Mesure de la créatinine
Le dosage du picrate alcalin est sujet à une interférence des chromogènes non créatininiques, provoquant une surestimation de la créatinine sérique chez les personnes normales allant jusqu’à 20%.90 Les chromogènes non créatininiques ne sont pas retenus à un DFG réduit; par conséquent, leur effet relatif est plus important dans la gamme inférieure des niveaux de créatinine sérique. Les tests enzymatiques ne détectent pas les chromogènes non créatininiques et donnent des valeurs plus faibles pour la créatinine sérique. L’étalonnage des dosages de créatinine sérique pour tenir compte de ces différences n’est pas normalisé d’un laboratoire à l’autre, ce qui entraîne des variations importantes des valeurs déclarées d’un laboratoire à l’autre.90
Mesure de la cystatine C
Actuellement, l’immunoessai néphélométrique enrichi en particules (PENIA) mis au point pour les néphélomètres de Dade Behring est l’essai le plus fréquemment utilisé pour la cystatine C.Les études 40 montrent des variations entre les dosages, et à mesure que la cystatine C sera plus largement adoptée, d’autres dosages seront probablement disponibles.
Performance inexacte des équations d’estimation du Dfg dans les Populations sans maladie rénale chronique
Étalonnage de la créatinine
Dans une enquête de chimie menée par le College of American Pathologists auprès de 5624 laboratoires cliniques en 2003, le biais moyen du groupe de pairs pour la créatinine sérique variait de -0,06 à 0,31 mg par décilitre (-5,25 à 27,4 µmol par litre) pour un échantillon avec une valeur assignée de 0,902 mg par décilitre (79,7 µmol par litre), 60% des groupes de pairs de laboratoire présentant un biais significatif (P < 0,001).90,91 La variation est plus importante pour des taux plus faibles de créatinine sérique. L’étalonnage d’un dosage de la créatinine qui diffère de l’étalonnage dans le laboratoire qui a développé l’équation du DFG entraînera donc un biais plus important pour des niveaux plus élevés de DFG.74-77
Erreur de mesure et variation biologique du DFG
Les différences signalées entre le DFG estimé et mesuré reflètent, en partie, l’erreur de mesure du DFG et la variation biologique normale du DFG, qui sont toutes deux plus grandes à des niveaux de DFG plus élevés. Ainsi, les différences signalées auraient tendance à surestimer l’ampleur des différences entre le DFG estimé et le DFG vrai, en particulier à des niveaux de DFG plus élevés lorsqu’ils sont déclarés sur l’échelle brute plutôt qu’en pourcentage. De telles différences représentent une limitation de la mesure du DFG, plutôt que de l’estimation des équations en tant que telles.
Limites des équations de généralisation Développées dans les populations atteintes d’insuffisance rénale chronique
Substituts pour la génération de Créatinine
Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique peuvent avoir une masse musculaire et un apport en protéines alimentaires inférieurs à ceux des personnes en bonne santé. Ainsi, les relations observées dans les populations incluses dans les études MDRD et Cockcroft–Gault peuvent différer de celles observées chez les personnes en bonne santé, ce qui entraîne une augmentation des erreurs lorsque les équations d’estimation dérivées dans les populations atteintes de la maladie sont appliquées à des personnes en bonne santé.
Déterminants de la variation de la créatinine sérique
La variation proportionnelle du DFG est plus importante chez les populations atteintes de la maladie (d’un facteur d’environ 10, de 6 à 60 ml par minute par 1.73 m2) que dans les populations sans maladie (par un facteur d’environ 3, de 60 à 180 ml par minute pour 1,73 m2). En conséquence, une plus grande proportion de la variation des taux sériques de créatinine chez les patients atteints de la maladie est due à une variation du DFG, et non à une variation des autres déterminants par rapport aux personnes en bonne santé. Par exemple, chez les patients atteints de la maladie, une différence de taux de créatinine sérique de 0,8 et 1,2 mg par décilitre (70,7 et 106,1 µmol par litre) reflète probablement une différence dans le DFG. En revanche, cette même différence chez les personnes en bonne santé reflète plus probablement une différence de masse musculaire ou d’apport en protéines, plutôt que le DFG. Lorsqu’une équation d’estimation dérivée d’une population atteinte d’une maladie rénale chronique est appliquée à une population en bonne santé, l’équation surestimera la force de la relation du DFG avec le taux de créatinine sérique. Ainsi, chez les personnes ayant un DFG estimé anormalement bas ou élevé, le DFG mesuré aurait tendance à se rapprocher du DFG normal de la population que les estimations du DFG.
Niveau moyen de DFG
Les estimations de DFG dérivées au moyen d’une équation de régression s’écartent systématiquement vers la moyenne de la population étudiée dans laquelle l’équation a été dérivée (c’est-à-dire le phénomène de régression vers la moyenne). Ainsi, le niveau moyen du DFG chez les personnes en bonne santé selon les équations d’estimation actuelles serait légèrement inférieur à la moyenne du DFG mesuré. Cependant, la régression vers la moyenne est plus faible pour l’estimation d’équations dérivées dans des populations dans lesquelles le modèle de régression présente une corrélation quadratique élevée (90.3% pour l’équation de l’étude MDRD) qu’il ne le serait pour les équations dérivées dans des populations avec des corrélations plus faibles, comme on le trouve généralement dans le développement d’équations avec une plage de DFG plus élevée ou plus étroite.
Normalisation de la créatinine
Le Programme national d’éducation rénale a lancé un programme de normalisation de la créatinine pour minimiser cette variation34, analogue à la normalisation des mesures lipidiques comme première étape du Programme national d’éducation du cholestérol dans les années 1980. Les résultats ne devraient pas être achevés avant 2008. Jusqu’à ce que le programme de normalisation soit terminé, les estimations du DFG doivent être calculées à l’aide de l’équation d’étude originale à quatre variables du DRMD développée en 1999. Une fois la normalisation effectuée, les estimations calculées avec l’équation de l’étude MDRD réexprimée en 2005 seront raisonnables.47
Nouvelles équations pour estimer le DFG
L’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales a financé un groupe de recherche, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, afin de développer des équations d’estimation améliorées pour le DFG. Le groupe développera des équations à partir de grandes bases de données regroupées de sujets avec des mesures formelles du DFG, de la créatinine sérique standardisée et de la cystatine C. De nouvelles équations seront validées dans des populations indépendantes pour évaluer la généralisabilité. L’effet des erreurs de performance des équations liées aux différences dans le dosage de la créatinine, les techniques de mesure du DFG et les caractéristiques de la population sera quantifié.
