Ashesh Bedi, MD
John Klimkiewicz leikkaa molemmat puolet Shannon McMillanin oikeasta jalasta ja vetää polvilumpionsa taaksepäin. ”Se on poika”, vitsailee Georgetownin yliopistollisen sairaalan kirurgi, kun hän poksauttaa auki polven paljastaen luun ja ruston. Liukas sidekudos, joka peittää McMillanin luiden päitä ja toimii iskunvaimentimena, on kulunut kolmesta kohdasta jättäen vaurioita eli reikiä. Ilman ohutta rustokerrosta, joka mahdollistaa nivelen sujuvan liikkeen, luu-luu-toiminta johtaa kipuun ja niveltulehdukseen.
tämä leikkaus on hakuammunta tuon prosessin pysäyttämiseksi. Viereisellä pöydällä istuu kaksi ampullia rustosoluja, joiden McMillan, 39, uskoo tarjoavan parhaat mahdollisuudet välttää täydellinen polvileikkausleikkaus. Viikonloppuyleisurheilijoiden toiveet pitkästä ja aktiivisesta tulevaisuudesta voivat ratsastaa menettelyllä.
Klimkiewicz poistaa kaikki jäljellä olevat rustot rei ’ istä. Seuraavaksi hän kaivertaa kolme kalvolaastaria McMillanin vasemmasta sääriluusta ja ompelee ne oikean polven vaurioiden päälle. Hän käyttää tätä kalvoa laastarina pitääkseen uudet rustosolut paikoillaan. Hän ruiskuttaa solut kolmeen laikkuun pieneen aukkoon, sulkee reiät ja liimaa reunat paikoilleen. Lopulta hän siirtää tytön polvilumpion asentoon, jossa se ei hankaa uutta rustoa vasten, poraa ruuveja McMillanin luuhun kiinnittääkseen sen ja — kolme tuntia ensimmäisen leikkauksen jälkeen — ompelee hänen polvensa.
yksi lähestymistapa polven ruston tekonivelleikkaukseen
joka vuosi sadattuhannet amerikkalaiset menevät leikkaukseen, jossa korjataan revennyt polven rusto. ”Korjaus”tarkoittaa yleensä vaurioituneen ruston ajelua. Mutta jotkut nuoremmat, terveemmät potilaat kokeilevat rustoleikkausta, kokeellisempaa hoitoa. Yksi korvausmenetelmä on kasvattaa uusia rustosoluja potilaan elimistössä olevista ja siirtää ne polveen.
polven rustojen korjausmenetelmät
viimeisten 20 vuoden aikana tutkijat ja kirurgit ovat edistyneet polven rustojen korjaamisessa ja palauttamisessa, mutta mitään idioottivarmaa menetelmää ei ole olemassa. Vaihtoehtoja ruston korjaus ovat:
parranajo tai Debridement: yksi yleisimmistä hoitoja rustovaurioita, jotka eivät ole kuluneet luun. Käyttämällä kynänohutta välinettä, artroskooppia, joka työnnetään polveen pienen viillon kautta, kirurgi ajelee ja silottaa silputtua tai rispaantunutta rustoa. Debridementiä käytetään usein yhdessä muiden hoitojen kanssa. Koska tekniikka ei korjaa vamman perimmäisiä syitä, oireet voivat palata.
onnistumisprosentti*: 75%
Mikromurtuma tai hankaus: yleinen potilailla, joilla on rustovaurio luuhun asti. Kirurgit käyttävät arthroscopic työkaluja kaapia vaurioitunut alue ja luoda verenvuotoa luun. Sitten viaan poimitaan pieniä reikiä, jolloin verisuonet ja luuydinsolut pääsevät kosketuksiin vamman kanssa. Luuydin täyttää vian, joka lopulta kypsyy arpirustoksi. Käytetään usein ensilinjan tekniikkana.
edut: leikkaus tehdään artroskopisesti. Suhteellisen nopea toipuminen (kuudesta yhdeksään kuukautta) ja kustannustehokas.
haitat: Kai Mithoeferin, Harvard Medical Schoolin ortopedian kliinisen opettajan ja useiden ruston korjaukseen liittyvien virstanpylvästutkimusten kirjoittajan mukaan 40-70 prosentilla potilaista polven toiminta on vähentynyt alkuperäisen kasvun jälkeen, ja leikkauksella on arvaamattomia tuloksia suuremmissa vioissa.
onnistumisprosentti: 65-80.
autologinen Kondrosyyttiimplantaatio (ACI): Rustosolut poistetaan nivelrikkoisesti loukkaantuneesta polvesta ja kasvatetaan kehon ulkopuolella kudosviljelmässä. Noin neljän viikon kuluttua solut istutetaan virheeseen. Ajan myötä solut kasvavat täyttämään vian uudella rustopinnalla. Suositellaan yleensä yli 200 millimetrin virheille, kun vian ympärillä ei ole rustokulumaa.
edut: monien tutkijoiden mukaan tekniikka tuottaa normaalia hyaliinirustoa. Sitä käytetään usein, kun muut tekniikat ovat epäonnistuneet ja on hyvä kestävyys.
haitat: Vaatii suuria viiltoja, kaksivaiheinen tekniikka, on hidas elpyminen (12-18 kuukautta) ja on kallista.
onnistumisprosentti: 70-90.
Osteochondral Autograft Transfer (OATS): Kirurgit ottavat potilaan rustosta tulpan siitä polven osasta, joka ei kanna painoa kävelyn aikana, ja siirtävät sen polven loukkaantuneeseen osaan.
edut: käytetään normaalia hyaliinirustoa, jonka toipuminen on suhteellisen lyhyt (neljästä kahdeksaan kuukautta). Suhteellisen kustannustehokas, ja pitkäaikainen kestävyys on hyvä.
haitat: Leikkaus on paras korjata pienempiä vikoja (alle 4 senttimetriä). Norman Marcus, springfieldiläinen ortopedi, joka suorittaa useita rustojen korjausleikkauksia, kuvailee tätä ” Peterin ryöstämiseksi maksaakseen Paulille.”
onnistumisprosentti: 75-95 prosenttia 10 vuoteen asti.
autologinen Kondrosyyttiimplantaatio (ACI): rustosolut poistetaan nivelrikosta loukkaantuneesta polvesta ja kasvatetaan kehon ulkopuolella kudosviljelmässä. Noin neljän viikon kuluttua solut istutetaan virheeseen. Ajan myötä solut kasvavat täyttämään vian uudella rustopinnalla. Suositellaan yleensä yli 200 millimetrin virheille, kun vian ympärillä ei ole rustokulumaa.
edut: monien tutkijoiden mukaan tekniikka tuottaa normaalia hyaliinirustoa. Sitä käytetään usein, kun muut tekniikat ovat epäonnistuneet ja on hyvä kestävyys.
haitat: vaatii suuria viiltoja, kaksivaiheinen tekniikka, on hidas toipuminen (12-18 kuukautta) ja on kallista.
onnistumisprosentti: 70-90.
Osteochondral Autograft Transfer (kaura): Kirurgit ottavat potilaan rustosta tulpan siitä polven osasta, joka ei kanna painoa kävelyn aikana, ja siirtävät sen polven loukkaantuneeseen osaan.
edut: käytetään normaalia hyaliinirustoa, jonka toipuminen on suhteellisen lyhyt (neljästä kahdeksaan kuukautta). Suhteellisen kustannustehokas, ja pitkäaikainen kestävyys on hyvä.
haitat: leikkaus sopii parhaiten pienempien vikojen (alle 4 senttiä) korjaamiseen. Norman Marcus, springfieldiläinen ortopedi, joka suorittaa useita rustojen korjausleikkauksia, kuvailee tätä ” Peterin ryöstämiseksi maksaakseen Paulille.”
onnistumisprosentti: 75-95 prosenttia 10 vuoteen asti.
Osteochondral Allograftensiirto: Kirurgit ottavat rustotulpan ruumiista.
edut: suositaan syvissä, suurissa vioissa.
haitat: suuri viilto tarpeen, mahdollisuus taudin leviämiseen ruumiskudoksesta, rustosolut on siirrettävä nopeasti ruumiista, pitkät odotusajat kudokselle, korkeat kustannukset, hidastuva onnistumisprosentti ajan myötä ja hidas toipuminen (yli 12 kuukautta).
onnistumisprosentti: 95 prosenttia viiden vuoden jälkeen, 71 prosenttia 10 vuoden jälkeen, 66 prosenttia 20 vuoden jälkeen.
* leikkauksen onnistumisprosentit kertovat yleensä kipu-ja aktiivisuustason paranemisesta.
Takaisin Shannon Mcmillaniin. Kaksi päivää myöhemmin, polvensa kääriytyneenä siteisiin, McMillan pukeutuu kivusta kärsivän leukaan. Mutta hän on optimistinen, että edessä oleva vaivalloinen toipuminen maksaa.
”teen mitä tahansa se vaatii”, sanoo prinssi Williamin piirikunnan julkisten koulujen bussikuski ja neljän lapsen äiti. ”Olen niin helpottunut ensimmäisenä aamuna, kun herään, enkä tunne kipua polvessani. Se on kuin ensimmäinen kerta, kun lapset nukkuvat yön yli.”
viimeisten kahden vuosikymmenen aikana kirurgit ovat kehittäneet kerran käsittämättömiä tapoja korvata iän, liikakäytön tai trauman kuluttama rusto: viljellä terveitä soluja potilailta ja ruumiilta, kytkeä ne takaisin polveen ja kannustaa niitä kasvamaan paikallaan. Mutta vaikka kenttä etenee nopeasti, tutkijat eivät ole vielä löytäneet keinoa antaa laboratoriossa kasvatetulle rustolle alkuperäisen materiaalin kestävyyttä ja kimmoisuutta. Ja joskus uudet solut eivät sitoudu luuhun tai Tartu siellä jo olevaan rustoon.
tämä on tehnyt ruston tekonivelleikkauksesta toistaiseksi vaihtoehdon vain harvoille potilaille: ne, joilla on vain vähän vaurioita, ovat tarpeeksi nuoria (yleensä alle 50-vuotiaita), jotta heillä ei olisi laajalle levinnyttä niveltulehdusta, ja ovat kokeilleet ensin muita parannuskeinoja. Mutta jos tutkijat pystyvät ratkaisemaan tekniset ongelmat, lääkärit voivat olla lähes varmoja siitä, että heillä on runsaasti polvia, joiden kanssa työskennellä.
joka vuosi sadattuhannet amerikkalaiset joutuvat leikkaukseen revenneen tai vaurioituneen polven ruston vuoksi: 150 000-200 000: lle leikkaus on rustojen korjaus. Mutta ”korjata” — useimmiten parranajo karkea reunat-jättää vähemmän rustoa ja todennäköisyys, että kipu lopulta palaa. Noin 500 000 tarvitsee yhteensä polvileikkauksia. Viimesijainen vaihtoehto, korvaaminen voi lievittää kipua, mutta tekonivel ei yleensä kestä yli 20 vuotta ja usein ei vastaa joustavuutta tai liikerataa alkuperäisen. Noin 21 miljoonalla amerikkalaisella on nivelrikko. Tällä hetkellä ne eivät ole ehdokkaita ruston istutusta-niveltulehdus rajoittaa ruston uudistumista, ja solut eivät kasva yhtä hyvin iän 50-mutta tutkijat sanovat, että se voi muuttua seuraavan vuosikymmenen aikana. Ruston kiinnittäminen ei poista tarvetta polviproteeseille, – mutta se voisi ostaa nivelvaivoista kärsiville lisää aikaa.
kiistanalainen kenttä
eräs menetelmä on McMillanin leikkaus, autologinen kondrosyytti-implantaatio eli ACI, joka kehitettiin ensimmäisen kerran Ruotsissa 90-luvun alussa. Teknikot käyttävät muutamia soluja potilaan loukkaantunut polvi kasvattaa miljoonia uusia soluja laboratoriossa. Noin neljän viikon kasvun jälkeen solut ovat valmiita istutettavaksi polveen, jossa ne reagoivat luun ja kalvon kanssa ja alkavat täyttää vaurioitunutta aluetta. Yhdysvalloissa Genzyme on ainoa yritys, jolla on lupa kasvattaa soluja ja luoda tuote, jota he kutsuvat Karticeliksi. Noin 13 000 yhdysvaltalaispotilaalle on tehty Karticel-implantit. Onnistumisprosentti vaihtelee Genzymen mukaan 70: stä 90: een. Noin 15 prosentilla potilaista implantoitujen solujen liikakasvu voi aiheuttaa polvikipua tai epämukavuutta. Parannuskeino on toinen leikkaus — joka vaatii tällä kertaa vain pienen viillon — ylimääräisen ruston ajelemiseksi pois. Noin 16 prosentilla potilaista esiintyy yrityksen mukaan polven jäykkyyttä tai kiinnipitämistä.
mutta 35 000 dollarin Carticel-menettely on kiistanalainen, eikä vakuutus aina kata sitä. Jotkut kirurgit ja tutkijat sanovat, että vähemmän kalliit, vähemmän invasiiviset toimenpiteet toimivat yhtä hyvin. Alan tutkimus on kuitenkin ristiriitaista ja tutkimusten laatu yleisesti huono, asiantuntijat sanovat.
McMillanin polvisaaga alkoi tammikuussa: kun hän kumartui maahan, hänen polvensa lukkiutui eikä hän päässyt takaisin ylös. Helmikuussa hänelle tehtiin polvilumpion korjausleikkaus, joka pahensi tilannetta, hän kertoo. Hän kävi kolmen ortopedin luona ennen kuin valitsi rustosiirron.
” ainoa vaihtoehtoni oli polven tekonivelleikkaus”, McMillan kertoo. Minulla oli kaikki voitettavana eikä mitään menetettävää.”
Klimkiewicz, joka suorittaa noin 15 ACI-leikkausta vuodessa ja jolle Genzyme on maksanut luennoinnista, sanoi, että kirurgien on tärkeää valita oikeat potilaat ja korjata polven linjausongelmia tai nivelkierukan repeämiä — kumimainen iskunvaimennus molemmin puolin niveltä — samaan aikaan. Oikean potilaan kohdalla hän sanoo kuitenkin nähneensä hyviä tuloksia.
”suurimmille vaurioille, pahimmille, Kartiili on paras”, Klimkiewicz sanoo.
tutkimus ei aina tue tätä väitettä. Vuonna 2004 Norjalainen tutkijaryhmä julkaisi tutkimuksen, jossa he eivät löytäneet merkittävää eroa kahden vuoden jälkeen ACI-potilaiden ja niiden välillä, joille tehtiin mikromurtuma, halvempi, vähemmän invasiivinen ja yleisempi toimenpide, jossa kirurgit luovat pieniä murtumia luuhun edistääkseen uuden ruston kehittymistä.
Lars Engebretsen, Oslon yliopiston ortopedian professori ja yksi tutkimuksen tekijöistä, sanoo lokakuussa julkaistun viiden vuoden seurantatuloksen vastaavan aiempia havaintoja.
”näiden kahden tekniikan välillä ei ole vielä eroa mistään kulmasta”, Engebretsen sanoo.
toinen haastaja
mikrofraktiomenetelmän kehitti Richard Steadman 1980-luvun lopulla Coloradossa. Nykyään Vailissa sijaitsevan Steadman-Hawkins-klinikan kirurgiryhmä on kuuluisa ammattihiihtäjien ja muiden urheilijoiden polvien paikkaamisesta. (Ammattilaiskoripalloilija Greg Oden Portland Trail Blazers oli mikromurtuma menettely Syyskuu. 13; Steadman konsultoi.) Leikkauksen kokonaisonnistumisprosentti vaihtelee tutkimuksesta riippuen 65: stä 70: een, vaikka Steadmanin mukaan onnistumisprosentti on 80-90.
toimenpide on paljon yleisempi kuin ACI, ja Yhdysvalloissa niitä tehdään vuosittain arviolta 60 000.
”mikromurtumassa muodostunut rusto on elimistön korjausresepti”, Steadman sanoo. ”Se on luonnollinen prosessi. Näyttää siltä, että tämä rusto kestää ajan.”
Steadman, joka on tehnyt yli 3 000 mikromurtumaa, sanoo, että toimenpiteellä on lyhyempi toipumisaika kuin ACI: llä.
yksi kiistanalainen kysymys on, minkä tyyppinen rusto kasvaa takaisin jokaisen toimenpiteen jälkeen: hyaliinirusto, kuten ennen vammaa, vai fibrokartillaatio, jolla ei välttämättä ole samaa kestävyyttä tai lujuutta. Jotkut tutkimukset osoittavat, että molemmat menettelyt tuottavat Hybridi. Toiset osoittavat, että mikromurtuma tuottaa fibrokartilage, ja ACI enemmän hyaliinimainen rusto.
yhdestä asiasta tutkijat näyttävät olevan samaa mieltä: jos mikromurtuma epäonnistuu, ACI on edelleen vaihtoehto.
Bill Conkey Aleksandrialainen oli iloinen kuullessaan tämän. 35-vuotiaan arkkitehdin polvivaivat alkoivat, kun häneltä repesi eturistiside (eturistiside) ja nivelkierukka pelatessaan jalkapalloa 10 vuotta sitten.
revenneen nivelkierukan ja eturistisiteen korjausleikkausten jälkeen hän palasi jalkapallon pariin ja lumilautailun pariin, mutta muutaman vuoden välein hänen polvensa meni kiinni ja ortopedi Vincent Desiderio leikkasi irti irtoruston.
Desiderio teki mikromurtumaleikkauksen vuonna 2003 ja varoitti Conkeya, että jos hän pysyisi samassa aktiivisuustasossa, hän tarvitsisi polvileikkauksen 10 vuoden kuluttua. Kun kivut palasivat muutamaa vuotta myöhemmin, Conkey halusi tietää, mitä hänen pitäisi tehdä pitääkseen polvensa.
”minulla on 5-vuotias tytär”, Conkey kertoo. ”Haluan pystyä pelaamaan jalkapalloa ja lumilautaa hänen kanssaan.”Desiderio viittasi klimkiewicziin, joka kertoi hänen olevan täydellinen ehdokas ACI: ksi.
Klimkiewicz oli laittanut ohuen leikkausvälineen pienen viillon läpi ja ottanut joulukuussa rustopalan Conkeyn pahasta polvesta kasvattaakseen soluja. Conkeyn vakuutusyhtiö kieltäytyi ensin, mutta peitti lopulta leikkauksen. Conkeylla oli ACI ja polvilumpio kesäkuussa.
tuskallisen kahden ensimmäisen viikon jälkeen, johon sisältyi jopa kahdeksan tuntia kuntoutusta päivässä ja viisi viikkoa lisää kainalosauvojen ja kävelykepin kanssa, Conkey sanoo toipumisensa etenevän sujuvasti. Hän kertoo palanneensa juuri potkimaan jalkapalloa tyttärensä kanssa, ja polvi tuntuu ensimmäistä kertaa paremmalta kuin ennen leikkausta.
”lääkärini sanoo, että ensi kevääseen mennessä minun pitäisi olla lähes kivuton”, hän sanoo. ”Se on ensimmäinen kerta 10 vuoteen.”
Making Refinements
lääkärit Euroopassa ja Australiassa suorittavat joitakin ruston uudistamisleikkauksia artroskopisesti, ja useat yritykset kilpailevat ruston korjaukseen kasvatetun solutyypin parantamisesta.
tutkijat kokeilevat myös rustosolujen kasvattamista pienissä rakennustelineiden paloissa; he toivovat, että se antaa kirurgien istuttaa ainetta, joka muistuttaa enemmän varsinaista rustoa, mikä mahdollisesti säästää kuukausien toipumisaikaa, sanoo Kai Mithoefer, ortopedi Harvard Vanguard Medical Associates-yksikössä Bostonissa ja ortopedian kliininen opettaja Harvard Medical Schoolissa.
”se on hyvin jännittävä ja rohkaiseva evoluutio”, hän sanoi. Kolme kuukautta leikkauksen jälkeen McMillan kuulostaa eri naiselta. ”Minulla menee odotettua paremmin”, hän sanoo. ”Minulla oli kolme päivää kurjuutta, mutta nyt polvi ei ole tuntunut niin hyvältä sen jälkeen, kun se alkoi sattua.”
kuukausien Percocetin jälkeen hän sanoo tuntevansa saavansa elämänsä takaisin. ”Mieheni ja kotona asuvat lapset ovat kärsineet siitä eniten”, hän sanoo ääni vangiten. ”En usko ymmärtäneeni psykologista vaikutusta ennen kuin nyt. Olin koko ajan makuuhuoneessani. En voi vielä palata kaikkiin puuhiini, mutta menen kuistille pelaamaan korttia lasten kanssa. Lapseni kertoivat, että he ovat iloisia saadessaan minut takaisin.”
hän toivoo pääsevänsä takaisin patikoimaan Länsi-Virginiaan ja uimaan Greenbrier-joessa ensi keväänä.
tärkeimpänä hän palasi koulubussin kuljettajaksi marraskuussa. 7. Se on välillä epämukavaa, hän sanoo, mutta iloitsee paluustaan töihin; perhe on venyttänyt rahojaan jo kuukausia elääkseen pelkästään miehensä palkalla. ”Alkaa tuntua, että ainakin pystyn hengittämään”, hän sanoo.
