DEUXIÈME AVIS
Consultations multidisciplinaires sur les cas difficiles
Le Centre des sciences de la santé de l’Université du Colorado organise des conférences hebdomadaires de deuxième opinion sur les cas de cancer qui représentent la plupart des principaux sites de cancer. Les patients vus pour une deuxième opinion sont évalués par un oncologue. Leur histoire, leur pathologie et leurs radiographies sont examinées lors de la conférence multidisciplinaire, puis des recommandations spécifiques sont formulées. Ces cas sont généralement difficiles, et ces conférences offrent une opportunité éducative exceptionnelle pour le personnel, les boursiers et les résidents en formation.
Les conférences de deuxième opinion incluent des cas réels de génito-urinaire, de poumon, de mélanome, de sein, de neurochirurgie et d’oncologie médicale. À l’occasion, l’ONCOLOGIE publiera les discussions de cas les plus intéressantes et les recommandations qui en découlent. Nous apprécierions vos commentaires; veuillez nous contacter à [email protected].
D. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
Éditeurs invités
Centre des sciences de la santé de l’Université du Colorado
Univeristy of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
Dans ce deuxième article, nous présentons un cas de carcinome papillaire intracystique du sein associé à un carcinome canalaire de bas grade in situ chez une jeune femme. Il s’agit d’un sous-type distinct de carcinome intracanalaire qui se présente généralement chez les femmes ménopausées avec un pronostic favorable. Le diagnostic différentiel, les modalités de diagnostic et les implications du traitement sont discutés.
Antécédents cliniques
FIGURE 1A
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(A)
. Aspiration à l’aiguille fine du carcinome papillaire intracystique (CIP) à 20x. FIGURE 1B
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(B).
Aspiration à l’aiguille fine du carcinome papillaire intracystique (CIB) à 40x.
Une femme de 33 ans, préménopausée et nulliparée, s’est présentée à la Dre Christina Finlayson (Chirurgie) à la clinique du sein pour une évaluation d’une masse mammaire gauche palpable. Lors de l’examen physique, les seins ont été notés symétriques sans anomalies évidentes de la peau ou du mamelon. À la palpation, une masse mobile irrégulière de 1,5 cm a été détectée à la position de 4 à 6 heures dans le sein gauche. Lors d’études mammographiques, le sein gauche s’est avéré extrêmement dense sans signe de malignité. Une recommandation pour une échographie a été faite afin d’évaluer la masse cliniquement palpable. Le patient a ensuite été référé pour une évaluation échographique par le Dr Lara Hardesty (radiologie). L’échographie a démontré une zone hypoéchogène avec une capsule mince et une bordure lisse compatible avec une masse solide mesurant 1,9 X 1,3 X 0,9 cm (Figure 1A). Sur la base de ces résultats, le patient a été dirigé vers le Dr Meenakshi Singh (pathologie) pour une procédure d’aspiration à l’aiguille fine et vers le Dr Finlayson pour une excision chirurgicale ultérieure.
Résultats opératoires et pathologiques
FIGURE 1C
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(C).
Aspect sous-croisé de la CIB bien circonscrite sur la lame tachée d’hématoxyline et d’éosine.FIGURE 1D
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(D).
CIB avec paroi de kyste fibreuse et carcinome canalaire adjacent de bas grade in situ à 20x.FIGURE 1E
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(E).
Affichage de noyaux monomorphes de faible qualité à 40x.
Dr Mugler: Quelles ont été les conclusions de l’ANF?
Dr Singh: À l’examen clinique, la masse était de 1,5 cm et mobile avec des contours irréguliers. Les frottis aspirés étaient très cellulaires, avec des feuilles et des configurations papillaires de cellules épithéliales chevauchantes et de nombreuses cellules individuelles détachées (figure 1B), certaines avec une atypie nucléaire et beaucoup avec un cytoplasme intact. (Figure 1C). Il y avait beaucoup de macrophages en arrière-plan, suggérant une composante kystique. Une tumeur maligne ne pouvait être exclue sur la base de ces résultats, et une biopsie excisionnelle a été recommandée.
Dr Mugler : Quelles ont été les conclusions brutes de l’échantillon excisionnel?
Dr Singh: On a reçu un morceau de tissu mammaire ovoïde de 2,3 X 1,3 X 1,2 cm qui, sur les coupes sérielles, présentait une surface blanche ferme et discrète. Une cavité kystique n’a pas été appréciée.
Dr Mugler: Quelles ont été les découvertes histologiques dans l’échantillon de résection?
Dr. Singh: Les coupes colorées à l’hématoxyline et à l’éosine présentaient une lésion bien circonscrite de 1,2 cm (Figure 1D). Celui-ci était composé d’un conduit dilaté entouré d’une paroi fibreuse (Figure 1E). Dans cet espace se trouvait un type solide de néoplasme papillaire avec des noyaux fibrovasculaires dépourvus de couche de cellules myoépithéliales. Ces noyaux étaient garnis de feuilles de cellules rondes à ovales avec des bordures cellulaires distinctes et des noyaux monotones de faible teneur (figures 1E, 1F). Les mitoses étaient peu fréquentes.
La nature kystique de la tumeur a été appréciée en plusieurs sections à la périphérie de la lésion (Figure 1E). La lésion a été diagnostiquée comme un carcinome papillaire intracystique (CIP). Dans la paroi du kyste fibrotique, il y avait quelques glandes histologiquement normales piégées (Figure 1G). Cela présentait une image pseudoinvasive, mais aucune véritable invasion n’a été identifiée. Les canaux environnants, cependant, ont été élargis par un carcinome canalaire de bas grade in situ (CCIS), comme le montre la figure 1E. La CIB s’étendait focalement jusqu’à la marge chirurgicale, mais pas les CCIS de bas grade environnants.
Considérations diagnostiques
Caractéristiques de la CIB
Dr Mugler: Qu’est-ce que le carcinome papillaire intracystique?
FIGURE 1F
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(F).
Glandes bénignes piégées dans la paroi fibreuse du kyste de l’IPC simulant une invasion.FIGURE 1G
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(G).
Aspiration à l’aiguille fine d’un fibroadénome à 40x (encart à 20x).
Dr. Singh: Les lésions papillaires dans le sein englobent un spectre de lésions comprenant un papillome bénin, des variantes papillaires du CCIS et un carcinome papillaire invasif. La CIB est un sous-type de CCIS plus récemment reconnu qui a la structure d’un papillome avec épithélium caractérisé par des caractéristiques suffisantes pour un diagnostic de carcinome in situ. Il s’agit essentiellement d’une forme localisée de carcinome papillaire intracanalaire qui existe dans un canal cystiquement dilaté. Il peut exister sous forme de foyer isolé, être associé à des CCIS dans les conduits environnants dans 40% des cas, ou montrer une véritable invasion.
Lorsque le carcinome invasif survient dans un carcinome papillaire enkysté, il est presque toujours détecté à la périphérie de la tumeur. Cela peut avoir différents modèles de croissance et est rarement papillaire dans l’architecture. Il est cependant important de noter la différence entre une véritable invasion et une pseudoinvasion. Cette dernière découverte est courante et résulte d’un tissu glandulaire bénin qui se coince dans la fibrose entourant le canal dilaté kystiquement, comme on l’a vu dans ce cas.
Sur le FNA, les aspirats sont généralement très cellulaires avec des papilles complexes et des cellules monophoniques. Les macrophages ont tendance à être une caractéristique constante. L’hyperchromasie nucléaire, la stratification et les caractéristiques cellulaires de fond telles que l’absence de métaplasie apocrine et la présence de macrophages mousseux peuvent fournir des indices diagnostiques supplémentaires indiquant que la lésion représente une CIB. Certains, cependant, croient qu’il est difficile, voire impossible, de distinguer les lésions papillaires bénignes et malignes du sein sur l’ARNF, car il n’y a pas de caractéristiques fiables et cohérentes qui aident à les distinguer. En effet, la CIB nécessite souvent une biopsie excisionnelle avant de pouvoir poser un diagnostic définitif.
Diagnostic différentiel
Dr Mugler: Quel est le diagnostic différentiel pour une tumeur de cette apparence sur FNA?
FIGURE 1H
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(H).
Papillome intracanalaire bénin à 40x.
Dr Singh: Un fibroadénome est dans le diagnostic différentiel basé sur la cytologie, l’examen clinique et l’âge du patient. Les FNAS des fibroadénomes peuvent également être très cellulaires mais devraient montrer deux populations cellulaires distinctes avec des cellules épithéliales et myoépithéliales, la première étant disposée dans une configuration classique « staghorn » (Figure 1H). Des noyaux ovales nus sont visibles en arrière-plan. Les fibroadénomes, bien que bénins, peuvent être problématiques à diagnostiquer sur des échantillons de FNA en raison de leur cellularité abondante. Dans un examen de 2 197 échantillons de FNA du sein, les fibroadénomes constituaient la plus grande cause unique de diagnostics équivoques. Dans la même série, d’autres lésions dans le diagnostic différentiel des fibroadénomes comprenaient un carcinome papillaire intracystique, des papillomes intracanaux solitaires et une hyperplasie canalaire atypique (ADH).
Dans ce cas, la découverte de cellules individuelles détachées avec un cytoplasme intact était la caractéristique la plus inquiétante. La configuration papillaire des amas cellulaires augmente également le différentiel entre un papillome bénin et une lésion papillaire maligne. Les deux peuvent partager des caractéristiques de haute cellularité, de discohésie, de cellules épithéliales isolées avec un cytoplasme intact, d’aspect colonnaire des cellules, d’absence relative d’anisonucléose, de macrophages mousseux et d’un fond granulaire. Ce qui complique cette image est le fait que les papillomes intracanaux peuvent également abriter des zones d’hyperplasie atypique et de CCIS, et cette distinction ne peut pas être faite sur un spécimen de FNA.
FIGURE 1I
Carcinome papillaire intracystique du sein –
Apparition d’une masse hypoéchogène à l’échographie
(I).
Un immunostain p63 délimite les cellules myoépithéliales (encart à 40x).
Les caractéristiques pouvant suggérer un diagnostic de carcinome papillaire comprennent une population de cellules monomorphes, un pléomorphisme léger à modéré, une activité mitotique accrue et un nombre accru de cellules uniques avec un cytoplasme intact. Certains ont suggéré que les caractéristiques cytologiques des papillomes et des carcinomes papillaires sont en effet distinctives. Il a également été suggéré qu’une biopsie à noyau d’aiguille est un meilleur outil de diagnostic et peut distinguer de manière fiable les lésions papillaires bénignes et malignes du sein. Cependant, ces deux affirmations ont été remises en question par d’autres sur la base d’un potentiel d’erreur d’échantillonnage dans ces lésions parfois hétérogènes.
Sur les coupes histologiques, les papillomes intra-canalaires bénins sont facilement identifiés par la présence d’un épithélium bénin recouvrant les tiges fibrovasculaires d’une couche myoépithéliale intermédiaire (Figure 1I). La couche myoépithéliale est également généralement retenue dans les papillomes bénins avec atteinte partielle par ADH ou CCIS. Cependant, dans le cadre de la CIB et du carcinome invasif, la couche myoépithéliale ne doit pas être présente et son absence peut être confirmée par des immunostains tels que l’actine spécifique au muscle, la p63 et la calponine. Étant donné que les carcinomes papillaires sont généralement des carcinomes de bas grade, l’atypie cytologique seule peut ne pas être un critère utile pour distinguer le papillome du carcinome (figures 1I vs 1F).
Critères diagnostiques supplémentaires
Dr Mugler: Existe-t-il des critères de taille ou des critères cytologiques qui aident à distinguer l’hyperplasie atypique d’un papillome d’un carcinome intracanalaire impliquant un papillome? Pourquoi est-ce important?
Dr Singh: Page et al rapportent que l’hyperplasie atypique et le CCIS au sein d’un papillome intracanalaire ne peuvent pas être distingués par un examen cytologique, car ils seraient similaires. Dans leur étude, toute zone d’histologie et de cytologie uniformes compatible avec des CCIS non comédons s’étendant sur plus de 3 mm a été considérée comme un CCIS, et toute lésion inférieure ou égale à 3 mm a été désignée comme une hyperplasie atypique. Cette distinction est importante en termes de traitement et de suivi des patients.
Dr Mugler: Y a-t-il des découvertes moléculaires spécifiques dans la CIB qui peuvent aider au diagnostic?
Dr Singh: Il n’y a rien de pathognomonique connu à l’heure actuelle, mais une étude récente a suggéré qu’il existe des mutations du chromosome 16 dans les premières étapes de la tumorigenèse papillaire du sein. Di Cristofano et al ont récemment examiné la délétion TP53 et la perte d’hétérozygotie au 16q23 comme facteurs de progression associés à la transformation maligne des papillomes mammaires.
Résultats cliniques, épidémiologiques et radiologiques
Dr Mugler: Quelles sont les caractéristiques cliniques et l’épidémiologie de la CIB?
Dr Finlayson: Les CIP ont tendance à se présenter comme une tumeur plus grosse (taille moyenne: 5 cm) chez les femmes plus âgées (âge moyen: 65,4 ans). Ce sont des lésions palpables et ne sont pas associées à la douleur, mais peuvent se présenter avec une décharge du mamelon – un symptôme qui est également commun aux papillomes bénins situés au centre. Dans ce cas, l’âge du patient est inhabituellement jeune.
Dr Mugler : Quelles sont les découvertes radiologiques?
Dr. Hardesty: Lors de la mammographie, la CIB a tendance à se présenter sous la forme d’une masse fortement circonscrite avec un contour irrégulier et parfois nodulaire, sauf dans les cas où la tumeur envahit le parenchyme et peut présenter des bordures floues. Dans ce cas, la mammographie n’a pas délimité la lésion, car la patiente était jeune et avait un tissu mammaire dense et obscurcissant. Par conséquent, nous avons recommandé une évaluation échographique pour cette masse palpable.
Le diagnostic différentiel radiologique d’une masse large et circonscrite comprend des entités bénignes telles qu’un kyste, un fibroadénome, un papillome, un hématome, une infection et un abcès, ainsi que des lésions potentiellement malignes telles qu’une tumeur phyllode ou des tumeurs malignes telles qu’un carcinome canalaire invasif, un carcinome médullaire, un carcinome mucineux / colloïdal, un carcinome papillaire invasif et in situ ou une maladie métastatique. Dans ce cas, une biopsie a été recommandée sur la base des résultats radiologiques.
Traitement
Dr Marshall: Quelles sont les options de traitement pour les patients diagnostiqués avec un carcinome papillaire intracystique du sein?
Dr Finlayson: Cela dépend des résultats histologiques. S’il s’agit d’une CIB pure, une résection locale complète ou une excision du canal central sans dissection axillaire est le traitement de choix. Cependant, cela changera selon que le CCIS existe en dehors de la masse tumorale principale ou qu’un composant invasif est présent. La plupart des premiers chercheurs n’ont pas réussi à faire la distinction entre ces différents groupes de patients, et l’impression générale était que la CIB avait un pronostic défavorable et devait être traitée par une mastectomie radicale. Dans un examen récent de 40 patients atteints de CIP, dont certains présentaient un CCIS et certains présentaient une invasion, l’incidence de récidive de la CIP ne différait pas entre ces trois groupes, quel que soit le type de chirurgie (excision locale ou mastectomie avec ou sans dissection ganglionnaire) et si la radiothérapie était administrée. Cela pourrait être interprété comme une preuve du soutien d’un traitement chirurgical conservateur.
Le CIB de ce patient était positif aux récepteurs des œstrogènes dans 100% des cellules, positif aux récepteurs de la progestérone dans 15% des cellules et HER2/neu négatif par immunohistochimie (HercepTest). La plupart des CIP sont positifs aux récepteurs des œstrogènes et aux récepteurs de la progestérone, et par conséquent, des médicaments tels que le tamoxifène ont un avantage théorique en tant que traitement adjuvant. Le rôle de cette radiothérapie adjuvante reste à définir. La qualité nucléaire élevée des cellules tumorales et la présence de nécrose indiquent des tumeurs plus susceptibles de se comporter de manière agressive. Un échantillonnage adéquat de la biopsie initiale est essentiel pour identifier ces caractéristiques dans la lésion de la CIB, ainsi que pour déterminer la présence d’invasion ou de foyers séparés de carcinome canalaire in situ.
Il doit toujours y avoir une discussion individuelle avec le patient concernant les options de traitement à la lumière de l’histologie tumorale et de la présence de lésions supplémentaires. Dans ce cas, la patiente avait un carcinome canalaire supplémentaire de bas grade in situ en dehors de la lésion principale, et elle a opté pour une mastectomie totale.
Dr Marshall: Qu’a montré l’échantillon de mastectomie?
Dr Singh: La cavité de biopsie de son intervention antérieure était facilement visible, et la zone qui l’entourait était ferme. Histologiquement, il y avait deux foyers d’ADH de 2 mm. Il n’y avait pas de carcinome résiduel in situ. Aucun ganglion lymphatique n’a été prélevé.
Suivi et pronostic
Dr Marshall: Les carcinomes papillaires intracystiques métastasent-ils aux ganglions lymphatiques, et quand une biopsie du ganglion sentinelle doit-elle être effectuée?
Dr Finlayson: Tout comme les découvertes de pathologie supplémentaires aident à déterminer le meilleur traitement chirurgical, elles influent également sur la décision de prélever des ganglions lymphatiques. Dans une étude portant sur 14 patients atteints de CIB, 7 avaient une dissection axillaire et aucun de ces patients n’avait d’atteinte ganglionnaire. Une autre étude n’a également montré aucune implication nodale chez 11 patients atteints de CIP présentant des dissections axillaires. Il est rare même que le carcinome papillaire invasif du sein soit associé à des métastases ganglionnaires (< 1% des cas). Cependant, les tumeurs avec un grade histologique élevé et une grande surface sont plus susceptibles de métastaser aux ganglions lymphatiques ou de réapparaître localement.
La faible fréquence d’atteinte nodale axillaire dans la CIB ne justifie pas la dissection axillaire, et la dissection des nœuds sentinelles est une excellente alternative. Rappelez-vous, cependant, que les patients atteints d’IPC pure de bas grade et sans carcinome canalaire concomitant in situ ou d’invasion peuvent être traités par tumorectomie seule. Si, après un échantillonnage adéquat, la lésion présente des zones distinctes de carcinome canalaire in situ ou des signes d’invasion, il est prudent d’effectuer une dissection des ganglions sentinelles. Si cela montre un carcinome métastatique, une dissection des ganglions axillaires peut alors être effectuée.
Dr Marshall: Quel est le pronostic de ces tumeurs, comment sont-elles suivies et quels facteurs influencent le pronostic?
Dr Finlayson: La CIB est généralement un carcinome de bas grade avec un pronostic globalement excellent. Dans une étude portant sur 77 patients, les taux de survie à 5 et 10 ans étaient à la fois de 100% et les taux de survie sans maladie à 5 et 10 ans étaient respectivement de 96% et 91%. Il y a eu des rapports de patients développant des métastases systémiques 4 ou 5 ans après leur chirurgie initiale, ce qui est similaire à la tendance à des « récidives tardives » observée chez les patientes atteintes d’un autre type de cancer du sein à bon pronostic – le carcinome mucineux.
Les patientes atteintes d’un carcinome papillaire ont un taux de survie à 15 ans plus élevé que les patientes atteintes d’un carcinome du sein sans type particulier, et aucun décès lié à la maladie n’a été rapporté chez les patientes atteintes d’une CIP pure. De plus, aucun risque accru de maladie du sein controlatéral n’a été rapporté chez les patientes atteintes d’IPC. S’il y a un CCIS en dehors de la lésion principale ou d’un carcinome invasif associé, il existe un risque accru de récidive locale et de métastases, mais le pronostic est toujours très bon. Une étude qui a suivi 40 patients atteints d’IPC pure, d’IPC avec CCIS ou d’IPC avec invasion a révélé des taux de survie sans maladie de 85% et 77% à 5 et 10 ans, respectivement, et un taux de survie spécifique à la maladie de 100%.
Dans le cas présent, le patient présentait une CIP avec des CCIS de faible grade dans les conduits environnants. Bien qu’elle ait peu ou pas de risque de mourir de cette maladie, depuis qu’elle est jeune, elle a un certain risque de récidive. Par conséquent, elle subira un suivi régulier avec des examens mammaires et une mammographie de son sein controlatéral.
Information financière:Les auteurs n’ont aucun intérêt financier significatif ni aucune autre relation avec les fabricants de produits ou les fournisseurs de services mentionnés dans cet article.
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