potilaiden odotukset kaihileikkauksesta kasvavat kuumeista vauhtia. Samalla kun välineet poikkeuksellisen taitekertoimen aikaansaamiseksi lisääntyvät, matkan varrella tulee väistämättä onnettomia potilaita, joilla on suboptimaalisia tuloksia. Nykyisiä ratkaisuja ovat excimer corneal ablation, IOL exchange/reposition, ja reggyback linssit. Näiden vaihtoehtojen välillä valitseminen ei ole aina helppoa.
IOL-vaihtoon pyrkivien kirurgien on valmistauduttava erilaisiin komplikaatioihin ja kirurgisiin tilanteisiin. Linssin valitseminen vaihtoon vaatii ymmärrystä siitä, mikä meni alun perinkin pieleen. Joskus kyse on torisuusakselivirheestä, toisina aikoina oli esioperatiivinen mittausvirhe.
tämän kuun ”Yes connect”-palstalla MD Nicole Fram ja MD Zaina Al-Mohtaseb kertovat, miten he valmistautuvat IOL-vaihtoon ja toteuttavat sen. Jokainen IOL-vaihtoleikkaus on erilainen, mikä voi olla nuorille kirurgeille pelottavaa. Kuitenkin, ratkaista intraoperative palapeli kussakin tapauksessa voi olla palkitsevaa ja nämä potilaat usein käytännön rakentajia, jotka ulospäin arvostavat kirurgista asiantuntemusta.
Zachary Zavodni, MD,
YES connect co-editor
vinkkejä sen määrittämiseksi, milloin ja miten IOL-vaihto tehdään
Missed target, dysfotopsia, malpositioning, potilaan tyytymättömyys: IOL-vaihtoon on lukemattomia syitä.
näissä tapauksissa kirurgin on annettava potilaalle toivoa paremmasta hoitotuloksesta ja samalla asetettava realistisia odotuksia, sanoi Nicole Fram, silmätautien kliininen opettaja, David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
Erään tutkimuksen mukaan, jossa tarkasteltiin multifokaalisia SOLUNVAIHTOJA 35 silmässä, 60 prosentilla näkö oli näön hämärtymistä vaihdon kirurgisena käyttöaiheena, 57 prosentilla oli valonarkuutta, 9 prosentilla oli valonarkuutta, 3 prosentilla oli kontrastiherkkyyden menetys ja 29 prosentilla oli useita vaivoja.1
ZAINA Al-Mohtaseb, apulaisprofessori, Baylor College of Medicine, Houston, sanoi, että on tärkeää selittää IOL exchange-potilaille, että komplikaatioiden riski on suurempi verrattuna heidän ensimmäiseen kaihileikkaukseen ja että he saattavat vaatia lisää leikkauksia tulevaisuudessa.
Vaihtoarvio
tohtori Fram sanoi, että lääkärin on tärkeää erottaa toisistaan sarveiskalvon patologiasta, neuropatiasta tai retinopatiasta johtuvat asiat. ”Ensiaskeleet – – sisältävät huolellisen taittumisen, silmän pinnan ja rakolampun arvioinnin sekä laajentuneen silmänpohjan kokeen. Liitännäiskokeet, kuten sarveiskalvon topografia, endoteelisolujen määrä, makulan SD-OCT, ja verkkokalvon näöntarkkuus mittari, ovat kriittisiä suunnittelu ja diagnoosi samanaikaisten sairauksien,” Dr. Fram sanoi.
vaikka unohtunutta taittotavoitetta voidaan hoitaa PRK – tai LASIK-tehostuksella, jos potilaalla on jo ollut useita laserhoitoja tai vaikea kuivasilmäisyys, IOL-vaihto voi olla parempi, tohtori Fram sanoi.
Dr. Al-Mohtaseb laskee uuden taittovoiman mittaamalla topografian ja biometrian ja pitää jäännöksen taittovirhettä alkuperäisestä istutetusta linssistä.
”tarkastelimme multifokaalisen IOL-vaihtomme taittotuloksia ja huomasimme, että kun otimme huomioon alkuperäisen kaihileikkauksen IOL-laskelmat ja taitekertoimen tulokset valitessamme toista IOL: ää, keskimääräiset numeeriset ja absoluuttiset taitekertoimen ennustevirheet olivat huomattavasti pienemmät”, tohtori Al-Mohtaseb sanoi.
tohtori Fram yrittää myös saada joitakin alkuperäisiä laskelmia ja lähtötilannetietoja lähettäviltä lääkäreiltä sen lisäksi, että hän suorittaa oman biometriansa, sarveiskalvon topografian ja taittumisen. Käyttämällä taitekerroin vergence kaava voi olla hankalaa joillekin kirurgeille. Voidaan laskea Uusi IOL-biometria pseudofakisessa ympäristössä tai käyttää Barrett Rx-kaavaa, joka vaatii potilaan uuden ja vanhan biometrian. Pussista pussiin-vaihdossa voidaan käyttää oikotietä kertomalla taittovirheen palloekvivalentti 1,2: lla myooppisesta virheestä tai 1,5: llä hyperooppisesta virheestä uuden IOL-tehon saamiseksi. Lisäksi intraoperatiivinen aberrometria voi olla hyödyllinen, kun potilas on afakinen tai kun on puhdas pussi-pussi-vaihto PCIOL.
potilaat, joilla on positiivinen tai negatiivinen dysfotopsias, vaativat ”monimutkaisempaa keskustelua”, tohtori Fram sanoi. Negatiivista dysfotopsiaa voidaan parantaa suorittamalla käänteisoptinen sieppaus, nostamalla optinen etu-kapselin yläpuolelle, kun taas positiivisia dysfotopsioita parannetaan usein muuttamalla IOL-rakennetta neliönmuotoisesta reunasta pyöreäksi tai vaihtamalla akryylistä silikoni-tai kollameerilinssiin. Valitettavasti markkinoilla ei ole todella pyöreitä IOL: iä, ja materiaalin vaihtaminen on paras lähestymistapa tällä hetkellä.
Tri Fram ja Tri Al-Mohtaseb varoittivat IOL: n vaihdosta avoimella posteriorisella kapselilla. Toht. Al-Mohtaseb sanoi, että jos takakapseli on auki, voidaan tarvita anteriorinen vitrectomia, ja osa linssistä on tartuttava tai vakautettava pars plana-turvakorisaumalla tai ”Masket-korilla”, jotta se ei putoaisi IOL-manipulaation aikana. Tohtori Fram sanoi, että jos kapselitukea tai korisaumaa ei ole, – hän jättää halkaistun optikon kiinni loppuun asti, jotta se ei katoa.
miten vaihto hoidetaan
viillon sijainti tulee ottaa huomioon lähestyttäessä IOL-vaihtoa, tohtori Fram sanoi. Jos IOL vaihdetaan pussista pussiin, ohimoläpäisevä sarveiskalvon viilto, joka on yli 3 kuukautta postop, voi olla vaikea avata tai liian anteriorinen, jolloin suositaan superior limbaali-tai kovakalvon tunnelia.
sieltä tohtori Fram sanoi, että pitäisi tehdä useita paracenteseja, jotta 360 astetta pääsisi IOL: ään. Nostakaa etukapseli kanyyliin. Kun näette OVD-radan optisen takana, – voitte aloittaa haptisen ja optisen liitoksen sisäkodissektion. tohtori Fram sanoi, että sillä voi olla merkittävä fibroosi. Yksi pitäisi välttää pyörittämällä IOL vähentää stressiä zonules ja varovasti nostaa sen sijaan.
tämän jälkeen IOL: n esiinluiskahdus etukammioon. Tohtori Fram sanoi, että IOL voidaan taittaa pihdeillä pitkällä lastalla 180 asteen päähän 3 mm: n pääviillosta, tai haptics voidaan amputoida mikrokirurgisilla saksilla, ryhtyen varotoimiin, jotta vain optinen ja jättää leikattu pää haptics pussiin.
”mielenkiintoista, manipulointi ja poistaminen jäljellä haptics on helpompaa, kun optinen on poistettu”, tohtori Fram sanoi. ”Jos koko IOL poistetaan, kirurgin tulee muistaa leikata kapselipussi uudelleen OVD: llä sen varmistamiseksi, että se on avoin päiväntasaajalle. Jos edellisten haptiikkojen on pysyttävä, Uusi IOL voidaan sijoittaa sulcukseen optisen sieppauksen avulla, kunhan etummainen kapseli pysyy kaarevana ja sopivan kokoisena.”
optikon ja haptiikan vapauttamisen jälkeen tohtori Al-Mohtaseb käyttää OVD-kanyylin lisäksi Sinskey-koukkua linssin nostamiseen etukammioon. Hän haluaa leikata linssin kahtia pitäen sitä pihdeillä, ja jättää yhden hapticin pois haavasta, jotta se ei menetä sitä, kunnes se on poistettu haavan läpi. Joskus tohtori Al-Mohtaseb laittaa uuden IOL: n alkuperäisen alle toimiakseen alustana vanhan linssin leikkaamisen aikana.
jos se on toric IOL, verkkosivut kuten astigmatismfix.com tai muut laitteet voivat auttaa kirurgeja päättämään, pitääkö linssiä kääntää vai vaihtaa. Jos se on vaihdettava, tohtori Fram sanoi, että ihanteellinen aika on välillä 1 ja 3 viikkoa posttop. Toht. Al-Mohtaseb sanoi ennen toricin pyörittämistä merkitsevänsä sen nykyisen akselin ja uuden akselin. Tohtori Fram lisäsi, että avain toric IOL exchange poistaa kaikki OVD. Tästä syystä hän suosii ProVisc (natriumhyaluronaatti, Alcon, Fort Worth, Texas), koska se tulee ulos helpommin kuin dispersiivinen ja voidaan käyttää intraoperative aberrometry.
uuden IOL: n kiinnittäminen
joissakin tapauksissa uutta IOL: ää ei voida sijoittaa kapselipussiin, mikä edellyttää toista kiinnitystekniikkaa. Toht. Al-Mohtaseb mainitsi tutkimuksen, joka osoitti samanlaisia tuloksia iris ommellaan, kovakalvon ommellaan, ja etukammion IOL tekniikoita.2
hänen suosimansa tekniikka on laipallinen kaksineulatekniikka, jonka on kehittänyt Shin Yamane, MD, Yokohama, Japani. Tämän tekniikan etuja ovat sen pieni haava; sen mahdollisuus käyttää jo istutettua kolmiosaista linssiä tai muuta hyllyn ulkopuolista linssiä; ja muun muassa sen mahdollisen ompelealtistuksen poistaminen.
jos pussia ei voi pelastaa kapselisella jännitysrenkaalla tai rengassegmenteillä, tri. Framin mukaan hänen kiinnitystekniikkansa riippuu kapselin tuen määrästä. Jos on diffuusi zonulopatia ja ehjä anterior tai posterior curvilinear capsulorhexis, yksi voisi sijoittaa haptics sulcus ja optinen capture kautta anterior tai posterior capsulotomy kuvattu Howard Gimbel, MD, ja popularisoi David F. Chang, MD, ja Lisa Arbisser, MD.3
jos kapselin tuki on yli 270 astetta ja jos zonules on huono, eikä sitä voida muuttaa CTR: ksi tai optikkokaappaukseksi, linssi voidaan laittaa sulcukseen ja haptiikka ommella värikalvoon käyttäen 10-0 polypropeenia McCannel-tai Siepser-tavalla, mikä tohtori Framin mukaan varmistaisi IOL: n keskittämisen ajan mittaan.
lopuksi, jos kapselia ei ole elinkelpoinen ja se on poistettava, Tri Fram neuvoi triamkinoloniavusteisen pars Planan anteriorisen vitrectomyn ja intrascleraalisen haptisen kiinnityksen, käyttäen joko Yamane-tai liimattua IOL-tekniikkaa tai kovakalvon ommel kiinnitystä etiketin ulkopuolisella Gore-Tex-tekniikalla.
viimeiset vinkit nuorille silmäkirurgeille
IOL-vaihtotapauksissa tohtori Framin mukaan pitäisi edetä hitaasti ja olla suunnitelma A, B ja C valmiina. Uusia tekniikoita pitäisi harjoitella simuloidulla silmämallilla ennen leikkaussaliin menoa, hän lisäsi.
”tärkeintä on tuntea omat rajansa”, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. ”Jos on merkittävää zonulaarista menetystä tai jos IOL, jonka haluan poistaa, on liian sijoiltaan (minkä huomaan, kun panen potilaan takaisin klinikalle), pyydän retina-kollegoitani tekemään kanssani yhdistetyn tapauksen, jossa he poistavat linssin ja asetan sekundaarisen IOL: n Yamane-tekniikalla. Näissä tapauksissa on aina parempi olla turvallinen kuin sankarillinen.”
1. Kim EJ ym. Taitekerroin silmänsisäisen multifokaalisen linssinvaihdon jälkeen. J Cataract Refract Surg. 2017;43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Toissijainen silmänsisäinen linssi istutus: Komplikaationopeudet, näöntarkkuus ja taittovaikutukset. J Cataract Refract Surg. 2017;43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Silmänsisäisen linssin optinen sieppaus. J Cataract Refract Surg. 2004;30:200-6.
toimituksen huomautus: lääkäreillä ei ole huomautuksiinsa liittyviä taloudellisia intressejä.
yhteystiedot
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
