Sädehoito positiivisen Sentinel-imusolmukebiopsian jälkeen: a radiation oncologist ’ s dilemma

CASE SUMMARY

SD, 40-vuotias afroamerikkalainen nainen, jolla oli palpablemass vasemmassa rinnassa. Hänen tutkimuksensa johti tulehdusreaktiokarsinoomadiagnoosiin. Potilaalle tehtiin partialmastektomia ja Sentinel-imusolmukebiopsia, jossa patologia osoittaa A2, 8 cm korkea-asteinen karsinooma, joka oli ER(-), PR ( -), HER2 ( – ); yksi 2sammutuista sentinel-imusolmukkeista osoitti metastasoitunutta tautia.Sen jälkeen hän sai 4 sykliä annostiheää Adriamysiiniä ja Cytoksaania, minkä jälkeen hän sai viikoittain paklitakselia. Kemoterapian jälkeen hän sai radiolääkitystä ulkopuolisessa laitoksessa ehjään rintaan 5040 cGy: n totaldoosiin, minkä jälkeen 1400 cGy: n lisäys kasvainsänkyyn 6440 cGy: n kokonaisannoksella.

valitettavasti hän tunnusteli solisluunsa alapuolella olevaa massaa, joka oli leikattu ja vahvistettu uusiutuvaksi sairaudeksi 3 vuotta hoidon päättymisen jälkeen. Häntä hoidettiin induktiohoidolla ja hän sai hyvän vasteen. Sitten hän esitti syöpäkeskuksellemme harkittavaksi uutta paikallista hoitoa. Potilas tehtiin loppuun kainaloiden lymphnode dissection, joka osoitti useita jäljellä imusolmukkeita mukana syöpä. Myöhemmin hänelle tarjottiin sädehoitoa kainaloon ja supraklavikulaariseen fossaan, joka sisälsi päällekkäisyyksiä hänen aiemmista säteilykentistään. Myöhäisvaikutusten riskin minimoimiseksi käytettiin hyperfraktioitua aikataulua (1 Gy 2-50 Gy 6 tuntia hoitojen välillä). Potilas on tällä hetkellä vapaa sairaudesta vuoden kuluttua sädehoidosta. Tämä tapaus havainnollistaa tärkeää seikkaa, joka koskee AmericanCollege of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011-tutkimuksen tulosten hyväksymistä kaikilla potilailla, joilla oli mukana sentinel-imusolmukkeet.

KUVANTAMISLÖYDÖKSET

PET/CT-kuvauksessa, joka tehtiin uusiutumiskohdassa, osoitettiin suuri käsin kosketeltava korkea kainalon imusolmuke, jonka suurin standardoitu kertymäarvo (SUV) oli 8, 9 (Kuva 1).

diagnoosi

toistuva invasiivinen duktaalikarsinooma korkean aksillan alueella

keskustelu

acosog Z0011-hoidon tulokset on laajalti hyväksytty surgic communityssä uusina hoitostandardeina potilaille, joille on tehty ennen kuin leikkaus on tehty ilman kliinisesti merkittävää aksillaa, jolloin on yleinen käytäntö olla tekemättä loppuun tehtyä dissektiota.Tämä tapaus havainnollistaa, että näitä solmukohtien toimintahäiriöitä esiintyy, ja lääkärin on tärkeää ymmärtää, miten nämä epäonnistumiset ovat merkittävä haaste parantaa ja hoitaa potilaita turvallisesti. Puutteiden hallinnassa toistumisriskit paikallisesti ja kaukaisesti ovat erittäin suuret. Solmukohtien epäonnistumisia jälkeen lopullisen hoidon potilaillepään ja kaulan1 ja gynekomologista cancers2 arerarely parannettavissa, lähinnä koska säteilyä ei tyypillisesti tarjotaan. Sisäsiittoinen syöpä, solmukohtien häiriöt olivat pelastettavissa ennen kemoterapiaa,mutta todennäköisesti pienempi, kun kaukaiset etäpesäkkeet ovat vähentyneet chemotherapy.3 tarjotessaan sädehoitoa vaihteluvälin epäonnistumisen jälkeen, lääkäreiden on punnittava hoidon riskejä ja hyötyjä tietyssä hoidettavassa paikassa, erityisesti kun otetaan huomioon, että irradiatissue on pienempi toleranssi. Tässä erityistapauksessa, iho ja subcutaneous kudoksen myrkyllisyys, fibroosi imunestejärjestelmän solmukohtien altaan, andirradiating pieni määrä brachial plexus, olivat kaikki harkittuja riskitekijöitä. Koska toistumisen riski uskottiin olevan huomattava, ja päällekkäisyyksien minimoiminen kuvanohjauksella ja intensiteettimoduloidulla radioterapialla (IMRT) ei ollut tarkoitus estää päällekkäisyyttä, hyperfraktioradihoitoa suositeltiin myöhäisten sivuvaikutusten minimoimiseksi.4, 5

on tärkeää ottaa askel taaksepäin, tarkastella imusolmukeleikkauksen poisjättämistä koskevaa kirjallisuutta. ACOSOG Z0011 oli prospectiverandomized cooperative group-tutkimus, jonka tarkoituksena oli testata täydellisen kainaloleikkuun hyötyä potilaille, joita hoidettiin rinta-konservointikirurgialla ja jotka suunnittelivat saavansa adjuvanttia kokorintasäteilyä.6,7 löydöksissä havaittiin samanlaisia taudista vapaita tuloksia ja yleistä varmuutta, ja axillarydissektion poiston yhteydessä haittavaikutukset olivat huomattavasti vähäisempiä, mikä on saanut lääkärit omaksumaan tämän lähestymistavan nopeasti. Nämä tulokset ovat herättäneet merkittävää kiinnostusta tutkimuksen ulkopuolelle jääneisiin potilaisiin, mikä on johtanut kirurgisten käytäntöjen muuttumiseen. Tämä on saanut radiologian tutkijat pohtimaan, kuinka suuri osa kainaloista ja muista alueellisista imusolmuke-alueista olisi kohdennettava, erityisesti kun otetaan huomioon uudet tiedot kaikkien alueellisten imusolmukkeiden hoidon hyödyistä.8-10

Post-mastectomy-asetelmassa regionalnodes-hoidon hyöty on yksiselitteinen. Brittiläisessä Kolumbiassa ja tanskassatutkimuksissa osoitettiin, että 75 prosentin vähennys paikallisissa alueellisissa toistuvissaeduksi, kun käytettiin ensimmäisen sukupolven uudenaikaista hoitoa.11-13 on korostettava, että näihin kohtiin liittyi rintakehän, koko kainaloiden,supraklavikulaarisen fossa: n ja rintarauhasen sisäisen imusolmukeketjun säteilytys. Nämä tutkimukset tukevat sitä, että sädehoitoa voidaan lisätä Post-mastektomiapotilaille, joilla on positiivisia imusolmukkeita. Kuitenkin monet lääkärit uskovat, että 1) sädehoito potilaille, joilla on 1-3positiivisia imusolmukkeita ei ole tarpeen, ja 2) kohde ei tarvitse sisällyttää axilla tai sisäinen maitorauhasen imusolmukkeet.14 miksi tämä kiista jatkuu?

jotta sädehoidosta olisi hyötyä, uusiutumisriskin on oltava> 15%. Suurin kokemus USA: n kirjallisuudessa raportoitulokset 4 prospektiivisesta tutkimuksesta, joissa sädehoito jätettiin pois, jossa paikallinen uusiutumisprosentti oli 12,9% 10 vuoden kohdalla.15 näiden tietojen perusteella Brittiläisen Kolumbian ja danishin tutkimusten uudelleenanalyysi osoitti, että sekä potilailla, joilla on 1-3 positivenodia, että potilailla, joilla on vähintään 4 positiivista solmuketta, absoluuttinen eloonjäämishyöty (9%) alueellisella solmukohtien säteilyllä oli samanlainen.16 tätä viimeisintä tietoa tukee tuore varhainen Rintasyöpätrialistien Kollaboratiivinen ryhmä meta-analyysi, joka osoittaa rintasyöpäkuolleisuuden vähentyneen merkittävästi 20 vuoden kohdalla (p = 0,01).17on huomattava, että suurin osa tiedoista sisältää potilaat, joilla oli kainaloiden tai rintarauhasen sisäisten imusolmukkeiden säteilytys. Nämä tutkimukset perustuvat varmastivanhempiin tietoihin ja potilasryhmiin, joilla on mahdollisesti kehittyneempi sairaus kuin Z0011: llä, mutta on loogisia syitä uskoa, että ne tarjoavat merkityksellistä tietoa nykypäivän rintasyöpäpotilaan hoitoon.

ensimmäiseksi on korostettava näihin viimeaikaisiin tutkimuksiin sisältynyttä potilasjoukkoa. Z0011-hoitoon ilmoittautuneilla oli pääasiassa hyväprognostisia tekijöitä: 67% oli yli 50-vuotiaita, 70%: lla oli T1-kasvaimia, 80%: lla ER+ tai PR+, 71%: lla oli 1.tai 2. asteen kasvaimia, 62%: lla ei ollut lymfovaskulaarista invaasiota, 71%: lla oli vain 1 positiivinen solmu,44%: lla oli mikrometastaaseja ja kasvaimen keskimääräinen koko oli 1, 6 cm. Nämä tiedot ovat tärkeitä, kun tutkimuksen tulokset ekstrapoloidaan potilaisiin, joilla on ennustavia tekijöitä. Edellä kuvatussa tapauksessa potilas oli nuori, jolla oli suuri, korkea kasvain, joka ei osoittanut ER: n, PR: n tai HER2/ neu: n yliekspressiota (ei raportoitu z0011: ssä). Kaikki nämä piirteet lisäävät paikallisten ja alueellisten toistumisriskiä, minkä vuoksi niiden on osallistuttava päätöksentekoon.18

Z0011-tutkimuksessa esitettiin pohjimmiltaan kysymys, joka liittyi kirurgian laajuuteen; tutkimuksessa ei käsitelty suoraan sädehoidon roolia. Let ’ s siirtää huomiomme 2 suuri osuuskunta groupstudies jotka ovat äskettäin osoittaneet samanlaisia paradigma-shiftingresults, erityisesti sädehoidon kenttäsuunnittelua varten samanlainen potilas väestö.

ensimmäinen tutkimus on NCIC-kliinisten tutkimusten ryhmä MA.20, jonka tarkoituksena oli testata, onko hyötyä säteilytyksen lisäämisestä aksilla -, supraklavikulaarinen fossa-ja maitorauhasen sisäisiin imusolmukkeisiin, rintalastan säilyttävästä leikkauksesta ja kainaloiden leikkauksesta, jota seurasi tavallinen sädehoito.10 tässä tutkimuksessa oli mukana enemmän kuin yhtä paljon potilaita kuin Z0011, ja potilasjoukko oli hyvin samankaltainen solmukohtien suhteen (KS.Taulukko 1). Mikä on erilainen on that MA.20 tutkimukseen osallistui hieman enemmän potilaita, joilla oli heikkoprognostisia piirteitä, kuten korkea histologia (42% vs. 28%), ER-(25, 5% vs. 17, 3%) ja kasvaimet > 2 cm (47.5% vs. 30, 7%). Tämän seurauksena enemmän MA.20 potilasta sai solunsalpaajahoitoa (91% vs. 69, 4%). Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että aluelääkitys parani vain marginaalisesti, koska siihen lisättiin kattava solmukohtien säteily (94, 8% vs. 96, 8%). Vielä tärkeämpää oli, että taudista vapaa elossaoloaika parani merkittävästi (87% vs. 92, 4%), mikä merkitsi 2%: n kasvua kokonaiselossaoloajassa. Sairastavuus lisääntyi suhteessa suurempiin säteilymääriin: asteen 2 ja suurempi pneumoniitti lisääntyi 0, 2%: sta 1, 3%: iin (p = 0, 01), ja lymfedeema – (lymfaödeema) lisääntyi 4, 1%: sta 7: ään.3% (p = 0, 004).

ero taudin uusiutumisen ja tautivapaan eloonjäämisen välillä saattaa johtua kyvyttömyydestä havaita solmukohtien toistuvaa fyysistä koetta, erityisesti leikatussa kainalossa ja sisäsammariketjussa. Esitetty tapaus valaisee tätä seikkaa, sillä suuri imusolmuke jäi tutkimatta kliinisessä kokeessa.

toinen selitys sille, ettälääkitystä ei ole saatu ylivoimaiseen hyötyyn, voi johtua tavasta, jolla potilaat luokiteltiin. Kaiken kaikkiaan tämä tauti näyttää olevan distanttimetastaasien airut, ja kun alueellinen uusiutuminen havaitaan, distanttisairaus voi jo olla läsnä. Tällaisillapotilailla ei ehkä ole osoitettu olevan uusiutumispaikkaa, koska monissa tutkimuksissa on tapana kirjata vain ensimmäinen uusiutumiskohta ja luokitella nämä potilaat kaukaiseen epäonnistumisryhmään.

toinen tutkimus, jossa tutkittiin kokonaisvaltaisen solmukohtien säteilyn merkitystä, on EORTC 22922/10925-tutkimus. Tämä tutkimus suunniteltiin määrittämään, onko kokonaiselossaolohyötyä lisäämällä sädehoito rintarauhasen sisäisiin ja mediaalisiin supraklavikulaarisiin imusolmukkeisiin tavanomaiseen rintakehän seinämään tai kokorinnan säteilytykseen. Tutkimukseen soveltuvilta potilailta edellytettiin, että heillä oli jokin seuraavista käänteisistä ennustetekijöistä: positiivinen kainalonimusolmuke tai keski – /mediaalikasvaimen sijainti, jos kainalonimusolmukkeita ei ollut. Toisin kuin z0011, tähän tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joilta oli poistettu rinta, sekä suuri potilasjoukko, jonka riski oli pienempi, mukaan lukien 44 prosenttia potilaista, jotka olivat node-negatiivisia (KS.Taulukko 1). Tutkimuksessa oli 4004 potilasta vuosina 1996-2004. Mediaaniseurannan ollessa 10,9 vuotta havaittiin solmukohtien säteilytyksen lisäämisen vähentävän alueellista uusiutumisastetta 4,2 prosentista 2,7 prosenttiin. Samanlainen kuin theMA.20 tutkimuksen mukaan distantmetastaaseista vapaa elinaika parani vaikuttavammin riskisuhteella 0, 86 (p = 0.029), joka merkitsee kokonaiselinajan pitenemistä 10 vuoden kohdalla 80, 7%: sta 82, 3%: iin(riskisuhde 0, 87, P = 0, 0496). EORTC: n tiedot viittaavat siihen, että pieniriskiset potilaat voivat myös merkittävästi hyötyä, sillä solmukohtien mukaan rajattu osajoukko-analyysi viittaa siihen, että ne, joilla on solmun negatiivinen sairaus, voivat hyötyä eniten: N0: n riskisuhde on 0, 79, kun taas PN1: n riskisuhde on 0, 89, pN2: N 0, 85 ja pN3: n 1, 00.

kun etenemme näiden kokeiden tulosten kanssa, kysymys tulee nyt esiin: ”Mikä on optimaalinen kohdevolyymi säteilyn syöpälääkäreille, kun hoidetaan potilaita, joilla on solmu positiivinen tauti?”Kaikki 3 randomizedpost-mastectomy RT tutkimukset osoittivat hyötyä,kun koko axilla, supraklavikulaarinen fossa, ja sisäinen rintarauhasketju olivat mukana; kuitenkin, on kiistaa siitä, mitä tavoitevolyymit pitäisi becovered. Useimmat asiantuntijat uskovat, että suurin hyöty on peittämälläpienin Seinä ja supraklavikulaarinen fossa ja siksi tarkoituksellisesti sulkea pois axilla ja sisäinen maitorauhasen lymfaketju, koska mahdollinen lisääntynyt sairastuvuus. Esimerkiksi American College of Radiologyasianmukaisuus kriteerit post-mastectomy sädehoito suositteleehoitoa rintakehän, ja ei tee mitään erityisiäsuosituksia koskevat alueelliset imusolmukkeet.14 theNCCN: n ohjeissa (NCCN: n ohjeet invasiivista rintasyöpää varten versio 3) kohteena oleva solmukohtien alue sisältää paraklavikulaarisolmut ja theaksillan,ja siihen sisältyy vain sisäinen rintarauhasketju, jos se on kliinisesti mukana tai biopsialla osoitettu. Esitettyjen tietojen perusteella alueelliset imusolmukkeet näyttävät vaikuttavan merkittävästi tuloksiin. TheMA.20 tutkimus velvoitti säteilytys rintakehän molemmissa hoitoloissa, ja oli selvää hyötyä rintasyöpäkuolleisuudessa lisäämällä alueellisia solmukohtia RT-alalla. Z0011-tutkimuksessa molemmissa käsivarsissa hoidetut aksileet eivät aiheuttaneet haittaa rintarauhaskuolleisuudessa riippumatta siitä,mitä aloja hoidettiin, 19viittasi, että rintarauhasen sisäisillä imusolmukkeilla ja mediaalisilla supraklavikulaarisilla imusolmukeilla on merkittävä vaikutus rintasyöpäkuolleisuuden parantamisessa.

johtopäätös

sädehoitolääkäreiden ja kirurgien on noudatettava varovaisuutta, kun z0011-tutkimuksen löydöksiä sovelletaan potilaisiin, joilla on positivesentinel-imusolmukebiopsia ja huonot ennustetekijät. Lisäksi Z0011-hoidossa käytettävän hoidon kääntäminen varhaisvaiheen potilaille ei ehkä ole tarkoituksenmukaista. Eloonjäämishyöty MA-tutkimuksessa osoitetulla vähäisellä addiditeetilla.20 ja EORTC: n mukaan saatamme hoitaa tiettyjä potilaita. Potilas SD oli teknisesti ehdokkaana z0011-kokeeseen, mutta hänen ikänsä ja kolmoisnegatiivisuutensa vuoksi oli ehkä parempi kohdella häntä aggressiivisemmin kuin perthe MA.Protokolla 20. Kun Z0011-tutkimuksessa käytettyjäsäteilyn liitännäishoitolähestymistapoja sovelletaan laajaan potilasjoukkoon, on erittäin tärkeää ottaa huomioon potilaan ja potilaan ominaispiirteet ottamatta huomioon alueellisen node-säteilytyksen(RNI) mahdollista eloonjäämishyötyä.

laitoksessamme hoitomäärät perustuvat imusolmukkeisiin liittyvän ylimääräisen osallistumisen riskiin,potilaan yksilöllisiin ominaisuuksiin, ympäröivien rakenteiden annokseen ja potilaan elinajanodotteeseen. Ennen tuloksia MA.20 ja EORTC 22922/10925, käytimme MemorialSloan Kettering Cancer Center (MSKCC)20 ja MD Anderson Hospital (MDAH)21 risknomogrammia. Jos potilaalla oli > 15%: n riski löytää muita non-sentinel-imusolmukkeita, hoidettiin tasot 1 ja 2. Jos potilaalla oli > 15% mahdollisuus löytää 4 tai useampia imusolmukkeita, hoidettiin taso 3 ja supraklavikulaarikenttä.22 tällä hetkellä määritämme kattavan solmukohtien säteilytyksen kaikille makroskooppisesti nodepositiivisille potilaille ja pidämme sitä voimakkaasti nuoremmille potilaille, joilla on korkea er/PR negatiivinen ja HER2/neu positiivinen kasvaimia tai niille, joilla on alesion mediaalinen / keskeinen sijainti. Sädehoidon puuttuminen maitorauhasen sisäisiin imusolmukkeisiin tai protonihoidon harkinta poistuu, kun sydämen V30 > 5%, V10 > 30%, jos käytetään IMRT: tä, tai kun sydämen keskimääräinen annos on > 10 Gy. Jos naisella on sydänriskitekijä, kuten iskeeminen sydänsairaus, diabetes, tupakointi tai korkea painoindeksi, pyritään pienempään sydänannokseen (< 10 Gy). Naiset, joilla on useita sydänriskitekijöitä, vaativat vielä pienemmän sydänannoksen, ja heitä arvioidaan tapauskohtaisesti maitorauhasen sisäisen nodeomission tai protonihoidon harkinnan perusteella. Tämä lähestymistapa tarjoaa erinomaisen paikallissairaanhoidon ja hyväksyttävän sairastavuuden, ja se auttaa ehkäisemään SD-potilaiden uusiutumista.

1. Mabanta SR, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ. Salvage hoito kaulan uusiutumisen jälkeen säteilytyksen yksin pään ja kaulan okasolusyöpä kliinisesti positiivinen kaulan solmut. Pää & Kaula. 1999;21:591-594.
2. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Leikkaus ja leikkauksen jälkeinen sädehoito vs. leikkaus pelkästään vaiheen 1 endometriumsyöpää sairastavilla potilailla: satunnaistettu monikeskustutkimus. Portecin opintoryhmä. Kohdun limakalvon karsinooman leikkauksen jälkeinen sädehoito. Lancet. 2000;355:1404-1411.
3. Marks LB, Prosnitz LR. Paikallisen hoidon vähentäminen potilailla, jotka reagoivat preoperatiiviseen systeemiseen hoitoon: Olemmeko ovelampia? J Clin Onkol. 2014;32:491-493.
4. Eric J, Hall AJR. Radiobiologia radiologille. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
5. Bhandare N, Monroe AT, Morris CG. Vaikuttaako fraktioinnin muutos säteilyn aiheuttaman optisen neuropatian riskiin? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1070-1077.
6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasiivinen breast cancer and sentinel node etäpesäke: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:569-575.
7. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Locoregional representation after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group z0011 randomized trial. Ann Surg. 2010; 252: 426-432; keskustelu 432-423.
8. Haffty BG, Hunt KK, Harris JR, et al. Positiivinen sentinel solmut ilman kainaloiden dissektio: vaikutukset säteilyn onkologi. J Clin Onkol. 2011;29:4479-4481.
9. Poortmans P, Kirkove C, Budach V, et al. Rintarauhasen ja mediaalisten supraklavikulaaristen imusolmukkeiden säteilytys vaiheen i-iii rintasyöpä: 10 vuoden tulokset EORTC radiation oncology and breast cancer groups faasi iii-tutkimuksesta 22922/10925. EJC. 2013; 47(Suppl 2).
10. Whelan T, Olivotto I, Ackerman I, et al. Ncic-ctg ma.20. Intergroup trial of regional nodal radiation in early breast cancer. J Clin Onkol. 2011;29.
11. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperatiivinen sädehoito korkean riskin premenopausaalisilla rintasyöpää sairastavilla naisilla, jotka saavat adjuvanttista solunsalpaajahoitoa. Tanskalainen rintasyöpäosuuskunta group 82b-tutkimus. N Engl J Med. 1997;337:949-955.
12. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, et al. Postoperatiivinen sädehoito korkean riskin postmenopausaalisilla rintasyöpäpotilailla, joille annettiin adjuvanttia tamoksifeenia: Danish breast cancer cooperative group dbcg 82c satunnaistettu tutkimus. Lancet. 1999;353:1641-1648.
13. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al. Paikallinen sädehoito korkean riskin rintasyöpäpotilailla, jotka saavat adjuvanttia kemoterapiaa: Brittiläisen Kolumbian satunnaistetun tutkimuksen tulokset 20 vuoden ajalta. J Natl Cancer Inst. 2005;97:116-126.
14. Taylor ME, Haffty BG, Rabinovitch R, et al. Acr appropriate criteria on postmastectomy sädehoito expert panel on radiation oncology-breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73:997-1002.
15. Recht a, Gray R, Davidson NE, et al. Paikallinen taudin etenemishäiriö 10 vuotta rinnan poiston ja adjuvantin kemoterapian jälkeen tamoksifeenin kanssa tai ilman säteilytystä: kokemus eastern cooperative oncology Groupista. J Clin Onkol. 1999;17:1689-1700.
16. Buchholz TA, Woodward WA, Duan Z, et al. Sädehoidon käyttö ja pitkäaikainen eloonjääminen rintasyöpäpotilailla, joilla on T1 -, t2-primaarikasvaimet ja yhdestä kolmeen positiivista kainalonimusolmuketta. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:1022-1027.
17. EBCTCG: McGale, P, Taylor, C, Correa, C, et al. Effect of sädehoito after masectomy and axillary surgery on 10-year recession and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014;383:2127-2135.
18. Miles RC, Gullerud RE, Lohse CM, et al. Paikallinen uusiutuminen jälkeen rintojen säästävä leikkaus: monimuuttuja-analyysi riskitekijöistä ja nuoren iän vaikutuksesta. Ann Surg Oncol. 2012;19: 1153-1159.
19. Jagsi R, Chadha M, Moni J, et al. Säteilykentän suunnittelu acosog z0011 (alliance) – kokeessa. J Clin Onkol. 2014;10:32(32):3600-3606.
20. Van Zee, KJ, Manasseh, DM, Bevilacqua, JL, et al. Nomogrammi, jolla ennustetaan uusien solmumetastaasien todennäköisyyttä rintasyöpäpotilailla, joilla on positiivinen sentinel-solmukohdan biopsia. Ann Surg Oncol. 2003;10:1140-1151.
21. Mittendorf, EA, Hunt, KK, Boughey, JC, et al. Sentinel imusolmukkeiden etäpesäkkeiden koon sisällyttäminen nomogrammiin, joka ennustaa ei-Sentinel-imusolmukkeen osallistumista rintasyöpäpotilaille, joilla on positiivinen sentinel-imusolmuke. Ann Surg. 2012; 255: 109-115.
22. Katz, A, Smith, BL, Golshan, m, et al. Nomogrammi, jolla ennustetaan, että sentinel-imusolmukepositiivisessa rintasyövässä on neljä tai useampia mukana olevia solmuja. J Clin Onkol. 2008;26: 2093-2098.

Takaisin Huipulle