Biopsie rénale dans la néphrite lupique: regardez avant de sauter

Introduction

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune multisystémique affectant principalement les femmes en âge de procréer. Il existe une prédisposition particulière au développement du LED chez les personnes d’ascendance africaine, y compris une incidence croissante en Afrique subsaharienne. Par rapport aux patients blancs, une évolution plus agressive de la maladie et des résultats plus médiocres sont notés. De tels effets sont également observés avec la maladie rénale lupique, qui est également plus fréquente chez les patients noirs. En effet, au cours de leur maladie, le rein est un organe cible majeur chez jusqu’à 60% des patients atteints de LED, 25 à 50% présentant déjà une atteinte rénale au moment du diagnostic du lupus. La présentation de la néphrite lupique est très variable, allant d’une protéinurie asymptomatique légère à une glomérulonéphrite à évolution rapide avec hématurie et dépôts de globules rouges. Les caractéristiques incluent invariablement un certain degré de protéinurie glomérulaire – néphrotique dans 45 à 65% des cas.

Plusieurs études ont illustré le manque de fiabilité des diagnostics rendus sur la seule base des caractéristiques cliniques. Par conséquent, poser un diagnostic uniquement pour des raisons cliniques est problématique et risqué, ce qui souligne la nécessité d’une biopsie rénale. Avec diverses découvertes histopathologiques rénales possibles chez les patients atteints de LED, la biopsie détermine non seulement le diagnostic et le pronostic, mais guide également de manière substantielle la prise en charge de cette maladie complexe. À mesure que l’arsenal thérapeutique de la néphrite lupique se développe, il devient encore plus impératif de poser un diagnostic correct avant d’instituer un traitement. Pour décider d’effectuer une biopsie, il faut équilibrer les risques de la procédure de biopsie avec les risques d’informations diagnostiques limitées, ce qui peut entraîner une progression d’une maladie rénale potentiellement évitable ou l’utilisation inutile d’un traitement éventuellement toxique.

Questions auxquelles il faut répondre par biopsie rénale

Le patient a-t-il effectivement une néphrite lupique?

L’atteinte rénale dans le LED comprend non seulement les différentes classes de néphrite lupique de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), mais également les maladies rénales non lupiques pouvant affecter des personnes d’âge et de sexe similaires. Ces diagnostics comprennent, sans s’y limiter, la microangiopathie thrombotique rénale, la néphrite interstitielle induite par un médicament, la glomérulosclérose segmentaire focale et la néphropathie à IgA.

En raison de sa prise en charge spécifique par anticoagulation, une microangiopathie thrombotique doit être exclue chez tous ceux porteurs d’anticorps anti-phospholipides, qui peuvent être présents chez plus de 15% des patients atteints de LED. Compte tenu de l’utilisation répandue des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de l’arthrite lupique et de la sérosite, la possibilité d’une néphrite interstitielle et / ou d’une lésion de changement minime doit être envisagée chez les personnes sous ce médicament. La glomérulosclérose segmentaire focale, la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez les patients noirs, et la néphropathie à IgA, la maladie glomérulaire la plus courante dans le monde, peuvent imiter la néphrite lupique avec un pronostic et une prise en charge très différents; aucune des deux ne peut être diagnostiquée pour des raisons cliniques. Le diagnostic tissulaire par biopsie rénale revêt donc une importance encore plus grande lors de l’examen de ces diagnostics.

Quel type d’histopathologie glomérulaire est présent?

Les manifestations histopathologiques de la néphrite lupique sont classées en plusieurs catégories, initialement désignées par l’OMS en 1982. Ceux-ci ont récemment évolué sous les auspices de la Société Internationale de Néphrologie et de la Société de Pathologie rénale. La structure générale comprend six schémas pathologiques principaux (classes I à VI), comme indiqué dans le tableau 1. Ce système de classification, qui comprend également l’évaluation de l’activité et de la chronicité de la maladie (non indiquées dans le tableau), permet aux pathologistes de normaliser la déclaration des résultats pathologiques rénaux. Les médecins sont alors en mesure d’adapter le traitement en fonction de l’atteinte glomérulaire, étant particulièrement agressif avec une pathologie glomérulaire sévère.

Bien qu’un diagnostic de lésions prolifératives puisse être suggéré par une glomérulonéphrite à évolution rapide et une maladie membraneuse par un syndrome néphrotique isolé, une biopsie est toujours nécessaire pour déterminer le diagnostic dans chaque cas, avant d’instituer un traitement. La détermination du diagnostic sur la base du jugement clinique peut être particulièrement difficile chez les patients présentant des taux de protéinurie faibles ou modérés sans insuffisance rénale aiguë. Une telle présentation pourrait être le résultat d’un lupus mésangial (classe II), d’un lupus membraneux léger (classe V) ou plus préoccupant, d’une lésion proliférative, soit à activité légère, soit aux premiers stades d’une lésion plus active (classe III, IV); l’intervention pourrait être significativement modifiée en fonction de la présence.

En plus du diagnostic, le pronostic de la lésion est prédit par la classe, l’activité et la chronicité de la pathologie glomérulaire. Deux articles récents sur le rôle de la biopsie ont examiné de manière exhaustive la relation bien connue entre les caractéristiques histologiques de la biopsie et l’évolution clinique de la néphrite lupique. Le système de classification de l’OMS est bien établi pour prédire les résultats, tout comme les indices d’activité histologique et de chronicité de l’Institut national de la santé (NIH). Bien que des variables cliniques telles que l’élévation de la créatinine sérique, le syndrome néphrotique à la présentation, les élévations persistantes de la pression artérielle, un faible hématocrite, une hypocomplémentémie et la présence d’anticorps anti-ADNDSD aient une valeur pronostique, les informations histologiques obtenues à partir des biopsies, dont les plus importantes sont la présence de croissants et la fibrose interstitielle, continuent d’être indispensables pour améliorer la prédiction des résultats.

Il faut également souligner que la néphrite lupique est fréquemment focale. Par conséquent, des échantillons de tissus plus volumineux permettent au clinicien et au pathologiste d’évaluer plus précisément l’atteinte glomérulaire. Afin d’exclure de manière adéquate une lésion focale, une biopsie doit contenir un minimum de 10 glomérules pour une analyse au microscope optique. Compte tenu de cela, en présence d’un échantillon de tissu limité, il faut faire preuve de prudence dans l’interprétation des résultats.

Quelles sont les implications de l’histopathologie pour la thérapie différentielle?

Les stratégies de traitement différeront en fonction des résultats de biopsie. Le tableau 1 décrit certaines des stratégies acceptées, non pas comme un résumé définitif, mais principalement pour illustrer la complexité de l’approche qui pourrait être sensiblement modifiée sur la base de ces résultats. Pour les patients de classes I et II en biopsie, une prise en charge conservatrice avec des mesures de renoprotection est justifiée. Ceux–ci comprennent un contrôle strict de la pression artérielle, de préférence avec blocage du système rénine-angiotensine, en évitant les néphrotoxines et l’arrêt du tabagisme. De telles lésions ne sont généralement pas traitées par immunosuppression, sauf si cela est nécessaire pour les manifestations non rénales du LED du patient.

La norme de soins pour la maladie de classe IV de l’OMS, la glomérulonéphrite proliférative diffuse, la lésion la plus sinistre, a été l’induction par cyclophosphamide et glucocorticoïdes par voie intraveineuse, suivie d’un entretien par cyclophosphamide. Le « protocole NIH » a généralement été appliqué, bien que des doses plus faibles de cyclophosphamide basées sur l’étude sur la néphrite Euro-lupique semblent être aussi efficaces. Plus récemment, le mycophénolate mofétil (MMF) a démontré une efficacité égale, sinon meilleure, par rapport au cyclophosphamide dans l’induction de la rémission et le maintien. Avec son meilleur profil de toxicité et de sécurité, la popularité de la MMF en tant que thérapie primaire en association avec la thérapie glucorticoïde augmente.

La toxicité du cyclophosphamide est particulièrement pertinente chez les femmes en âge de procréer, où le risque d’insuffisance gonadique n’est pas négligeable. Les complications infectieuses sont particulièrement préoccupantes, avec des taux de mortalité élevés observés dans certaines études cliniques. Bien que moins d’infections aient été observées avec le MMF, sa suppression du système immunitaire n’est pas sans conséquence. Pour les patients pauvres vivant dans des zones d’endémie, y compris ceux de pays en développement comme l’Afrique du Sud, le risque de contracter des infections graves telles que la tuberculose, qui atteint des niveaux épidémiques, en particulier dans le contexte de la prévalence croissante du VIH / SIDA, est particulièrement élevé. Les résultats chez ces patients sont particulièrement médiocres lorsqu’ils nécessitent une hospitalisation. Prescrire le régime correct pour l’image histopathologique définie prend donc encore plus d’importance. Les patients peuvent être épargnés de ces toxicités si l’histopathologie obtenue révèle une lésion légère (classe II), une lésion chronique très avancée (classe VI) ou la présence de lésions non lupiques, ne nécessitant pas de traitement immunosuppresseur.

La prise en charge des lésions de classe III et V est moins bien établie. Alors que des lésions de classe III plus légères peuvent bien répondre aux corticostéroïdes, des lésions plus agressives nécessitent fréquemment l’ajout de MMF ou de cyclophosphamide, les recommandations de traitement suivant celles de la maladie de classe IV.

Le lupus membraneux (classe V) n’est pas une maladie bénigne. Les conséquences à long terme incluent une altération de la fonction rénale, un risque accru d’hypercoagulabilité et d’hyperlipidémie. L’ajout de médicaments immunosuppresseurs peut affecter la survie rénale à long terme, réduire le risque de complications du syndrome néphrotique et augmenter la rémission. En raison de l’absence d’études contrôlées randomisées de grande envergure, il n’existe pas de schéma thérapeutique solide fondé sur des preuves pour le traitement de cette entité. Des taux de rémission similaires observés 12 mois après le traitement par un traitement concomitant aux glucocorticoïdes ont été observés avec l’utilisation de cyclophosphamide, de cyclosporine, d’azathioprine et de MMF. Cependant, en raison de sa toxicité, le cyclophosphamide n’est généralement pas utilisé comme agent de première intention. L’utilisation de la cyclosporine est limitée par l’hypertension et la néphrotoxicité, et l’absence de rémission soutenue avec cette thérapie. Les antagonistes de l’angiotensine doivent être utilisés dans la mesure du possible, en association avec un traitement immunosuppresseur pour limiter la protéinurie.

Avec l’avènement de nouvelles thérapies potentiellement efficaces axées sur le traitement de lésions spécifiques, le besoin de biopsie peut devenir encore plus important.

Sécurité de la biopsie rénale

Tout examen des avantages de la biopsie rénale doit inclure une connaissance des risques de la procédure. Avec l’amélioration de l’imagerie et l’utilisation de pistolets à biopsie semi-automatisés, les complications sont rares. Cependant, les saignements restent avant tout préoccupants. Des complications majeures, nécessitant une transfusion sanguine ou une intervention invasive, ont été rapportées dans 0 à 6,4% des biopsies. Les facteurs prédictifs des complications ont inclus un faible hématocrite et une créatinine élevée. Les patients atteints de LED peuvent présenter un risque supplémentaire de saignement en raison de l’utilisation simultanée de corticostéroïdes ou d’un dysfonctionnement plaquettaire, bien que cela n’ait pas été étudié.

Pour les patients sous anticoagulants, il est essentiel de corriger toute anomalie de coagulation avant la biopsie. Cela peut nécessiter un passage de la warfarine à l’héparine à courte durée d’action, qui est ensuite inversée avant la biopsie. L’aspirine et les autres AINS doivent également être arrêtés avant la procédure. La reprise d’agents anticoagulants ou antiplaquettaires après une intervention percutanée, bien que souvent nécessaire, est également préoccupante car il peut y avoir un risque de saignement jusqu’à 6 semaines.

Les contre-indications relatives à la biopsie comprennent la présence d’une diathèse hémorragique, d’un rein solitaire et d’une maladie rénale avancée avec des reins bilatéralement petits. Chez ces patients à haut risque, des procédures alternatives ont été utilisées, telles que la biopsie transjugulaire et la biopsie laparoscopique chirurgicale. Comme pour la présentation clinique de la néphrite lupique, chaque patient doit être évalué sur ses propres mérites, afin de peser judicieusement les risques et les avantages de la biopsie rénale (tableau 2).

Conclusion

Les objectifs de prise en charge chez les patients atteints de néphrite lupique comprennent le diagnostic précoce et un traitement approprié tout en préservant la fonction rénale globale sans effets secondaires indues. Pour atteindre de tels objectifs, il est clair qu’une biopsie rénale est essentielle pour établir le diagnostic et le pronostic et guider le traitement. Afin d’offrir un niveau de soins efficace, le clinicien doit être conscient des diverses manifestations cliniques et pathologiques de la néphrite lupique, en particulier dans les premiers stades de la maladie, lorsque le traitement optimal et rapide peut bien prévenir des dommages irréversibles.

Déclaration de conflit d’intérêts. Le Dr Bihl a reçu des honoraires de Roche Pharmaceuticals.

Notes de l’auteur

1néphrologue et directeur clinique, Centre de rein et de dialyse de Winelands, Somerset West, Afrique du Sud et 2département de médecine, École de médecine de l’Université Johns Hopkins, Baltimore, MD, États-Unis