onko tarpeen tehdä biopsia erosiivisesta ruokatorvitulehduksesta?
paavi II (Seattle)
endoskooppinen koepala voi antaa lisäinformaatiota tähystyksen avulla silmämääräisesti saatuun tietoon. Poistettu kudos toimii pysyvänä tallenteena
limakalvon tilasta. Biopsia näytteet voidaan tutkia vapaa-ajalla, ja eri tarkkailijoiden. Endoskooppisen biopsian riski potilaalle tavallisilla pihdeillä on hyvin pieni; verenvuoto jälkeen biopsia on hyvin epätavallista, ellei verihiutaleiden tai hyytymistekijät ovat selvästi masentunut. Biopsioiden hankkiminen pidentää kertakäyttöisten pihtien (tai uudelleenkäytettävien pihtien käsittelyn) menettelyä ja kustannuksia, eikä biopsioiden käsittely-ja tulkintakustannukset ole vähäpätöisiä. Tämä jälkimmäinen seikka tekee välttämättömäksi varmistaa, että endoskooppisen koepalan saamat tiedot ovat tarpeen.
kun esiin nousee kysymys siitä, tarvitaanko endoskooppista koepalaa erosiiviseen ruokatorvitulehdukseen, moni vastaisi myöntävästi. Eikö loppujen lopuksi ole hyvä lääketieteellinen tapa dokumentoida havainnot (jopa endoskoopin avulla tehdyt havainnot) objektiivisin todistein siitä, mitä on nähty? Kirjoittaja haluaisi esittää näkökulmasta, että biopsia on tarpeen vain muutamassa rajattu olosuhteissa; että biopsia tavallisessa tapauksessa erosive ruokatorvitulehdus on ajanhukkaa ja rahaa.
suuri osa mielipiteistäni perustuu ajatukseen diagnoosissa esiintyvästä syrjinnästä . Toisin sanoen, jos tiedetään, mikä ehto on yhdellä testimuodolla, on tarpeetonta hankkia muita testejä jo vahvistetun diagnoosin vahvistamiseksi. Mikä on yleisin syy erosive ruokatorvitulehdus? Refluksitauti on selvästi yleisin syy. Mitkä ovat gastroesofageaalisen refluksitaudin (GER) endoskooppiset ominaisuudet? Useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että eryteema tai hauraus ovat liian epäspesifisiä ja liian paljon havaitsija vaihtelua . Refluksitaudille spesifisempiä ovat pitkittäiset eroosiot, jotka sijaitsevat yleensä ruokatorven poimujen latvoissa. Usein valkoisia eroosioita ympäröi eryteeman reuna. Biopsia tällaisen vaurion tasaisesti paljastaa polymorfonukleaariset leukosyytit, jotka tunkeutuvat lamina propria, sekä kasvu tyvisolukerroksen ja venymä ihon papilla .
kun eroosiot muuttuivat konfluenttisemmiksi, kuten vakavammassa refluksitaudissa, endoskooppinen ulkonäkö muuttuu vähemmän diagnostiseksi ja biopsian hyödyllisyyden mahdollisuus kasvaa. Jos endoskooppinen ulkonäkö osoittaa confluent ryhmä eroosioita ja eritettä alemman putkimainen ruokatorvi, usein epäselvä tai poissa Z linja, refluksitauti on edelleen paras mahdollisuus, varsinkin jos tämä ulkonäkö liittyy taiatus tyrä kuin tunnustettu endoscopically. Patuloiva G-E-liitos, joka aukeaa, lisää refluksivaurion todennäköisyyttä. Jos gastroesofageaalinen liitos katsotaan alhaalta retroflexing väline, puuttuminen venttiilin kaltainen rakenne löytyy monilla potilailla, joilla on vaikea refluksi. Sivu 126).
Jos kuitenkin putkimaisen ruokatorven keskellä nähdään sama endoskooppinen ulkonäkö, koepala on todennäköisesti aiheellinen. Näytteet olisi otettava paitsi heikentynyt alueilla, mutta myös distaalisesti ehjän limakalvon vyöhykkeen alapuolella alueen tulehdus, koska tämä yleensä löytyy osoittaa columnar (Barrettin) epiteelin. Tässä tapauksessa, biopsia on käytettävä paitsi dokumentoida läsnäolo eroosioita ja tulehdus, mutta myös vahvistaa läsnäolo columnar tai metaplastic epiteelin. Tieto läsnäolo tämäntyyppisen epiteelin käynnistää muita kysymyksiä arvioinnin ja hoidon kattaa muualla tässä kirjassa.
potilaan kliinisestä historiasta voi olla paljon apua päätettäessä, otetaanko koepala ruokatorven limakalvon eroosiosta. Jos potilas on ollut
ottaen tiettyjä pillereitä (tetrasykliinit, kinidiini, kaliumkloridi), ja sitten kehittyy äkillinen odynofagia, sitten endoskopia yleensä näyttää heikentynyt alue puolivälissä ruokatorven . Jälleen kerran, on tarpeen kysyä, onko biopsia on perusteltua, koska se näyttää vain epäspesifinen tulehdus ja ei lisää kliinisen diagnoosin pilleri esofagiitti. Itse asiassa historia on niin tarkka, että tähystystäkään ei välttämättä tarvita, koska diagnoosi voidaan vahvistaa vankasti kliinisin perustein.
onko muita tiloja, jotka voivat jäljitellä Esofagiittia ger? Mielenkiintoinen paperi ehdotti, että candidal esofagiitti (jopa ei-immunocompromised isäntä) voi esittää kanssa confluent heikentynyt ulkonäkö, joka voi olla vaikea erottaa vakavia ger vaurioita . Hyphaen esiintyminen biopsiassa (parhaiten nähdään hopealla tai PAS-tahralla) vahvistaa diagnoosin ja vaatii muutosta terapeuttisessa hallinnassa. Näyttää todennäköiseltä, että jotkut tällaiset tapaukset jäävät huomaamatta, vaikka biopsied, koska sieni-organismien on vaikea tunnistaa tavallisten hematoksyliini ja eosin (H ja E) tahroja.
Immuunipuutteisen isännän erosiivinen esofagiitti on yksi tilanne, jossa koepala voi olla erittäin hyödyllinen . Osallistuminen limakalvon herpes simplex-virus (HSV) tai sytomegalovirus (CMV) voi tuottaa paitsi rakkuloita ja haavaumia, mutta confluent ruokatorvitulehdus samoin. Suppressiivisten medioiden kuten asykloviirin ja gansikloviirin käytön myötä tällaiset infektiot ovat harvinaisempia. Hoitamattomassa isännässä niitä kuitenkin kohdataan edelleen. Luuydinpotilailla esitys on usein epätyypillinen, kun potilas valittaa pahoinvointia ja oksentelua sen sijaan, että tavallista kliininen ilmentymä ruokatorven tulehdus, kuten odynofagia tai dysfagia . Koepaloja tulisi ottaa paitsi sivuilta vaurioita (herpesvirus), mutta syvä juuressa eroosiot jotta näyte CMV. Koepalojen viljelmissä ja immunostisoivissa aineissa näkyy virusleesioita useammin kuin tavallisissa histologisissa muutoksissa, kuten ydin-ja sytoplasmasulkeumissa.
yksi tilanne, jossa endoskooppinen koepala olisi indikoitu eroosiossa ruokatorvitulehduksessa, on sellaisten tutkimusten aikana, joihin liittyy uutta lääkehoitoa tai antireflux-kirurgian tuloksia. Tässä erityistilanteessa koepalan tarve ei ole yksilöllisen kliinisen tilanteen selvittäminen, vaan kliinisen tutkimuksen tulosten dokumentointi. Kyky välittää koodattuja koepaloja useille eri tutkijoille tällaisen tutkimuksen aikana mahdollistaa objektiivisuuden asteen, jota on vaikea saavuttaa pelkällä tähystyksellä.
on muitakin tilanteita, joissa ruokatorven limakalvon erosiivisten leesioiden koepalan rooli on vähemmän määritelty. Vaurioita limakalvon sädehoidon tai kemoterapian voi näyttää tyypillisiä muutoksia biopsia, mutta kliininen tilanne on edelleen hyödyllisin diagnostinen apu.
tarjoaako erosiivisen ruokatorvitulehduksen koepala mitään, kun hoito ei ole aiheuttanut leesioiden taantumista? Mahdollisesti, vaikka myös biopsiatulokset tavanomainen kliininen vaste on lisätä happoa peptinen hoito (siirtyminen protonipumpun estäjään, jos H2-estäjät olivat olleet aiempi hoitomuoto). Vasta jälkimmäisen hoitomuodon epäonnistuessa kannattaisi tarkistaa odottamaton sieni-tai viruspatogeeni.
yhteenvetona näyttäisi siltä, että rutiinibiopsia erosiivisessa ruokatorvitulehduksessa ei näyttäisi olevan kannattava strategia, koska se lisää toimenpiteen aikaa ja kustannuksia lisäämättä diagnostista tuottoa. Poikkeuksena tästä strategiasta olisi
immuunipuutteinen isäntä tai kun erosiivinen esofagiitti sijaitsee epätyypillisessä paikassa. Jos biopsia käytetään potilaan epäillään virus-tai sieni invaasio, sitten erityisiä tahroja ja viljelmiä olisi suoritettava.
1 Edwards DAW. Vuokaaviot, diagnostiset avaimet ja algoritmit dysfagian diagnosoinnissa. Scot Med J 1970;15: 378-385.
2. Edwards DAW. Syrjivää tietoa diagnoosi. Proc R Soc Med 1971: 64: 676-677.
3. Geisinger KR, Wu WC. Tähystys ja biopsia refluksitaudissa. In: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (eds) patogeneesi, diagnoosi, hoito. New York: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, Pope CE II. gastroesofageaalisen refluksitaudin histologiset seuraukset ihmisellä. Gastroenterologia 1970: 58: 163-174.
5. Behar J, Sheahan DC. Refluksiesofagiitin histologiset poikkeavuudet. Arch Pathol Lab Med 1975: 99: 387-391.
6. Frierson HF. Histologia refluksiesofagiitin diagnosoinnissa. Gastroenterol Clin North Am 1990: 19: 631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. lääkkeen aiheuttama esofagiitti. Am J Gastroenterol 1991; 86:1127-1133.
8. Kodsi BE, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Candida esofagiitti. Gastroenterologia 1976:71:715-
9. McDonald GB. Ruokatorven sairaudet aiheuttamat infektiot, systeeminen sairaus, lääkitys, ja trauma ruoansulatuskanavan sairaus. Julkaisussa: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) Patophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia: W. B Saunders, 1993: 427-477.
10. Spencer GD, Hackman RC, McDonald CB, Amos DE, Cunningham BA, Meyers JD, Thomas ED. Prospektiivinen tutkimus selittämättömästä pahoinvoinnista ja oksentelusta luuytimensiirron jälkeen. Elinsiirto 1986: 42: 602-606.
