by Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; and Raul Rosenthal, MD, FACS
All from the Bariatric Institute, Section of Minimally invasiivisia leikkaus,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
johdanto
jejunoileal-ohitusleikkaus tehtiin ensimmäisen kerran vuonna 1969 lihavuuden hoitoon, jolloin saavutettiin dramaattinen painonpudotus. Vakava imeytymishäiriö aiheutti kuitenkin useita metabolisia komplikaatioita, jotka lopulta johtivat tämän toimenpiteen lopettamiseen. Jejunoileal-ohitusleikkauksia on tehty yli 100 000, ja monet niistä voivat edelleen saada komplikaatioita, jotka vaativat uusintaleikkausta. Esittelemme sairaalloisen lihavan miespotilaan, jolle kehittyi useita kroonisia komplikaatioita yli 30 vuotta sitten suoritetun jejunoileal-ohitusleikkauksen jälkeen. Jejunoileal-ohitusleikkauksen kääntämisen jälkeen potilas tuli jälleen sairaalloisen lihavaksi ja vaati uuden bariatrisen toimenpiteen. Hänen aiemman malabsorptiivisen toimenpiteen aiheuttamat hengenvaaralliset komplikaatiot oikeuttivat valitsemaan hoitona ahtaan Hihan gastrectomian. Tämä on ensimmäinen raportti holkin gastrectomy jälkeen kääntyminen jejunoileal ohitusleikkaus.
Tapausraportti
57-vuotias mies ohjattiin laitokseemme 35 vuotta aiemmin tehdyn puomin kumoamista varten (kuva 1 ja kuva 2). Hänen alkuperäinen paino ennen leikkausta oli 141Kg (312 paunaa), joka vastaa painoindeksin (BMI) arvoa 43,5. Lähetteen aikaan hänellä oli kroonisesta imeytymishäiriöstä johtuvia monikomplikaatioita, kuten munuaisten vajaatoiminnan paheneminen ja maksan toimintahäiriö. Hänellä oli myös krooninen haimatulehdus, krooninen malabsorptiivinen ripuli ja perifeerinen neuropatia. Hänen aiempaan kirurgiseen historiaansa kuului kolekystektomia 10 vuotta JIB: n jälkeen. Hänellä oli toistuvia munuaiskivitauteja, joiden vuoksi hän joutui toistuvasti sairaalahoitoon urosepsiksen vuoksi. Hän sai hoitoa trombosytopeniaan ja siihen liittyvään koagulopatiaan. Hänen painonsa ja painoindeksinsä olivat 77Kg (169 paunaa) ja 23,6.
useiden aiempien leikkausten vuoksi tehtiin tutkimus laparotomia keskiviivan viillon kautta. Kun täydellinen vatsan etsintä ja laaja lysis kiinnikkeiden, JIB käännettiin luomalla side-to-side jejunojejunal Nidottu anastomosis. Aiemmin ohitettavan suolen tuntemattoman vasteen vuoksi tehtiin myös gastrostomiaputki. Hänen sairaalassaoloaikansa oli tapahtumaköyhä; hänelle aloitettiin kirkas nestemäinen ruokavalio 24 tuntia leikkauksen jälkeen, ja hän eteni vähitellen sietokyvyn mukaan. Hänet kotiutettiin kuusi päivää leikkauksen jälkeen. Neljä päivää myöhemmin hän sairastui haavainfektioon, jota hoidettiin onnistuneesti antibiooteilla ja paikallisella haavanhoidolla.
kaksitoista kuukautta puomin kääntymisen jälkeen hänen painonsa oli 135Kg (298 paunaa), painoindeksin ollessa 41,6. Ravitsemusarvio paljasti liiallisen rasvan saannin, toistuvan napostelun yöllä ja suurten ruoka-annosten nauttimisen. Lääkärin arvio oli mitätön, kun munuaiset ja maksa toimivat normaalisti. Hänelle tehtiin ennen leikkausta elektiivinen laparoskooppinen holkin gastrectomia. Koska potilaalla on ollut useita leikkauksia, toimenpide muutettiin avoimeksi toissijaiseksi liiallisten kiinnikkeiden vuoksi.
lyhyesti, toimenpiteessä verisuonet sidottiin vatsan suurta kaarevuutta pitkin vasemmasta krus: sta proksimaaliseen 7cm: ään. Tämä tehtiin ultraääniveitsellä. Vatsa oli sitten sectioned linear nitoja yli 52-Fr bougie. Niittiviivalle mentiin kääntyvällä juoksulla 2-0 silkkihansikkaalla.
postoperatiivisessa gastrografin swallow-tutkimuksessa havaittiin, että kontrasti virtaa vapaasti mahalaukun holkin läpi ilman vuotoa tai kontrastin ekstravasaatiota (kuva 3). Potilaalle aloitettiin kirkas nestemäinen ruokavalio 24 tunnin kuluttua leikkauksesta ja hänet kotiutettiin sairaalasta 48 tunnin kuluttua toimenpiteestä. Kolme viikkoa leikkauksen jälkeen hän sieti proteiinipitoista nestemäistä ruokavaliota ja hänet aloitettiin kiinteällä ruokavaliolla. Puoli vuotta leikkauksen jälkeen hän ilmoitti, ettei hänen ruokavalioonsa liittynyt mitään ongelmia. Hänen painonsa oli tuolloin 119Kg (262 paunaa) ja hänen painoindeksinsä oli 36,7.
Keskustelu
bariatrinen leikkaus alkoi vuonna 1952, jolloin tehtiin ensimmäinen kirurginen toimenpide, jonka tarkoituksena oli nimenomaan laihduttaminen.7,8 tutkittuaan massiivisten suolistoperäisten resektioiden vaikutuksia eri sairauksissa Ruotsalainen Henriksson hoiti ensimmäisenä lihavaa potilasta kirurgisesti ohutsuolen resektiolla.9 kaksi vuotta myöhemmin Kremen et al olivat ensimmäisiä, jotka ohittivat 90 prosenttia ohutsuolesta ilman suolen resektiota ja tuottivat merkittävää laihtumista.10 Tässä 1956, Payne kehitetty jejunocolic ohitusleikkaus, tuottaa dramaattinen lasku laihtuminen 10 potilasta.1, 11 useat leikkauksen jälkeiset komplikaatiot saivat kuitenkin tämän malabsorptiivisen toimenpiteen kääntymään päinvastaiseksi.1,9 Sherman et al muutettu jejunocolic bypass vuonna 1965,12 luoda vähemmän aggressiivinen jejunoileostomia. Sen jälkeen, vuonna 1969, Payne edelleen muutettu hänen lähestymistapa jejunocolic ohitusleikkaus jejunoileal shunt liittymällä ensimmäinen 35cm jejunum viimeisen 10cm ileum on end-to-side anastomosis.1
tällä toimenpiteellä saavutettu dramaattinen painonpudotus johti bariatrisen leikkauksen yleistymiseen houkuttelevana vaihtoehtona lihavuuden hoidossa.2 tämä kannusti muita kirurgeja suorittamaan puomin omilla henkilökohtaisilla muokkauksillaan.9,13,14 noin 100,000 JIBs on suoritettu-enimmäkseen aikana 10-vuoden aikana, joka seurasi Paynen raportin 1969.15
valitettavasti vaikuttava laihtuminen tuli erittäin korkea hinta. Tuloksena malabsoprtion ja ripuli luonut lukuisia neste-ja elektrolyyttihäiriöitä, mukaan lukien hypokalemia, hypokalsemia, hyperoksaluria, ja hypoalbuminemia. Tämä puolestaan johti munuaisten kalkulian muodostumiseen ja maksan vajaatoimintaan.2,16 pitkäaikaisiin jälkiseurauksiin kuuluivat maksakirroosi,17,18 vitamiinin ja mineraalien puutos,19 perifeerinen neuropatia, 20 ja krooninen munuaisten vajaatoiminta.19,21 ohutsuolen ohitettu osa on myös vastuussa joistakin JIB: ssä nähdyistä komplikaatioista. Bakteerit sisällä ohutsuolessa lisääntyvät vapaasti, kehittää kroonisia infektioita, 3 ja myöhemmin vapauttaa bakteeritoksiineja systeemiseen verenkiertoon.2,22 kiertävät vasta-aineet kerääntyvät sitten nivelväleihin aiheuttaen immuunikompleksista niveltulehdusta ja muuttavaa moniniveltulehdusta.18, 23
JIB: tä ei enää suositella laihdutustoimenpiteenä näiden vakavien ja hengenvaarallisten komplikaatioiden vuoksi.3 Tämän seurauksena useat keskukset ovat raportoineet huomattavan määrän tarkistuksia ja peruutuksia. Yleisimmät syyt puomin kääntymiseen ovat vaikea ripuli, munuaiskivet tai munuaisten vajaatoiminta, kirroosi tai maksan vajaatoiminta ja hengenvaarallinen aliravitsemus.2,24-26 kun suoliston jatkuvuus on palautunut, useimmat ohitusleikkaukseen liittyvät oireet ja komplikaatiot häviävät.21, 25, 27-29 useimmat potilaat saavat kuitenkin takaisin merkittävän määrän painoa.24,25,28 tämä painonnousu on saanut jotkut kirjoittajat samanaikaisesti täydentää puomin kääntyminen toisen laihtuminen menettely.24,30,31 koska komplikaatioita on paljon ja koska paino ei ole pudonnut riittävästi rajoittavien toimenpiteiden jälkeen,32 useimmissa bariatrisissa uusintatoimenpiteissä suositaan mahalaukun ohitusleikkauksen luomista. Tämä yhdistelmä johtaa hyväksyttävään komplikaationopeuteen ja asianmukaiseen painonpudotukseen.3, 33-35
vaikeat metaboliset komplikaatiot ja heikko elämänlaatu, joista potilaamme kärsi, saivat hänet kääntymään. Hänen normaalin painoindeksinsä ja leikkaushetkellä heikon terveytensä vuoksi puomin kääntymistä ei kuitenkaan täydennetty toisella bariatrisella toimenpiteellä. Seuraavien kuukausien aikana puomin kääntymisen jälkeen potilaan ruokailutottumukset muuttuivat dramaattisesti, mikä todennäköisesti johtui yli 30 vuoden niukasta ravinnonsaannista ja kroonisesta ripulista. Ammattimaisesta ravitsemusneuvonnasta ja psykologisesta konsultaatiosta huolimatta potilaan ruokailutottumukset johtivat jälleen sairaalloiseen lihavuuteen, joka puolestaan vaati toisen bariatrisen toimenpiteen. Aiemman sairautensa vuoksi potilas kieltäytyi kaikista malabsorptiivisista toimenpiteistä nykyisen lihavuutensa hoitona. Sen vuoksi valittiin rajoittava menettely.
holkin gastrectomia (SG) on osoittautunut riittäväksi lihavuutta rajoittavaksi toimenpiteeksi,36 erityisesti ylipainoisilla potilailla.37,38 Marceau et al39 ja Hess et al40 kuvasivat sitä alun perin ensimmäisenä vaiheena biliopancreatic diversion pohjukaissuolikytkimellä, jota pidetään sekä rajoittavana että malabsorptiivisena. SG saavuttaa painonpudotuksen rajoittamalla ruoan määrää, jota voidaan nauttia ilman imeytymishäiriön mahdollisia riskejä ja seurauksia (Kuva 4).41 mahakapasiteetin vähenemisen aikaansaaman rajoittavan mekanismin lisäksi SG vähentää merkittävästi nälkää säätelevää greliinihormonia resektioimalla suurinta osaa mahan silmänpohjan greliinejä tuottavista soluista.42,43 SG: n painonpudotusvaikutukset näyttävät olevan suuremmat kuin muilla rajoittavilla toimenpiteillä, mukaan lukien pystykauluksinen gastroplasty41 ja intragastrinen ilmapallo.44 koska nälkää säätelevän greliinin tuotanto on vähentynyt, SG näyttää myös olevan parempi vaihtoehto kuin mahalaukun Sidonta.SG: tä on itse asiassa käytetty tyydyttävästi myös mahalaukun kääntymismenetelmissä. Baltasar ym. raportoivat säädettävän mahanauhan muuttumisesta SG: ksi, jolloin painon lasku jatkui ja elämänlaatu parani merkittävästi.41
johtopäätös
johtuen 1960-luvun lopusta lähtien tehdyistä lukuisista PUOMITOIMENPITEISTÄ, monille PUOMIPOTILAILLE voi edelleen kehittyä metabolisia komplikaatioita, jotka vaativat uusintakirurgiaa. Uskomme, että tarve suorittaa erilainen bariatrinen menettely JIB-tarkistuksen yhteydessä on yksilöitävä jokaiselle potilaalle, kuten tässä tapauksessa tapahtui. Vaikka bariatriset toimenpiteet olisivatkin kääntyneet, nämä potilaat tarvitsevat jatkuvaa lääketieteellistä, ravitsemuksellista ja psykologista seurantaa. Tämä on ensimmäinen raportti puomin kääntynyt SG, mikä onnistunut laihtuminen. Vaikka SG on suhteellisen uusi bariatrinen leikkausarsenaali, se on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi painonpudotustoimenpiteeksi. Pitkän aikavälin tuloksia ei kuitenkaan ole vielä päätetty. Sillä välin SG on houkutteleva vaihtoehto PIBIPOTILAILLE, joille ei voida tehdä mahalaukun ohitusleikkausta malabsorptiivisten metabolisten komplikaatioidensa vuoksi.
1. Payne JH, DeWind LT, lihavuuden kirurginen hoito. Am J Surg. 1969; 118: 141-7.
2. Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA, et al. Pitkäaikainen sairastuvuus jejunoileal-ohitusleikkauksen jälkeen; jatkuva mahdollinen tarve kirurgiseen kääntymiseen. Arch Surg. 1995; 130: 318-25.
3. Livingston EH. Bariatrisen leikkauksen komplikaatioita. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter ja, Herbst CA Jr. Jejunoileal-ohitusleikkauksen kääntyminen. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Jejunileal-ohitusleikkauksen kumoaminen potilailla, joilla on sairaalloinen lihavuus. BRJ Surg. 1994; 81: 1015-7.
6. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity: a 25-year follow-up study of 36 patients. Obes Surg. 2002; 12: 312-8.
7. Baddeley RM. Tulokset jejuno-ileostomy for gross refraktorable obesity. BRJ Surg. 1976; 63: 801-6.
8. Hallberg D. lihavuuden kirurginen hoito. Prog Surg. 1975; 14: 46-83.
9. Garcia-Diaz S, Garcia-Fernandez S. lääketieteelliset ja kirurgiset indikaatiot sairaalloisen lihavuuden hoitoon. World J Surg. 1981; 5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Experimental evaluation of nutritional importance of proximal and distal ohutsuoli. Ann Surg. 1954; 140: 439-48.
11. Leger L, Moullé P, Chiche B, et al. Courts-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l ’ obesite. 16 cas-henkilöä. J-Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., May AG, Nye w, et al. Kliiniset ja metaboliset tutkimukset seuraavat suolen ohittaminen lihavuuden. Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Lohi PA: ohutsuolen ohitusleikkausten tulokset lihavuuden hoidossa. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Scott HW Jr., Sandstead HH, Brill AB, et al. Kokemus uudesta suoliston ohitustekniikasta sairaalloisen lihavuuden hoidossa. Ann Surg. 1971;174: 560-72.
15. Deitel M. viivästynyt jatko jejunoileal ohitus. Teoksessa: Deitel M, toim. Päivitys: sairaalloisen lihavan potilaan leikkaus. Toronto, Kanada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock AS, Hardin CA. Jejunoileal-ohitusleikkauksen komplikaatiot sairaalloiseen lihavuuteen. Arch Surg. 1975; 110: 1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, et al. Maksansiirto jejunoileal-ohitusleikkauksen jälkeen sairaalloiseen lihavuuteen. J Am Coll Surg. 1997;185: 123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA, et al. Maksansiirto dekompensoidun kirroosin jälkeen jejunoileal bypass: a strategy for management. Elinsiirto. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, et al. Leikkaus painonhallintaan potilailla, joilla on sairaalloinen lihavuus. Med Clin North Am. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, et al. Kontrolloitu perifeerisen neuropatian tutkimus bariatrisen leikkauksen jälkeen. Neurologia. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen n, et al. Munuaisten komplikaatioita jejuno-ileal byass lihavuuden. QJ Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament ME, Finegold SM ym. Ohitus enteropatia. Ohutsuolen ohitusleikkauksen jälkeiset suolisto-ja systeemiset oireet. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Kirurgiset vaihtoehdot lihavuudelle. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter ja, Herbst CA Jr.kääntyminen jejunoileal ohitusleikkaus. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Jejunileal-ohitusleikkauksen kumoaminen potilailla, joilla on sairaalloinen lihavuus. BRJ Surg. 1994; 81: 1015-7.
26. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoileal bypass in the treatment of morbid obesity: a 25-year follow-up study of 36 patients. Obes Surg. 2002; 12: 312-8.
27. Dhar NB, Grundfest S, Jones JS, et al. Jejunoileal bypass-kääntyminen: vaikutus munuaisten toimintaan, metabolisiin parametreihin ja kivenmuodostukseen. Jurol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jejunoileal ohitusleikkaus sairaalloiseen lihavuuteen. Kriittinen arvio. Am J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dean RE, et al. Jejunoileal-ohitusleikkauksen hoitaminen anastomoosin ja gastroplastian avulla yksivaiheisessa toimenpiteessä. 47 tapauksen tarkastelu. Am Surg. 1984; 50: 354-7.
30. Dekaani J. ohutsuolen ohitusleikkausten kumoamisen Pitkäaikaistulos. Am J Surg. 1990; 159: 118-23.
31. Economou TP, Cullen JJ, Mason EE, et al. Ohutsuolen ohitusleikkausten ja samanaikaisen pystysuuntaisen gastroplastian kumoaminen: pitkäaikainen tulos. J Am Coll Surg. 1995; 181: 160-4.
32. van Gemert WG, van Wersch MM, Greve JWM ym. Uusintaleikkaus epäonnistuneen pystykaistaleen gastroplastian tai mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen. Obes Surg. 1998; 8: 21-8.
33. Behrns KE, Smith CD, Kelly KA, et al. Korjaava bariatrinen leikkaus. Saadut kokemukset potilaiden valinnan ja tulosten parantamiseksi. Ann Surg. 1993; 218: 646-53.
34. Jones KB. Revisional bariatric surgery-turvallinen ja tehokas. Obes Surg. 2001; 11: 183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Bariatrinen leikkaus laparoskooppisesti: kokemus 27: stä peräkkäisestä potilaasta. Obes Surg. 2002; 12: 254-60.
36. Moon-Han S, Won-Woo K, Oh JH. Laparoskooppisen holkin gastrectomian tulokset 1 vuoden kohdalla sairaalloisen lihavilla korealaispotilailla. Obes Surg. 2005; 15: 1469-75.
37. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Pitkittäinen gastrectomia korkean riskin ylipainoisen potilaan hoitona. Obes Surg. 2004; 14: 492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali i, et al. Super super morbid liikalihavuuden hoito Hihan gastrectomy. Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes Surg. 1993; 3: 29-35.
40. Hess DS, Hess DW. Biliopancreatic harhautus pohjukaissuolen kytkin. Obes Surg. 1998; 8: 267-82.
41. Baltasar A, Serra C, Pérez n, et al. Laparoskooppinen holkin gastrectomia: monikäyttöinen bariatrinen toimenpide. Obes Surg. 2005; 15: 1124-8.
42. Langer FB, Reza Honda MA, Bohdjalian A, et al. Holkin gastrectomia ja mahalaukun Sidonta: vaikutukset plasman greliinitasoihin. Obes Surg. 2005; 15: 1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. Biliopancreatic diversion vaikutus pylorus-säilyttävällä holkin gastrectomy-ja pohjukaissuolikytkimellä paastoavaan greliini -, leptiini-ja adiponektiinitasoihin: onko hormonaalista vaikutusta tämän menettelyn painoa vähentävään vaikutukseen? Obes Surg. 2006; 16: 554-9.
44. Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoscopic holkin gastrectomia on parempi kuin endoskooppinen intragastrinen ilmapallo ensimmäisen vaiheen toimenpiteenä ylipainoisilla potilailla (BMI>50). Obes Surg. 2005; 15: 612-7.
Luokka: Aiemmat Artikkelit, Kirurginen Näkökulma
