Vous voyez une femme de 16 ans pour un conseil contraceptif suite à sa récente fausse couche à 10 semaines. Elle déclare qu’elle prenait une pilule contraceptive au moment de sa récente grossesse, bien qu’elle avoue qu’elle oubliait souvent de la prendre. Elle a entendu dire que le dispositif intra-utérin (DIU) est « meilleur », mais il n’est généralement pas recommandé pour les adolescents.
Comment les DIU se comparent-ils à l’efficacité des pilules contraceptives?
Les DIU se sont clairement avérés plus efficaces que les contraceptifs oraux combinés pour prévenir la grossesse. Pour le DIU au cuivre, le taux d’échec d’utilisation typique sur un an est de 0,8 pour 100 femmes, et pour le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (SII-GNL), il est de 0,2 pour 100 femmes.
Bien que le taux d’échec de l’utilisation parfaite de la pilule soit de 0,3 pour 100 femmes, le taux d’échec de l’utilisation typique peut atteindre 9 pour 100 femmes. En fait, un grand essai a suggéré que le stérilet est plus de 15 fois plus efficace que la pilule pour prévenir la grossesse.1
Les DIU sont-ils appropriés pour les adolescentes?
Les DIU sont parmi les formes de contrôle des naissances les plus sûres et les plus efficaces disponibles. Bien qu’ils soient sous-utilisés aux États-Unis en raison de la mauvaise publicité découlant de l’ère du bouclier mortel de Dalkon, le reste du monde n’a cessé de promouvoir l’utilisation des DIU chez les adolescents et les jeunes adultes.
Actuellement, l’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) soutient fortement l’utilisation du DIU chez les adolescentes. En 2012, l’ACOG a publié un avis du comité selon lequel « la contraception réversible à action prolongée (LARC) – DIU et implant contraceptif — est une méthode contraceptive sûre et appropriée pour la plupart des femmes et des adolescentes. »2
« Ces contraceptifs ont les taux de satisfaction et de continuation les plus élevés de tous les contraceptifs réversibles », poursuit le communiqué. « Les adolescentes sont à haut risque de grossesse non désirée et peuvent bénéficier d’un accès accru aux méthodes de LARC. »
Lorsque je discute des DIU avec mes patientes adolescentes, je les informe que les dispositifs offrent de grands taux d’efficacité pour prévenir la grossesse, mais qu’ils doivent tout de même utiliser des préservatifs pour se protéger des infections sexuellement transmissibles (IST).
Les DIU peuvent-ils être utilisés chez les femmes nullipares?
Bien que la nulliparité était autrefois considérée comme une contre-indication à l’utilisation du DIU, ce n’est plus le cas. En fait, les directives de l’ACOG3 et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis considèrent les patients multipares et nullipares comme des candidats appropriés au DIU.
Alors que des études plus anciennes ont suggéré des taux plus élevés d’expulsion et de retrait du stérilet en raison de saignements et de douleurs chez les femmes nullipares, des études plus récentes n’indiquent aucune différence de risque avec le stérilet au GNL et un risque légèrement accru avec le stérilet au cuivre moderne. Cependant, une femme nullipareelle peut avoir un canal cervical plus étroit qu’une femme parente, ce qui peut rendre la procédure plus difficile pour le fournisseur et plus inconfortable pour le patient. À la lumière de cela, j’ai souvent prémédicé avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et j’utilise un bloc paracervical.
Quelles options de DIU sont disponibles?
Actuellement, 3 types de DIU sont disponibles aux États-Unis: ParaGard, Mirena et Skyla.
Étant donné que ParaGard est un DIU au cuivre, il n’affecte pas les niveaux d’hormones, évitant ainsi les symptômes potentiels et les effets secondaires associés aux formes hormonales de contrôle des naissances. La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé ParaGard pour une utilisation continue de 10 à 12 ans.
Mirena, un LNG-IUS, libère localement une petite quantité d’une hormone de type progestatif appelée lévonorgestrel, qui empêche la libération de l’ovule, rend la muqueuse utérine défavorable à l’implantation, limite la capacité du sperme à féconder l’ovule et épaissit la glaire cervicale pour gêner davantage la motilité des spermatozoïdes. Mirena est approuvé par la FDA pour une utilisation continue de 5 ans.
Skyla, un « mini-Mirena », est le stérilet le plus récent sur le marché, comme l’a approuvé la FDA en février 2013. Comme il libère moins d’hormones, il n’est efficace que pendant 3 ans.
Quels avantages offre Skyla ?
Comme Skyla est plus petit que Mirena, il est plus facile à insérer, en particulier chez les adolescentes et les femmes nullipares. Comme pour tous les DIU, le respect de Skyla n’est pas un problème, car une fois inséré, il n’est pas nécessaire de se rappeler de prendre la pilule tous les jours, de changer le patch toutes les semaines ou d’insérer un nouvel anneau toutes les 3 semaines.
Skyla et Mirena entraînent une réduction de la quantité de saignements. En fait, 12% des patients qui reçoivent ces DIU deviennent aménorrhéiques. Chez certaines personnes, telles que celles souffrant de ménorragie ou de dysménorrhée sévère, l’utilisation de DIU hormonaux peut parfois aider à prévenir certaines chirurgies gynécologiques.
Un stérilet doit-il être inséré uniquement pendant les règles?
Alors que le placement du DIU pendant les règles a été associé à une incidence accrue d’expulsion, il y a quelques avantages à noter:
- Puisque la patiente saigne déjà, on sait qu’elle n’est pas enceinte.
- Le canal endocervical est un peu plus dilaté pendant les règles, il peut donc être plus facile d’insérer le stérilet.
- Les saignements insertionnels pouvant survenir lors de la procédure sont masqués.
Bien qu’il soit préférable d’insérer Mirena ou Skyla dans les 7 jours suivant les dernières règles de la patiente, ParaGard peut être inséré à tout moment du cycle de la patiente, après avoir déterminé qu’elle n’est pas enceinte. ParaGard peut même être utilisé comme contraception d’urgence, car il peut être placé dans les 5 jours suivant un rapport sexuel non protégé.
Les DIU augmentent-ils le risque d’infections pelviennes?
Les essais cliniques ont démontré que le risque de maladie inflammatoire pelvienne (DIP) est le plus élevé dans le premier mois suivant l’insertion du DIU, en raison de l’instrumentation. Cependant, le respect des techniques stériles et la modification de la fréquence de remplacement du DIU peuvent aider à diminuer le risque de DIP. Par la suite, les chances d’un patient de développer une IDP ne sont pas supérieures à ses chances d’acquérir une IST.
Pour le DIU au cuivre, en particulier, 2 études distinctes ont montré que le placement le jour même est sûr et efficace, et qu’il n’a pas été associé à des taux plus élevés de DIP.
Les DIU augmentent-ils le risque de grossesse extra-utérine?
Des études ont montré que les DIU n’augmentent pas le risque de grossesses extra-utérines. Cependant, si une patiente devait tomber enceinte avec un stérilet en place, la grossesse est plus susceptible d’être extra-utérine à partir d’un stérilet hormonal qu’un stérilet au cuivre.
D’après leurs notices, LNG-IUSs ne doit pas être utilisé chez les femmes ayant des antécédents de grossesse extra-utérine. Cependant, ce n’est pas le cas pour le DIU au cuivre, car il est considéré comme une forme acceptable de contrôle des naissances pour les personnes ayant déjà eu une grossesse extra-utérine.
Le dépistage des ITS doit-il être effectué avant l’insertion du DIU?
Étant donné que les femmes âgées de 15 à 19 ans présentent un risque accru de chlamydia et de gonorrhée, les lignes directrices de l’ACOG recommandent de dépister tous les adolescents pour les IST au moment ou avant l’insertion du DIU.2 Si une IST est diagnostiquée après la pose d’un stérilet, l’ACOG recommande de traiter l’infection sans retirer l’appareil.
De plus, une étude récente de Kaiser a soutenu les protocoles d’insertion du DIU »dans lesquels les cliniciens testent les femmes pour la gonorrhée Neisseria et la Chlamydia trachomatis en fonction des facteurs de risque et effectuent le test le jour de l’insertion. »4
La prophylaxie antibiotique est-elle indiquée?
Des études ont systématiquement montré que les antibiotiques prophylactiques au moment de l’insertion n’apportaient aucun bénéfice clair chez les femmes à faible risque. Par conséquent, la prophylaxie antibiotique n’est pas recommandée.
Combien coûtent les DIU?
Les DIU sont la forme de contraception réversible à long terme la moins coûteuse. L’examen médical, l’appareil, l’insertion et les visites de suivi au bureau totalisent généralement entre 500 et 1 000 $, bien qu’il soit important de noter que ce coût global est réparti sur 3, 5 ou 10 ans, en fonction du type de DIU. De plus, la Loi sur les soins abordables classe la contraception intra-utérine comme un service préventif couvert par une assurance.
1. Gagnant B, et coll. Efficacité de la contraception réversible à action prolongée. N Eng J Med. 24 mai 2012; 366 (21): 1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Comité sur les Soins de Santé des Adolescents Groupe de Travail sur la Contraception Réversible à Action Prolongée, Collège Américain des Obstétriciens et gynécologues. Avis du Comité n° 539: Adolescents et contraception réversible à action prolongée: implants et dispositifs intra-utérins. Gynécologue obstétricien. 2012 Octobre; 120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. Bulletin de pratique ACOG n ° 121: Contraception réversible à action prolongée: implants et dispositifs intra-utérins. Gynécologue obstétricien. 2011 Juil; 118(1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1 & ts= 20120908T1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis screening at intra-utérin device insertion and pelvian inflammatory disease. Gynécologue obstétricien. 2012 Déc; 120 (6): 1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
À propos de l’auteur
Michele Hoh, MD, est médecin de famille certifiée par le conseil et professeure clinique associée de médecine à la David Geffen School of Medicine de l’UCLA. Toutes les questions ont été posées par le rédacteur en chef de la recertification de la pratique familiale, Martin Quan, MD.
