näet 16-vuotiaan naisen ehkäisyneuvontaan äskettäisen keskenmenonsa jälkeen 10 viikon kohdalla. Hän kertoo syöneensä ehkäisypilleriä taannoisen raskautensa aikaan, vaikka myöntää unohtaneensa sen usein. Hän on kuullut kohdunsisäisen laitteen (kierukka) olevan ”parempi”, mutta sitä ei yleensä suositella teini-ikäisille.
miten kierukat vertautuvat ehkäisypillereihin tehon suhteen?
kierukat on selvästi osoitettu tehokkaammiksi kuin yhdistelmäehkäisytabletit raskauden ehkäisyssä. Kuparin kierukan yhden vuoden tyypillinen käyttökatkos on 0,8 100 naista kohti ja levonorgestreeliä vapauttavan kohdunsisäisen järjestelmän (LNG-IUS) osalta se on 0,2 100 naista kohti.
vaikka pillerin täydellisen käytön epäonnistumisprosentti on 0, 3 100 naista kohti, tyypillisen käytön epäonnistumisprosentti on jopa 9 100 naista kohti. Eräs suuri tutkimus osoitti, että kierukka on yli 15 kertaa tehokkaampi kuin pilleri raskauden ehkäisyssä.1
soveltuvatko kierukat nuorille naisille?
kierukat ovat turvallisimpia ja tehokkaimpia saatavilla olevia ehkäisymuotoja. Vaikka ne ovat Yhdysvalloissa vajaakäytössä tappavan Dalkon-kilven aikakaudelta saadun huonon julkisuuden vuoksi, muu maailma on jatkuvasti edistänyt kierukoiden käyttöä nuorilla ja nuorilla aikuisilla.
tällä hetkellä American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) tukee voimakkaasti kierukan käyttöä nuorten naisten keskuudessa. Vuonna 2012 ACOG antoi komitean lausunnon, jonka mukaan ”pitkävaikutteinen palautuva ehkäisyvalmiste (LARC)-kierukat ja ehkäisyimplantit — ovat turvallisia ja sopivia ehkäisymenetelmiä useimmille naisille ja nuorille.”2
” näissä ehkäisyvalmisteissa on kaikista palautuvista ehkäisyvalmisteista eniten tyytyväisyyttä ja jatkuvuutta”, lausunto jatkui. ”Nuorilla on suuri riski tulla raskaaksi tahattomasti, ja he voivat hyötyä LARC-menetelmien lisääntyneestä saatavuudesta.”
kun keskustelen Kierukoista nuorten potilaideni kanssa, ilmoitan heille, että laitteiden teho raskauden ehkäisyssä on suuri, mutta heidän on silti käytettävä kondomia suojautuakseen sukupuoliteitse tarttuvilta infektioilta.
voidaanko kierukoita käyttää synnyttämättömillä naisilla?
vaikka nulipaarisuutta pidettiin aiemmin vasta-aineena kierukan käytölle, näin ei enää ole. Itse asiassa sekä ACOG3: n että Yhdysvaltain tartuntatautien valvonta-ja ehkäisykeskuksen (CDC) ohjeissa moniparoisia ja synnyttämättömiä potilaita pidetään sopivina KIERUKKAKANDIDAATTEINA.
vaikka vanhemmat tutkimukset ovat viitanneet korkeampiin kierukan poistumis-ja poistumaprosentteihin, jotka johtuvat synnytyskivuista ja verenvuodosta, uudemmat tutkimukset osoittavat, että LNG-kierukan riskissä ei ole eroa ja että riski on vain hieman suurempi nykyaikaisen kuparin kierukan kanssa. Synnyttävällä naisella voi kuitenkin olla kapeampi kohdunkaulan kanava kuin parous-naisella, mikä voi tehdä toimenpiteestä haastavamman hoitajalle ja epämukavamman potilaalle. Tämän valossa, olen usein esilääkitys ei-steroidinen anti-inflammatorinen lääke (NSAID) ja käyttää paracervical lohko.
mitä KIERUKKAVAIHTOEHTOJA on käytettävissä?
Yhdysvalloissa on tällä hetkellä käytössä 3 Kierukkatyyppiä: ParaGard, Mirena ja Skyla.
koska ParaGard on kuparikierukka, se ei vaikuta hormonitasoihin, jolloin vältetään mahdolliset hormonaalisiin ehkäisymuotoihin liittyvät oireet ja haittavaikutukset. Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi Paragardin 10-12 vuoden jatkuvaan käyttöön.
Mirena, nesteenpoistolääke, vapauttaa paikallisesti pienen määrän progestiinin kaltaista levonorgestreeli-hormonia, joka estää munasolun vapautumisen, tekee kohdun limakalvosta epäedullisen implantaatiota varten, rajoittaa siittiön kykyä hedelmöittää munasolu ja paksunee kohdunkaulan limaa estääkseen siittiöiden liikkuvuutta entisestään. Mirena on FDA: n hyväksymä 5 vuoden jatkuvaan käyttöön.
Skyla, ”mini-Mirena”, on uusin markkinoilla oleva kierukka, sillä FDA hyväksyi sen helmikuussa 2013. Koska se vapauttaa vähemmän hormoneja, se on tehokas vain 3 vuotta.
mitä etuja Skyla tarjoaa?
koska Skyla on Mirenaa pienempi, sitä on helpompi lisätä varsinkin nuorilla ja synnyttämättömillä naisilla. Kuten kaikkien kierukoiden kohdalla, Skyla-valmisteen noudattaminen ei ole ongelma, koska kun se on asetettu, ei tarvitse muistaa ottaa pilleriä päivittäin, vaihtaa laastaria viikoittain tai asettaa Uusi rengas 3 viikon välein.
sekä Skyla että Mirena vähentävät verenvuodon määrää. Itse asiassa 12% potilaista, jotka saavat näitä Kierukoita tulee amenorrheic. Tietyissä yksilöissä, kuten ne, joilla on menorragia tai vaikea dysmenorrea, käyttö hormonaalista kierukat voi joskus auttaa estämään tiettyjä gynekomastia leikkauksia.
pitäisikö kierukka laittaa vain kuukautisten aikana?
vaikka kierukan sijoittaminen kuukautisten aikana on yhdistetty lisääntyneeseen karkottamiseen, on muutamia etuja huomioitavana:
- koska potilaalla on jo verenvuotoa, tiedetään, ettei hän ole raskaana.
- endokervainen kanava on kuukautisten aikana hieman laajentuneempi, joten kierukan asettaminen voi olla helpompaa.
- toimenpiteen yhteydessä mahdollisesti ilmenevä sisäinen verenvuoto on peitetty.
vaikka Mirena tai Skyla on parasta panna paikoilleen 7 vuorokauden kuluessa potilaan viimeisestä kuukautiskaudesta, ParaGard voidaan lisätä potilasjakson aikana milloin tahansa sen jälkeen, kun on todettu, ettei hän ole raskaana. Paragardia voidaan käyttää jopa jälkiehkäisynä, koska se voidaan sijoittaa 5 päivän kuluessa suojaamattomasta yhdynnästä.
lisääkö kierukka lantion tulehdusten riskiä?
kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että sisäsynnytintulehdusriski (PID) on suurin ensimmäisen kuukauden aikana kierukan asettamisesta Instrumentaation vuoksi. Steriilien tekniikoiden noudattaminen ja kierukan vaihtotiheyden muuttaminen voivat kuitenkin auttaa vähentämään PID: n riskiä. Jälkeenpäin potilaan todennäköisyys saada PID ei ole suurempi kuin hänen mahdollisuutensa saada STI.
erityisesti kuparin kierukan osalta 2 erillistä tutkimusta on osoittanut, että saman päivän sijoitus on turvallinen ja tehokas, eikä se ole liittynyt korkeampiin PID-lukuihin.
lisääkö kierukka kohdunulkoisen raskauden riskiä?
tutkimukset ovat osoittaneet, että kierukat eivät lisää kohdunulkoisen raskauden riskiä. Jos potilas kuitenkin tulisi raskaaksi kierukka paikallaan, raskaus olisi todennäköisemmin kohdunulkoinen hormonikierukasta kuin kuparikierukasta.
pakkausselosteiden perusteella LNG-Iussia ei pidä antaa naisille, joilla on ollut kohdunulkoinen raskaus. Kuparikierukan kohdalla näin ei kuitenkaan ole, sillä sitä pidetään hyväksyttävänä ehkäisymuotona niille, joilla on aikaisempi kohdunulkoinen raskaus.
pitäisikö sukupuolitautien seulonta tehdä ennen kierukan asettamista?
koska 15-19-vuotiailla naisilla on lisääntynyt klamydian ja tippurin riski, ACOG-ohjeissa suositellaan, että kaikki nuoret seulotaan sukupuolitautien varalta joko kierukan asettamisen yhteydessä tai ennen sitä.2 Jos STI diagnosoidaan kierukan asettamisen jälkeen, ACOG suosittelee infektion hoitoa poistamatta laitetta.
lisäksi tuore Kaiser-tutkimus tuki IUD-insertioprotokollia”, jossa kliinikot testaavat women for Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis based on risk factors and perform the test on the day of insertion.”4
onko antibioottiprofylaksia aiheellinen?
tutkimukset ovat johdonmukaisesti osoittaneet, että antibioottiprofylaktisesta hoidosta ei ole selkeää hyötyä matalan riskin naisille. Siksi antibioottiprofylaksia ei suositella.
paljonko kierukat maksavat?
kierukat ovat halvin pitkäaikainen ja palautuva ehkäisymuoto. Lääkärintarkastus, laite, lisäys, ja office seurantakäyntejä yleensä yhteensä välillä $500 ja $1,000, vaikka on tärkeää huomata, että tämä yhteenlaskettu kustannukset on jaettu yli 3, 5, tai 10 vuotta, joka perustuu tyypin kierukka. Lisäksi Affordable Care Act luokittelee kohdunsisäisen ehkäisyn ennaltaehkäiseväksi palveluksi, joka kuuluu vakuutuksen piiriin.
1. Voittaja B et al. Pitkävaikutteisen palautuvan ehkäisyn tehokkuus. N Eng J Med. 2012 24.toukokuuta;366(21):1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group, the American College of Obstetricians and Gynecologists. Komitean lausunto nro 539: nuoret ja pitkävaikutteiset palautuvat ehkäisymenetelmät: implantit ja kohdunsisäiset laitteet. Obstet Gynecol. 2012 loka; 120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. ACOG Practice Bulletin No. 121: pitkävaikutteinen palautuva ehkäisy: implantit ja kohdunsisäiset laitteet. Obstet Gynecol. 2011 heinä; 118 (1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1& ts=20120908t1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria gonorrhea ja Chlamydia trachomatis seulonta kohdunsisäinen laite lisäys ja lantion tulehduksellinen sairaus. Obstet Gynecol. 2012 joulu; 120 (6): 1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
tekijästä
Michele Hoh, MD, on lautakunnan hyväksymä perhelääkäri ja lääketieteen apulaisprofessori David Geffen School of Medicinessä UCLA: ssa. Kaikki kysymykset esitti Family Practice Recertification päätoimittaja Martin Quan, MD.
