Antécédents
Le patient est une célébrité masculine de 69 ans qui a subi des laminectomies lombaires L2-L5 en 2015 par un chirurgien orthopédiste. Depuis l’opération, il sent qu’il « s’aggrave » et évalue sa douleur au bas du dos à 10/10. Il a une douleur bilatérale à la jambe (gauche plus grande que droite).
Examen
- Douleur bilatérale aux jambes; gauche plus grande que droite.
- Douleur à la jambe gauche et engourdissement dans une distribution L3.
- La capacité du patient à marcher s’est détériorée, limitant sa démarche. Il s’appuie sur un marcheur.
- Sa capacité à se tenir debout est limitée, ce qui le rend sans emploi.
- La position assise procure un certain soulagement.
- Il prend des médicaments narcotiques chroniques avec une dose en augmentation constante.
Traitement antérieur
- Les injections épidurales lombaires régulières, qui ont soulagé les 10 dernières années, ne sont plus efficaces pour gérer les douleurs au dos et aux jambes.
- Le patient rapporte que ses symptômes se sont aggravés depuis l’ablation par radiofréquence pratiquée par un spécialiste de la médecine de la douleur.
Images de prétraitement
Figure 1. Les radiographies montrent les laminectomies lombaires antérieures et la cyphose lombaire. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Harel Deutsch, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 2. Les tomodensitogrammes lombaires montrent une scoliose légère et de graves modifications dégénératives de la colonne vertébrale. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Harel Deutsch, MD, et SpineUniverse.com .
Figure 3. Les IRM démontrent une cyphose lombaire, des laminectomies antérieures à L2-L5 et des modifications dégénératives diffuses aux niveaux L1-L5. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Harel Deutsch, MD, et SpineUniverse.com .
Diagnostic
Échec de la chirurgie de la colonne lombaire.
Suggérer un traitement
Indiquez comment vous traiteriez ce patient en répondant au bref sondage suivant. Votre réponse sera ajoutée aux résultats de notre sondage ci-dessous.
Traitement sélectionné
Utilisant la neuronavigation et la tomodensitométrie peropératoire, traitement chirurgical impliqué:
- Fusion intercorps lombaire postérieure (PLIF) à L4-L5
- Arthrodèse postéro-latérale à L1-L2, L2-L3, L3-L4
- Instrumentation lombaire postérieure à L1, L2, L3, L4, L5
Imagerie postopératoire
Figure 4. Les radiographies postopératoires montrent la fusion L1-L5 et l’instrumentation. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Harel Deutsch, MD, et SpineUniverse.com .
Résultat
Le patient a été renvoyé dans un centre de réadaptation où il est resté pendant 2 semaines.
Après l’opération, toute sa douleur à la jambe a complètement disparu. Il continue d’avoir des douleurs au bas du dos, même s’il estime que cela s’est beaucoup amélioré par rapport à avant la chirurgie. Sa capacité à marcher et à se tenir debout est grandement améliorée, et il n’a plus besoin d’une marchette ou d’une canne. Il n’a plus de médicaments narcotiques contre la douleur et est retourné au travail en tant que diffuseur.
Discussion de cas
L’auteur doit être félicité de l’issue positive d’une affaire difficile. L’affaire soulève plusieurs problèmes dans une population qui représente toujours un défi — la lombalgie post-laminectomie avec une discopathie dégénérative à plusieurs niveaux.
Il n’est parfois pas possible de localiser les générateurs de douleur, mais il faut rechercher une instabilité grossière, une micro-instabilité, un déséquilibre sagittal et une sténose persistante. La solution a très bien fonctionné mais soulève quelques questions qui m’ont toutes mordue dans le passé:
1. Comment le chirurgien a-t-il pris la décision d’effectuer cette chirurgie chez ce patient? Y avait-il une instabilité dynamique?
2. Une longue fusion devrait-elle s’arrêter à L1 ou L5?
3. Le degré de correction était-il adéquat compte tenu de la cyphose lombaire supérieure persistante?
4. Comment cela aurait-il pu être fait autrement (latéralement, antérieurement ou en combinaison)?
