydestä jejunumista, suoliliepeestä ja astioista oli resektoitu. C-kasvain koski koko ohutsuolen seinämää
suolitukosten oireiden ja pitkälle edenneen vaiheen suuren mahdollisuuden vuoksi potilaalle tehtiin jejunumin segmentaalinen resektio. Laparotomiassa jejunumissa (25 cm: n päässä treitzin nivelsiteestä) oli 5 × 5 cm: n pyöreä massa, jolla ei ollut erillistä rajaa. Massa koski koko ohutsuolen seinämää ja tunkeutui suoraan viereiseen suolilieveeseen. Oli monia laajentuneita imusolmukkeita ympärillä superior suolilieve ja ensimmäisen ja toisen jejunal valtimot mukana suolilieve. Vatsaontelon kaikkien kvadranttien intraoperatiivisessa tarkastuksessa ei havaittu merkkejä metastaattisista leesioista vatsakalvossa tai maksassa. Teimme radikaalin resektio 40 cm jejunum ja mukana suoliliepeen, alusten ja imusolmukkeiden (Kuva. 3b, c). Patologiset tutkimus paljasti kohtalaisen erilaistunut adenokarsinooma etäpesäke seitsemän pois 14 resected imusolmukkeet (Kuva. 4); vapaat kirurgiset marginaalit saavutettiin. Kasvain oli lavastettu t4n2m0: ksi, vaiheen IIIB taudiksi . Näytteestä tehdyt geneettiset tutkimukset paljastivat, että siinä esiintyi heikosti tymidylaattisyntaasia (TS) ja excision representation-ristiinkomplementoivaa geeniä 1 (ERCC1), joka on herkkä fluoropyrimidiinille ja platinalle . Hänelle aloitettiin palliatiivinen kemoterapia FOLFOXILLA yhteensä kahdeksan syklin ajan. Hän sieti solunsalpaajahoitoa hyvin, ja CEA: n ja CA 19-9: n arvot laskivat vähitellen solunsalpaajahoidon edetessä (Kuva. 5 a). TT-kuvat osoittivat myös, että vatsa-aortan vieressä olevat turvonneet imusolmukkeet vähenivät merkittävästi (Kuva. 5b). 11 kuukautta kestäneessä leikkauksen jälkeisessä seurannassa ei ole havaittu merkkejä toistuvasta sairaudesta.
patologisesta näytteestä otetut Mikroskooppikuvat kasvaimesta; hematoksyliini-ja eosiinivärjäys. pienitehoinen suurennos (×100), joka osoittaa kohtalaisen erilaistunutta jejunumin adenokarsinoomaa ja tunkeutumista imusolmukkeisiin. B suuritehoinen suurennos (×400) osoittaa adenokarsinooman
CEA: n (vasen Y-akseli) ja CA 19-9: n (oikea Y-akseli) arvot pienenivät vähitellen FOLFOX palliatiivisen kemoterapian kahdeksan syklin edetessä. B CT kuva (aksiaalinen näkymä) osoittaa turvonneet imusolmukkeet vieressä vatsa-aortan retroperitoneaalinen tila vähentynyt kemoterapian jälkeen
Keskustelu
siinä missä ohutsuolen osuus on 75% ruoansulatuskanavan pituudesta ja 90% limakalvoa imevästä pinta-alasta, ohutsuolen kasvain on harvinaisempi kuin muut ruoansulatuskanavan maligniteetit. Mahdollisia selityksiä ovat IgA: n korkea määrä ja ohutsuolen nopeampi läpikulku verrattuna paksusuoleen. Myös ohutsuolen pienet bakteerit ja stressiherkkyys vaikuttavat osaltaan siihen, että kasvaimia esiintyy vähän . Vaikka ohutsuolen syöpää esiintyy yleensä iäkkäillä potilailla, tässä tapauksessa se löytyi 26-vuotiaalta nuorelta mieheltä. Massa pysyi huomaamattomana, kunnes hänellä oli epätäydellinen ohutsuolitukos ja imusolmuke etäpesäke. Tämä oli samanlainen tutkimuksissa, joissa diagnoosi SBA saatiin pääasiassa pitkälle; ~40% potilaista on imusolmuke etäpesäke (vaihe III), ja 35-40% on etäpesäke (vaihe IV) .
SBA: n oireet ovat aluksi epäspesifisiä vatsavaivoja; diagnoosi viivästyy ja tapahtuu yleensä hätätilanteessa , johon liittyy tukos (40 %) tai verenvuoto (24%), joka on samanlainen kuin potilaallamme. SBA: n diagnosoinnissa CT-kuvausten kokonaistarkkuus on 47 % . Vaikka CT voidaan havaita leesiot, ne eivät voi antaa tarkkoja tietoja suolen limakalvon ja jättää joitakin pieniä tai litteitä leesioita. PET/CT-tekniikkaa käytetään erottamaan ohutsuolen pahanlaatuiset kasvaimet hyvänlaatuisista. 18F-FDG: n sisäänotto liittyy kasvaimen kokoon, infiltraatioon ja imusolmukkeiden etäpesäkkeisiin; mitä suurempi 18F-FDG: n sisäänotto on, sitä suurempi on kasvaimen invaasiokyky . Gastroskopia ja enteroskopia voivat olla tarpeen, jos kasvain sijaitsee lähellä proksimaalista pohjukaissuolta tai kaukana terminaalisesta ileumista. Muuhun ohutsuoleen ei pääse ilman videokapselin tähystystä (CE) tai DBE: tä. CE: n selvä diagnostinen saanto on vain 20-30 %, kun taas DBE: n osuus suolistosairauksien diagnostisesta tuotosta on 60-70%. CE soveltuu kuitenkin hajanaisten, pienten ja useiden vaurioiden sekä aktiivisen verenvuodon diagnosointiin; se on kätevä, ei-invasiivinen, turvallinen ja mukava. Sen sijaan DBE-menettely on epämiellyttävä, vähemmän siedetty ja vaikea suorittaa; nämä tekijät vaikuttavat sen diagnoosiin . Lähtötilanteen plasmaattinen CEA-ja CA 19-9-määritys on tarpeen erityisesti pitkälle edenneiden sairauksien tapauksessa, koska CEA-ja CA 19-9-pitoisuudet ovat ennustavia . Tässä tapauksessa diagnoosi saatiin yhdistämällä DBE-tulokset, CT-kuvat, PET / CT-kuvat sekä CEA: n ja CA 19-9: n arvot.
kirurginen resektio, jossa on selkeät marginaalit ja alueellinen imusolmukeresektio, on paikallinen SBA: n ensisijainen hoitomuoto; sitä tarvitaan usein myös metastaattisessa SBA: ssa, koska tukoksen tai vakavan verenvuodon todennäköisyys on suuri . Tähän mennessä ei ole ollut tavanomaista solunsalpaajahoitoa SBA: ta vastaan. Useissa tutkimuksissa on selvitetty palliatiivisen kemoterapian roolia pitkälle edenneessä SBA: ssa. Hong ym. vaiheen IV potilailla, jotka saivat palliatiivista solunsalpaajahoitoa, kokonaiselinaika piteni merkitsevästi verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet solunsalpaajahoitoa (8 vs. 3 kuukautta, p = 0, 025). Ecker ym. on osoitettu, että hoitovasteen mediaani oli parempi solunsalpaajahoitoa saaneilla potilailla, joilla oli resektiovaiheen III SBA, kuin potilailla, jotka eivät saaneet solunsalpaajahoitoa (42, 4 vs. 26, 1 kk, p < 0, 001). Mitä Aasian väestöstä, Mizyshima et al. osoitettiin, että potilailla, joilla oli ei-parantava resektio tai etäpesäke, jota ei voitu leikata, solunsalpaajahoidon vaste oli 31, 6% ja 3 vuoden OS-vaste oli merkitsevästi suurempi kuin ilman solunsalpaajahoitoa (26, 3% vs. 13, 8%; p = 0, 008). Useita solunsalpaajalääkkeitä on myös arvioitu metastaattisen SBA: n hoidossa. Zaanan ym. on osoitettu, että FOLFOXILLA hoidettujen pitkälle edenneiden SBA-potilaiden KOKONAISELINAJAN mediaani oli 17, 8 kuukautta, mikä on pisin elinaika eri solunsalpaajahoitojen joukossa. Eri solunsalpaajahoitojen tehoa pitkälle edenneessä SBA: ssa arvioitiin kahdessa faasin II tutkimuksessa: hoitovaste oli noin 50 %, eloonjäämisajan mediaani 7, 8 ja 11, 3 kuukautta ja KOKONAISELINAJAN mediaani 15, 2 ja 20, 4 kuukautta . Uudempia aineita, kuten endoteelikasvureseptorin (EGFR) vasta-aineita, ja uudempia yhdistelmiä tutkitaan toisena linjana kehittyneen SBA: n hoidon parantamiseksi . Vähäisten kliinisten raporttien perusteella fluoropyrimidiinin ja platinayhdisteiden (FOLFOX tai CAPOX) yhdistelmää on ehdotettu palliatiivisen kemoterapian ensilinjan hoidoksi metastaattisessa SBA-hoidossa . Geenitutkimusten tulosten perusteella potilaalle tehtiin palliatiivista kemoterapiaa kahdeksan folfox-hoitojakson ajan ja hän pärjäsi hyvin viimeisestä seurannastaan.
