Dans cette vaste étude portant sur la survie après traitement local par RFA pour le mRCC, une bonne probabilité estimée d’OS de 94, 74,5 et 62% à 1, 3 et 5 ans respectivement a été observée. Ces taux peuvent être comparés aux taux de survie rapportés dans les séries chirurgicales après métastasectomie pulmonaire pour le mRCC, avec un OS à 5 ans estimé entre 30 et 60%. Une association entre métastasectomie pulmonaire et survie a été rapportée, mais uniquement chez les patients du groupe à risque intermédiaire de la classification pronostique MSKCC. Des résultats après traitement local par RFA des métastases pulmonaires ont déjà été rapportés sur deux petites séries (9 et 15 patients traités avec une intention curative). Une efficacité locale de 91% et une DFS à 5 ans de 23% ont été observées. Notre efficacité locale, avec une probabilité de survie estimée à 91% est comparable, tout comme le taux de SFD observé de 18% à 3 ans. Jusqu’à présent, la plus grande série publiée de métastases pulmonaires traitées par RFA concernait 566 patients atteints de plusieurs tumeurs primitives, dont un cancer du rein (12%). L’OS médian était de 62 mois et l’efficacité locale sur 4 ans était de 89%.
L’efficacité locale a été évaluée sur des images CT. Immédiatement après la RFA, la zone d’ablation semble plus grande que la tumeur d’origine, car elle se compose à la fois d’une opacité tumorale et d’une opacité périlésionnelle du verre broyé correspondant à une nécrose en cours au-delà des marges tumorales. L’élargissement s’explique également par la consolidation, l’inflammation et l’hémorragie, après quoi la zone d’ablation n’augmentera pas en taille. Ensuite, une consolidation se produira au cours des 3 premiers mois, la zone d’ablation continuant à être plus grande, par rapport à la tumeur d’origine, mais devrait être plus petite par rapport à la phase précoce en raison de la régression de l’œdème parenchymateux, de l’inflammation et de l’hémorragie.
À peu près à 3 mois, la taille de la zone d’ablation doit être supérieure à la tumeur de base, et à 6 mois, la taille de la zone d’ablation doit être la même ou plus petite que la tumeur avant l’ablation et en général stable à partir de cette période ou diminue. Après 3 mois, toute augmentation ou apparition d’un foyer irrégulier, nodulaire ou excentrique en marge de la zone d’ablation par imagerie doit être considérée comme suspecte de récidive tumorale. Dans l’évaluation de suivi avec CT décrit 50% des cas de progression locale au cours de la première année de suivi. En effet, parmi les 86 progressions locales dans 1037 métastases traitées par RFA, 54, 21, 5 et 2 ont été diagnostiquées au cours de la première, deuxième troisième et quatrième ou cinquième année de suivi; les taux de progression tumorale locale rapportés étaient respectivement de 5,9, 8,5, 10,2 et 11% à 1, 2, 3 et 4 ans.
En ce qui concerne les facteurs pronostiques, le stade tumoral avancé (T3 ou 4 de la classification TNM) du RCC primaire était associé à des OS, des PPF et des STF plus pauvres. Bien que la stadification T soit un facteur pronostique important pour la CCR localisée, ce résultat peut refléter la faible charge métastatique d’une population aussi sélectionnée (85% ≤3 métastases). À l’inverse, le grade de Fuhrman n’était pas significatif, probablement en raison du recrutement de patients pour l’appel de demandes. Un seul patient avait une tumeur de grade Fuhrman 1 et cinq patients avaient un grade Fuhrman 4. Le grade tumoral est connu pour être un facteur de risque indépendant de récidive et de migration tumorale. Il existe un faible potentiel métastatique pour le RCC Fuhrman grade 1 et un risque plus élevé d’évolution polymétastatique pour le Fuhrman grade 4.
Bien que la taille tumorale des métastases pulmonaires > 20 mm ait été associée à un OS plus pauvre dans les analyses univariées, cela n’avait qu’une signification statistique limite dans le modèle multivariable (P = 0,08), probablement en raison d’une puissance statistique limitée. La présence de deux métastases ou plus était associée à des PPF plus pauvres. Des résultats similaires ont été notés dans les séries chirurgicales. Cette relation peut s’expliquer par une association entre le risque de maladie occulte et le nombre de métastases. Le statut d’oligométastase est un modèle empirique décrivant un état biologique avant le statut polymétastatique et donc avec une propension limitée aux métastases. Les femmes étaient également associées à des PPF plus pauvres.
Le temps de récidive n’était pas un facteur pronostique significatif dans notre étude. Alors que le temps de récidive était un critère d’état oligométatastique et de pronostic pour la survie, certaines publications ont rapporté que les métastases synchrones n’avaient pas un pronostic plus mauvais que les métastases métachroniques.
Contrairement aux études précédentes de notre série, la présence de métastases extra-thoraciques n’était pas associée aux résultats de survie. Cependant, même si un traitement local est indiqué en particulier chez les patients oligométastatiques, d’autres patients peuvent également recevoir un traitement local pour les métastases pulmonaires. Même pour les CCR à évolution lente, des métastases agressives de mauvais pronostic peuvent apparaître en raison de la diversité clonale. Le traitement local de ces métastases agressives peut contribuer au contrôle de la maladie cancéreuse.
Un traitement local doit être envisagé avec une stratégie de traitement systémique. L’épargne systémique de traitement peut offrir certains avantages, lorsqu’elle est retardée à l’initiation ou interrompue, à la fois chez certains patients. La prise en charge du mRCC vise à améliorer la qualité de vie (QV) des patients tout en essayant de prolonger leur survie. Les agents ciblés ou les immunothérapies ont amélioré la survie, mais soulèvent des problèmes liés à l’administration à long terme, avec une toxicité cumulative et / ou un coût. De plus, l’arrêt du traitement peut inverser la résistance aux thérapies ciblées. La survenue d' »effets de rebond » à progression précoce a été citée comme argument contre l’arrêt du traitement, mais ceux-ci n’ont été rapportés que chez les patients présentant un groupe MSKCC à pronostic intermédiaire ou médiocre. Alors que de 1.6 à 9% de la réponse complète (CR) est obtenue en utilisant le traitement systémique de première intention le plus récent, la réponse partielle (PR) est plus fréquente et suggère un lieu de traitement local pour rendre les patients indemnes de maladie. L’un des avantages de la RFA est la possibilité de répéter le traitement local pour obtenir une clairance totale de la tumeur du poumon par des procédures répétées, et peut ensuite répondre aux besoins de traitement systémique épargnant chez des patients sélectionnés: 1- retarder l’initiation du traitement, 2- aider à atteindre la CR afin d’arrêter le traitement systémique en cas de PR, 3 – prolonger la période de traitement systémique. Le concept d’oligo-récurrence concerne les patients présentant de 1 à 5 lésions métastatiques ou récurrentes pouvant être guéries par un traitement local avec des lésions primaires contrôlées. Cela suggère qu’une surveillance d’imagerie rigoureuse, répétée et comparative est justifiée. Dans notre série, 13 (25%) patients pourraient bénéficier d’une nouvelle procédure lorsqu’une récidive pulmonaire était possible. Nous avons observé un faible taux de complications (3% grade 3/4). En raison du risque de pneumothorax, l’ablation pulmonaire par RF n’était pas une procédure ambulatoire. La RFA n’altère pas la fonction pulmonaire, était facilement reproductible et bien acceptée, évitant une partie de la morbidité associée à une thoracotomie répétée. Une étude rétrospective a porté sur l’arrêt du traitement ciblé chez les patients atteints de CR avec un traitement ciblé seul ou une approche combinée de résection supplémentaire de métastases résiduelles. Le temps médian sans thérapies ciblées était de 7 mois. Une autre étude rétrospective a rapporté un temps médian entre la CR et la rechute de 7,9 et 8,2 mois avec ou sans traitement local. Dans notre série, 42 patients ont présenté une progression dans un intervalle de temps médian de 8,5 mois. Parmi eux, 24 ont repris la ST dans un intervalle de temps médian de 14,1 mois. La FST médiane était de 28,3 mois. La répétition d’un traitement local peut offrir une CR durable et constitue une alternative à la reprise de la ST et peut être proposée aussi longtemps que possible chez les patients atteints d’une maladie métastatique à faible volume. La RFA n’est pas limitée par le nombre de métastases pulmonaires, car un patient avec 23 métastases pulmonaires a été traité avec succès par RFA sur une période de 10 ans, sans fonction pulmonaire imminente. De plus, comme pour la radiothérapie, il y a un intérêt croissant pour les effets abscopaux et immunologiques suite à l’ablation thermique. Avec l’utilisation de nouveaux agents ciblés et d’agents immunomodulateurs, l’optimisation de la sélection des patients par séquençage et combinaison des différentes options de traitement est difficile.
Neuf de nos patients ont subi une thoracotomie antérieure avant la RFA pour une progression pulmonaire. En ce qui concerne les métastases hépatiques, il est possible de combiner l’ARF et les interventions chirurgicales pour traiter complètement les métastases pulmonaires. Il est cependant difficile d’obtenir un contrôle local des métastases centrales en raison de l’effet dissipateur de chaleur et la chirurgie est une meilleure alternative, permettant la résection des ganglions lymphatiques. Le RCC est à risque d’atteinte des ganglions lymphatiques, avec une prévalence estimée à environ 30% et une localisation médiastinale dans la moitié des cas. Les métastases ganglionnaires médiastinales et hilaires sont significativement corrélées à une diminution de la survie. La lymphadénectomie systématique fournit des informations précieuses sur la stadification et le pronostic chez les patients présentant des métastases pulmonaires. Dans ces endroits, la radiothérapie stéréotaxique est également une option pour les patients non chirurgicaux.
Cette étude a quelques limites, principalement en raison de sa conception rétrospective et de ses évolutions dans la pratique au cours des 11 années de l’étude, par exemple le traitement ainsi que les classifications pronostiques. En particulier, l’obtention de la classification Heng n’a pas été possible rétrospectivement. Le pronostic a évolué au cours de cette période, en raison du développement de nouveaux traitements systémiques (avec 53% de nos patients recevant des médicaments d’immunothérapie ou de thérapie cible précédemment utilisés avant la RFA). Il est difficile de séparer les effets de l’appel de demandes local et du traitement systémique. Le fait que les biopsies n’aient pas été systématiquement effectuées pour une confirmation histologique est une autre limitation.
