Discussion
the king cobra (Fig. 2) elää suuressa osassa manner‐Intiaa, Etelä-Kiinaa, Malesiaa ja Filippiinejä sekä kaikkialla Kaakkois-Aasian tiheissä ylänkömetsissä, mutta ei Sri Lankassa. Kuningaskobrien tiedetään elävän Intian vuoristoalueilla yli 2000 metrin korkeudessa merenpinnasta. Käärmeen elinympäristöä ovat järvet ja purot, ja se on erinomainen uimari. Vaikka sitä kutsutaan kobraksi, se ei kuulu samaan sukuun (Naja) kuin ”todelliset” Kobrat. Kuningaskobra on sikäli erikoinen, että se syö lähes yksinomaan muita käärmeitä, mikä ilmenee sen suvun nimestä ”ophiophagus” (käärmeensyöjä). Kuningaskobran tiedetään hyökkäävän suurempien käärmeiden, muun muassa pytonien, kimppuun. Pelottavasta maineestaan huolimatta Kuningaskobra on yleensä ujo eläin, joka välttää mahdollisimman paljon yhteenottoja ihmisten kanssa.
Kuningaskobra Ophiophagus hannah.
Käärmeenmyrkky sisältää erilaisia komponentteja, jotka ovat lajista riippuvaisia. Näitä voivat olla neurotoksiinit, myotoksiinit, kardiotoksiinit, hemolysiinit, antikoagulantit ja entsyymit, kuten proteinaasit, fosfolipaasit, hyaluronidaasi ja kiniiniä vapauttavat entsyymit. Eri toksiinit ovat pääasiassa suuria molekyylipainoproteiineja, jotka pureman jälkeen kulkeutuvat imusuoniston kautta keskuskiertoon. Useimmissa elapid-käärmeissä ruiskutetun myrkyn määrä on vapaaehtoisessa hallinnassa, mikä johtaa eriasteisiin kliinisiin vaikutuksiin envenomaation jälkeen . Kuningaskobran myrkyn pääainesosa on postsynaptinen hermomyrkky, ja yhdestä puremasta voi saada jopa 400-500 mg myrkkyä. Myrkkyjen myrkyllisyyttä mitataan hiirille tappavana annoksena, ja kuningaskobran myrkyn LD50 hiirille on 1,91 mg.kg-1, niin että yksi purema voi sisältää jopa 15 000 LD50 hiiriannosta. Vertailun vuoksi maailman myrkyllisin käärme, australialainen elapid small‐scaled snake (Oxyuranus microlepidotus), voi antaa jopa 100 mg myrkkyä, jonka LD50 hiirille on 0,01 mg.kg−1, antaen jopa 500 000 LD50 hiirille annosta per purema .
vuosina 1970-77 Britanniassa 17 ihmistä joutui ulkomaisten myrkkykäärmeiden 32 pureman uhriksi . Crotalus atrox (lännenkalkkarokäärme) aiheutti kahdeksan näistä puremista, Bitis arietans (Puff adder) viisi ja loput 19 puremista aiheutti 12 eri lajia. Kaikki uhrit saivat pureman käsitellessään käärmeitä ja 24 puremaa aiheutui yksityishenkilöille heidän omissa kodeissaan. Myrkytys oli mitätön 17 puremasta, mutta hengenvaarallinen ainakin kahdessa tapauksessa. Kuudessa tapauksessa kehittyi paikallinen nekroosi, jonka seurauksena viidellä ihmisellä oli pitkittynyt sairaus.
läntisessä maailmassa , jossa myrkkykäärmeiden yksityinen kokoelma on lisääntynyt, ympäristö on myös seurausta ihmisen vuorovaikutuksesta Kobrien kanssa eläintarhoissa ja tutkimuslaboratorioissa. Eräässä yhdysvaltalaisessa asiakirjassa , joka kattoi vuodet 1977-1995, tiivistettiin 54 konsultaatiota myrkyllisten käärmeiden puremista, jotka eivät ole kotoisin Yhdysvalloista. Mukana oli ainakin 29 ei‐kotoperäistä käärmelajia, joista Kobrat muodostivat 40%. Kuolonuhreja oli yksi. Yhdysvalloissa suuri osa myrkyllisistä käärmeenpuremista liittyy tahalliseen vuorovaikutukseen käärmeiden kanssa. Kuningaskobran puremia pidetään vakavampina kuin muiden kobralajien puremia, koska pistetty myrkky on suurempi ja hermomyrkkyoireet alkavat nopeammin. USA: ssakin kuningaskobrien puremat ovat kuitenkin harvinaisia . Aiemmassa yhdysvaltalaissarjassa kerrottiin, että Kobrat purivat 18: aa 85: stä muunlaisesta käärmeestä . Vastaavia lukuja ei ole saatavilla muista maista, vaikka on raportoitu, että vain kolme kobran puremaa 32: sta muiden kuin kotoperäisten myrkyllisten käärmeiden aiheuttamasta puremasta tapahtui Britanniassa (kalkkarokäärmeet liitettiin useimmiten tähän sarjaan).
Liverpoolin ja Lontoon Terveysviranomaisilla on kattavat varastot vastamyrkkyjä ulkomaisten myrkkykäärmeiden puremien hoitoon. Vastamyrkky on yleensä osoitettu kahdessa tilanteessa:
- 1
mahdollisesti vakava systeeminen myrkytys, osoituksena hypotensio, EKG muutokset, neutrofiilien, ja asidoosi (jälkeen kip tai elapid puremat); epänormaali verenvuoto tai ei-hyytymistä verta jälkeen kip puremat; ja ptoosi tai glossopharyngeal halsy jälkeen elapid puremat;
- 2
käärmeiden puremiin, joiden myrkky aiheuttaa paikallista nekroosia komplikaatioiden estämiseksi tai minimoimiseksi .
tehokkaaseen vastamyrkkyhoitoon tarvitaan laskimonsisäinen infuusio.
vastamyrkkyä tuotetaan hevosen seerumilla, mistä seuraa antigeenisiä ongelmia, jotka aiheuttavat runsaasti haittavaikutuksia. Vastamyrkky voi olla ”spesifinen” – toisin sanoen se vaikuttaa yhteen tiettyyn käärmeenmyrkkyyn – tai ”polyvalentti”, joka yleensä sisältää vastamyrkkyä useille eri myrkyllisille käärmeille, jotka ovat kotoperäisiä tietyllä alueella. Kun rikkoneen käärmeen laji tunnetaan (kuten tässä tapauksessa), on käytettävä spesifistä vastamyrkkyä, koska vastamyrkkyyn liittyviä haittavaikutuksia esiintyy enemmän käytettäessä monikäyttöistä vastamyrkkyä . Vastamyrkkyhoidon tavoitteena on neutraloida kaikki kiertävä myrkky ja kaikki verenkiertoon pääsevä myrkky. Annos riippuu myrkkymäärästä, ja jos vastamyrkyn antamisen jälkeen on vielä merkkejä etenevästä envenomaatiosta, vastamyrkkyä on annettava enemmän.
hydrokortisonin ja antihistamiinien profylaktista käyttöä ennen vastamyrkkyseerumin infuusiota allergisten reaktioiden esiintymisen tai vaikeusasteen vähentämiseksi on suositeltu . Antihistamiinit kuitenkin kumoavat vain histamiinin vapautumisen vaikutukset ja hydrokortisonin vaikutus vie aikaa. Akuutin haittavaikutuksen kehittymisessä vastamyrkkyannoksen jälkeen niiden käytöstä on siksi vain vähän välitöntä hyötyä. Adrenaliini on anafylaksian lääke ja rooli on ehdotettu estämään vastamyrkkyseerumin reaktioita. Sekä retrospektiivisistä tutkimuksista että hyvin kontrolloidusta satunnaistetusta kaksoissokkotutkimuksesta on saatu näyttöä siitä, että 0, 25 ml adrenaliinia ihon alle 1 : 1000 välittömästi ennen vastamyrkkyannoksen antamista vähentää haittavaikutusten esiintyvyyttä ∼ 40%: sta 10%: iin ilman adrenaliinista johtuvia muita haittavaikutuksia.
potilaamme ei saanut esilääkityksenä antihistamiineja, steroideja tai adrenaliinia. Adrenaliinihoito ennen vastamyrkkyä ei ollut tarkoituksenmukaista, koska potilas oli hypertensiivinen ja tarvitsi labetalolia. Adrenaliinin esikäsittely on kyseenalaistettu käärmeenpuremapotilailla, koska tiettyjen käärmeen envenomaatioiden aiheuttama koagulopatian riski saattaa adrenaliinin aiheuttaman verenpainetaudin myötä johtaa kuolemaan johtavaan verenvuotoon. Kuitenkin seitsemästä kuolemaan johtaneesta aivoverenvuodosta käärmeenpureman jälkeen, jotka on dokumentoitu Australiassa, vain kolme oli saanut adrenaliinia esikäsittelynä, ja Heilborn et al: n tutkimuksessa. kahdeksalla potilaalla, jotka saivat 0, 5 mg adrenaliinia tällä tavoin, systolinen verenpaine kohosi vain ohimenevästi, kun taas diastolinen verenpaine laski.
mielestämme tapauksemme nostaa esiin useita tärkeitä seikkoja. Ensinnäkin Yhdistyneessä kuningaskunnassa yksityiskokoelmissa pidettävien eksoottisten, ei‐kotoperäisten ja myrkyllisten käärmeiden määrä on kasvussa. Erityisten vastamyrkkyjen saatavuus on rajallinen ja vie aikaa saapua, mikä korostaa varhaisen puuttumisen tarvetta – meidän tapauksessamme henkitorven intubaatio ja ilmanvaihto hermomyrkyn vaikutusten torjumiseksi. Toiseksi, vaikka Yhdistyneessä kuningaskunnassa on vähän kokemusta, on asiantuntijoita käytettävissä 24 tuntia päivässä neuvontaan ja logistiseen apuun vastamyrkkyjen hankinnassa ja antamisessa (esimerkiksi kansallinen myrkkyjen tiedotuspalvelu (0870-600 6266) ja Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Tämä apu on välttämätöntä, ja sitä on haettava varhaisessa vaiheessa. Lopuksi, tämä on yksi harvoista tilanteista, joissa huolimatta vakavan anafylaksian kehittymisestä laskimonsisäiseen infuusioon, antigeeninen aine tulisi aloittaa uudelleen hoidon loppuun saattamiseksi, kun stabiilisuus on palannut ja asianmukaiset suojatoimet on toteutettu.
