Vaihtoehtoiset, muut kuin IVF-hoidot

Vaihtoehtoiset, ei-IVF-hoidot

Aldo Campana ja Dilys Walker

lapsettomuushoitoja hakevien pariskuntien lopullinen tavoite on raskaus. Hedelmättömyyden tapauksessa, kuten muissakin sairauksissa, lääkärin on ensin tunnistettava ongelma oikein, tutkittava ongelman syy ja ehdotettava sitten asianmukaista hoitosuunnitelmaa. Lapsettomuustutkimuksen tärkein vaihe on lapsettomuuden syyn tai syiden selvittäminen, mikä ei ole aina yksinkertainen tehtävä. Auttaa tässä arvioinnissa, osastomme seuraa suoraviivainen, askel askeleelta lähestymistapa hedelmättömyyden arviointi (Campana et al., 1995).

vaikka koeputkihedelmöityksellä (IVF) on saatettu saavuttaa suosittu maine, se ei varmasti ole ainoa vaihtoehto, eikä välttämättä aina paras vaihtoehto hedelmättömyyden hoitoon. Muut hoidot, mukaan lukien ajoitettu yhdyntä, munasarjojen stimulaatio ja keinohedelmöitys, ovat tärkeitä vaihtoehtoja IVF: lle. On tärkeää arvostaa näiden vaihtoehtojen suhteellista osuutta pariskunnan raskauden saavuttamisessa. Osastollamme IVF tai sytoplasminen siittiöiden injektio (ICSI) on vastuussa vain noin 20% hedelmättömien parien raskauksista. Tämä tarkoittaa, että useimmissa tapauksissa raskaudet saadaan ei-IVF-hoidoilla. On mielenkiintoista huomata, että yli 20% kaikista raskauksista on spontaaneja, jotka saavutetaan hedelmättömyystutkimusten aikana (taulukko 1).

spontaanien raskauksien esiintyminen lapsettomuusanalyysin aikana on hyvin tiedossa, ja se on dokumentoitu Maailman terveysjärjestön (WHO) tekemässä tutkimuksessa, jossa raskausprosentit vaihtelivat 12-16%: sta (Cates et al., 1988). Toinen äskettäin julkaistu tutkimus (Gleicher et al., 1996) osoitti, että lapsettomuushoitoon hakeutuneiden naisten spontaanien raskauksien kumulatiivinen osuus oli 20 prosenttia vuoden kuluttua. Nämä tiedot osoittavat, miten tärkeää on perusteellinen tutkimus, joka voi olla hyödyllistä paitsi diagnoosin määrittämiseksi, mutta voi myös johtaa raskauteen.

mitkä ovat mahdolliset selitykset spontaaneille raskauksille hedelmättömyysarvion aikana? Ensimmäinen selitys on se, että väestön kuukausittainen hedelmällisyys vaihtelee ja riippuu monista tekijöistä. Naisen ikä on tyypillinen esimerkki. Naiselle koko hänen 30 ’ s, On luonnollista progressiivinen lasku hedelmällisyys. (Frank et al., 1994). Tämä lasku selittää sen, miksi myöhempinä lisääntymisvuosinaan nainen saattaa tulla spontaanisti raskaaksi yli vuoden suojaamattoman yhdynnän jälkeen. Yksi vuosi hyväksytään yleensä katkaisuksi ajaksi, jonka jälkeen paria pidetään hedelmättömänä. Toinen tärkeä seikka, joka liittyy näiden spontaanien raskauksien esiintymiseen, on kunkin pariskunnan hedelmällisyyden luontainen vaihtelu. Esimerkiksi siittiöiden laatuun vaikuttavat monet tekijät, kuten stressi, sairaus tai lääketieteelliset hoidot (Campana et al., 1995). Siksi siittiöiden laadussa esiintyy usein tilapäisiä, ohimeneviä poikkeavuuksia. Sama pätee ovulatoriseen funktioon. Lisäksi spontaanit raskaudet, jotka tapahtuvat joidenkin vuosien hedelmättömyyden jälkeen, voidaan selittää useilla ”subfertility” – tekijöillä, jotka vaikuttavat yhteen tai molempiin kumppaneihin. Ja lopuksi ehkä tärkein selitys näille spontaaneille raskauksille on se, että ne voivat olla seurausta huolellisesta neuvonnasta ja dialogista pariskunnan ja lääkärin välillä.

naisten hedelmättömyyden hoito

naisten hedelmättömyyden hoito voi johtua tuboperitoneaalisesta, ovulatorisesta, kohdun, kohdunkaulan tai vulvovaginaalisesta tekijästä (Campana ym., 1995). Yleisin naispuolinen tekijä on tuboperitoneaalinen, jota seuraa ovulaatio. Kohdun ja kohdunkaulan tekijät ovat harvinaisempia, ja vulvovaginaalinen tekijä tunnistetaan harvoin hedelmättömyyden syyksi.

Tuboperitoneaalisella tekijällä tarkoitetaan munanjohtimien vaurioita ja tai vatsaontelon sisäisiä kiinnikkeitä ja arpia. Tämä ongelma johtuu yleensä ennen lantion infektio, endometrioosi, tai leikkaus ja johtaa usein osittainen tai täydellinen tukos munanjohtimet, joten spontaani raskaus epätodennäköistä. Joissakin tapauksissa tuboperitoneal tekijä hedelmättömyys voidaan onnistuneesti hoitaa leikkauksella. Useimmat näistä leikkauksista suoritetaan laparoscopy, niiden onnistuminen riippuu taustalla ongelman vakavuudesta. Tällaisten hoitojen onnistuminen riippuu ongelman vakavuudesta. Kokemuksemme mukaan raskausaste munanjohtimen leikkauksen jälkeen on noin 30%. Useimmissa tapauksissa tubal tekijä ei kuitenkaan voida onnistuneesti hoitaa leikkauksella. Näissä tapauksissa IVF tarjoaa parhaan terapeuttisen vaihtoehdon.

Ovulaatiohäiriöt aiheuttavat noin 15% kaikista hedelmättömyystekijöistä (Speroff ym., 1994). Joissakin tapauksissa on mahdollista hoitaa häiriön syytä ja siten palauttaa normaali ovulaatiokierto (seetable 2). Nämä häiriöt voivat olla peräisin ulkopuolella hypotalamuksen aivolisäkkeen akselin ja siksi voi vaatia korjaamaan muita liittyviä endokrinologisia ongelmia, käyttäytymismuutoksia, tai leikkaus. Muiden ongelmien poissulkemisen tai hoitamisen jälkeen farmakologinen hoito on tarkoitettu ovulaation indusoimiseksi. Hormonihoidon valinta riippuu häiriön tai epätasapainon perussyystä (taulukko 3). Klomifeenisitraatti on yleisimmin käytetty lääke ovulaation indusoimiseksi ja toimii stimuloimalla GnRH: n hypotalamuksen vapautumista. Joissakin tapauksissa klomifeeni ei ole tehokas ovulaation indusoinnissa ja muita lääkkeitä on harkittava. Gonadotropiinit ovat usein seuraava hoitolinja ja stimuloivat suoraan munasarjojen toimintaa. Kaikilla näillä hoidoilla on merkittäviä sivuvaikutuksia, mutta tärkein komplikaatio ainakin klomifeeni-ja gonadotropiinihoidossa on monisikiöraskauden riski: Tämä riski on noin 5% klomifeenille ja 10-40% gonadotropiinihoidolle, riippuen seurannan laadusta ja hyvästä lääketieteellisestä harkinnasta (Speroff et al., 1994).

kuinka tehokas hormonihoito on kaiken kaikkiaan raskauden saavuttamisessa? Eri tutkimusten mukaan klomifeenihoitoa saavilla potilailla on kumulatiivinen raskausaste 25-49% (Hammond, 1996). Gonadotropiinihoidon kumulatiivinen raskausaste vaihtelee 40: stä 90%: iin, ja taas riippuu ovulaatiohäiriön perussyystä (Speroff et al., 1994).

kohdun hedelmättömyyden syitä ovat synnynnäiset poikkeavuudet,submukoiset kohdun limakalvot, kohdun polyypit ja kohdunsisäiset synekiat (Campana et al., 1995). Nämä kohtutekijät voivat olla syynä sekä hedelmättömyyteen että toistuvaan keskenmenoon. Kaikkia näitä tiloja voidaan hoitaa onnistuneesti hysteroskooppisella leikkauksella.

kohdunkaulan hedelmättömyyden osuus on noin 5% kaikista hedelmättömyystapauksista ja viittaa ensisijaisesti kohdunkaulan liman poikkeavuuksiin. Jos kyseessä on kohdunkaulan infektio, antibioottihoito on suositeltavaa. Useimmissa tapauksissa kohdunkaulan liman laatua ei kuitenkaan voida parantaa lääkehoidolla, ja kohdunsisäistä keinohedelmöitystä pidetään valintahoitona (Campana et al., 1996).

miesten hedelmättömyyden hoito

jos siemennesteanalyysi on epänormaali, lisätutkimuksia on tehtävä spermapoikkeaman tyypin mukaan: atsoospermia, aspermia tai muu siittiöiden poikkeavuus (Campana et al., 1995). Atsoospermia voi johtua primaarisesta kivesten vajaatoiminnasta, hypogonadotrooppisesta hypogonadismista tai siemennesteen reittien tukkeutumisesta. Primaari kivesten vajaatoiminta on tila, jota ei voida korjata lääketieteellisellä tai kirurgisella hoidolla. Joissakin tapauksissa on mahdollista imettää siittiöitä suoraan kiveksistä ja saavuttaa hedelmöitys ja myöhempi raskaus ICSI: llä(Silber et al., 1995). Sen sijaan hypogonadotrooppista hypogonadismia voidaan hoitaa gonadotropiinihoidolla (Martin-du Pan & Campana, 1993). Obstruktiivista atsoospermiaa voidaan hoitaa joissakin tapauksissa leikkauksella tai vaihtoehtoisesti lisäkiveksen siittiöpyrkimyksellä myöhemmän ICSI: n kanssa (Silber et al., 1995). Kuten atsoospermiassa, muut siemennesteen poikkeavuuksien luokat, kuten oligozoospermia, astenozoospermia ja teratozoospermia, edellyttävät etiologista diagnoosia ennen kuin ne ehdottavat joko lääketieteellistä tai kirurgista hoitoa. Joissakin tapauksissa lääketieteellinen tai kirurginen hoito voi parantaa siittiöiden laatua. Esimerkiksi eturauhastulehdus aiheuttaa siittiöiden poikkeavuuksia, joita voidaan onnistuneesti hoitaa antibioottien ja anti-inflammatoristen aineiden yhdistelmällä. Varikoseelipotilaat saattavat hyötyä kirurgisesta korjauksesta. Tärkeimmät terapeuttiset lähestymistavat miesten hedelmättömyyteen on lueteltu taulukossa 4.

valitettavasti useimpia siittiöiden poikkeavuuksien syitä ei voida merkittävästi parantaa lääketieteellisellä tai kirurgisella hoidolla. Tällaisissa tapauksissa on tärkeää määrittää tarkasti ejakulaatissa olevien normaalien siittiöiden määrä. Näin voidaan arvioida mahdollisuuksia saada raskauden keinohedelmöitys. Tuore arviointi keinosiemennysohjelmasta sairaalassamme antaa joitakin tärkeitä tietoja (Campana et al., 1996). Hedelmöitysjaksojen raskausmäärät ovat suoraan yhteydessä sekä siittiöiden määrään että naisen ikään. Taulukko 5 havainnollistaa raskausmäärien dramaattista laskua, kun nainen on yli 40-vuotias. Toinen tärkeä tekijä keinosiemennyksen onnistumisen ennustamisessa on liikkuvien siittiöiden määrä (taulukko 6). Tutkimuksessamme raskausaste oli huomattavasti pienempi, kun keinosiemennykseen käytettiin yhteensä alle 0,5 miljoonaa liikkuvaa spermaa. Silloinkin kun keinosiemennettyjen siittiöiden kokonaismäärä oli 0,5-1 miljoonaa, tiineysaste oli yleensä pienempi kuin silloin, kun voitiin käyttää yli 1 miljoonaa liikkuvaa spermaa. Näin ollen parit, joissa mies näkyy vakavia astenozoospermia tai yhdistelmä oligozoospermia ja astenozoospermia yhteensä liikkuvainen siittiöiden määrä on alle 1 miljoonaa spermaa, ei saada raskaus.

selittämättömän hedelmättömyyden hoito

selittämättömän hedelmättömyyden esiintyvyys on 3-14% kaikista tutkituista hedelmättömyystapauksista (Cates et al., 1988). Selittämättömään hedelmättömyyteen on ehdotettu monia empiirisiä hoitoja, joista suosituin on farmakologinen klomifeenihoito. Satunnaistettujen tutkimusten tulosten mukaan klomifeeni on tehokkaampi kuin lumelääke, kumulatiivinen raskausaste on noin 20% 3 tai 4 hoitojakson jälkeen (Fisch et al., 1989; Glazener ym., 1990). Selittämättömän hedelmättömyyden hoitoon on ehdotettu myös keinosiemennystä sekä munasarjojen stimulaatiolla että ilman sitä. Kaiken kaikkiaan selittämättömän hedelmättömyyden suurimmat raskausmäärät raportoidaan sykleissä, joita hoidetaan klomifeenilla, keinosiemennyksen kanssa tai ilman, tai gonadotropiinin stimuloiduissa sykleissä keinosiemennyksen kanssa tai ilman. (Nulsen et al., 1993).

johtopäätös

vaikka jotkut saattavat uskoa, että IVF on ”lopullinen” päätetapahtuma eli ”kultakanta” lapsettomuushoidossa, olemme nähneet, että tämä ei ehkä ole sopivin vaihtoehto. Tänä aikana on kuitenkin myös toinen tärkeä näkökohta, joka liittyy kasvaviin lääkärikuluihin. On selvää, että IVF: n taloudelliset vaikutukset sekä välittömiin että välillisiin kustannuksiin on tunnustettava. Kun otetaan huomioon vain suorat kustannukset, IVF: n hinta on yli 10x klomifeenihoidon tai keinosiemennyksen hinta. Välilliset kustannukset (keskoset, toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot jne.) ovat myös erittäin tärkeitä, ja ne on varmasti lisättävä välittömiin kustannuksiin IVF: stä johtuvien kokonaiskustannusten arvioimiseksi oikein. Koko yhteiskunnan on sitten määritettävä IVF: n suhteelliset kustannukset ja hyödyt muiden terapeuttisten vaihtoehtojen yhteydessä.

1. Campana a, de Agostini A, Bischof P, Tawfik E, Mastrorilli A (1995) hedelmättömyyden arviointi. Hum Reprod Update, 1: 586-606.
2. Campana a, Sakkas D, Stalberg A, Bianchi PG, Comte I, Pache Th, Walker D (1996) kohdunsisäinen keinohedelmöitys: tulosten arviointi naisen iän, sperman laadun, siemennesteen kokonaismäärän mukaan hedelmöitystä kohti ja elintasoanalyysin mukaan. Hum Reprod, 11: 732-736.
3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) Patterns of hedelmättömyys in the developed and developing wolds. Julkaisussa: hedelmättömyyden diagnosointi ja hoito. Toim.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, s. 57-67.
4. Fisch P; Casper RF; Brown SE; Wrixon W; Collins JA; Reid RL; Simpson C (1989) selittämätön hedelmättömyys: evaluation of treatment with clomiphene citrate and human choriongonadotropin. Fertil Steril, 51: 828-33.
5. Frank O, Bianchi PG, Campana A (1994) the end of fertility: Age, fecundity and fecundability in women. J Biosoc Sci, 26: 349-368.
6. Glazener CM; Coulson C; Lambert PA; Watt EM; Hinton RA; Kelly ng; Hull MG (1990) Clomiphene treatment for women with unexplained hedelmättömyys: placebo-controlled study of hormonal responses and conception rates. Gynecol Endocrinol, 4: 75-83.
7. Gleicher N, VanderLaan B; Pratt D; Karande V (1996) Hum Reprod, 11: 1011-1012.
8. Hammond MG (1996) ovulaation indusointi klomifeenisitraatilla. Julkaisussa: Gynecology and obstetrics. Vol. 5. Toim. JJ Sciarra. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Kaveri. 68.
9. Martin-du Pan RC, Campana A (1993) Physiopathology of spermatogenic arrest. Fertil Steril, 60: 937-946.
10. Nulsen JC; Walsh S; Dumez s; Metzger DA (1993) a randomized and longitudinal study of human menopausal gonadotropin with kohdunsisäinen keinohedelmöitys in the treatment of hedelmättömyys. Obstet Gynecol, 82: 780-786.
11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) the use of epididymal and testcular spermatos for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male hedelmättömyys. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) Clinical gynecological endocrinology and hedelmättömyys. Viides painos. Williams & Wilkins, Baltimore.

Taulukko 1. Lapsettomuushoidot ja myöhemmät raskaudet (N=444).

Taulukko 2. Ovulatoristen häiriöiden etiologinen hoito.

• ekstragonadaalisen endokrinopatian hoito
  • lisämunuaisen toimintahäiriö
  • kilpirauhasen toimintahäiriö
• Psykoterapia psykogeenisissä amenorreatapauksissa
• ravintoarvo
  • laihtuminen
  • lihavuus
  • liikunnan kohtuullistaminen ja optimaalisten ravitsemuksellisten tarpeiden täyttäminen liikuntaan liittyvässä amenorreassa
• hoidon muutos iatrogeenisissa ovulaatiohäiriöissä
• kirurginen hoito
  • prolaktinooma
  • kraniofaryngiooma

Taulukko 3. Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Miesten hedelmättömyyden lääketieteellinen ja kirurginen hoito.

Taulukko 5. Raskaus a) potilasta kohti ja B) hedelmöitysjaksoa kohti suhteessa naisen ikään.

(a)

(b)

Taulukko 6. Raskauden määrä kohdunsisäisen keinohedelmöityksen jälkeen suhteessa a) liikkuvien siittiöiden kokonaismäärään keinohedelmöitystä kohden ja b) liikkuvien siittiöiden kokonaismäärään ennen siittiöiden valmistusta.

(a)

a: c 2=5, 4, p=0, 02 verrattuna <0, 5 ryhmään

b : c 2=3, 6, P = 0, 06 verrattuna <0, 5 ryhmään

(b)