Classification Paprosky
Le système de classification Paprosky est basé sur la gravité de la perte osseuse et sur la capacité d’obtenir une fixation sans ciment pour un profil de perte osseuse donné.5-7 Il a été initialement mis au point en évaluant la radiographie du bassin AP et en comparant ces informations avec les résultats peropératoires. Le système de classification Paprosky a été conçu pour indiquer quand les composants sans ciment sont appropriés et quand d’autres techniques doivent être utilisées. La clé de cette classification est de déterminer la capacité de l’os hôte restant à fournir une stabilité initiale à un composant acétabulaire hémisphérique sans ciment jusqu’à la croissance interne. Les décisions peropératoires sont basées sur les résultats lorsque les composants de l’essai sont utilisés; cependant, les résultats peropératoires peuvent souvent être prédits par la radiographie AP préopératoire du bassin lorsque ce système de classification est utilisé.
Une interprétation minutieuse de la radiographie AP peut prédire le type de défaut et permettre au chirurgien de planifier la reconstruction acétabulaire. Quatre critères sont utilisés pour évaluer la radiographie préopératoire: (1) migration supérieure du centre de la hanche, (2) ostéolyse ischiatique, (3) ostéolyse larmoyante et (4) position de l’implant par rapport à la lignée de Kohler (tableau 89-1).
Tableau 89-1
Classification Paprosky des Défauts acétabulaires
Modifié à partir de Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Classification des défauts acétabulaires et reconstruction chirurgicale dans l’arthroplastie de révision: une évaluation de suivi de 6 ans. J Arthroplastie 9:34, 1994.
La migration supérieure du centre de la hanche représente une perte osseuse dans le dôme acétabulaire impliquant les colonnes antérieure et postérieure. La migration supérieure et médiale indique une plus grande implication de la colonne antérieure. La migration supérieure et latérale indique une plus grande implication de la colonne postérieure. La quantité de migration supérieure est mesurée comme la distance en millimètres (ajustée pour le grossissement) par rapport à la ligne d’obturateur supérieure, ou une ligne tracée à partir du haut de chaque foramen d’obturateur.
L’ostéolyse ischiatique indique une perte osseuse de l’aspect inférieur de la colonne postérieure, y compris la paroi postérieure. La quantité d’ostéolyse ischiatique est quantifiée en mesurant la distance (ajustée pour le grossissement) de l’étendue la plus inférieure de la zone lytique à la ligne d’obturateur supérieure. L’ostéolyse ischiatique légère est définie comme inférieure à 7 mm et l’ostéolyse ischiatique sévère est définie comme supérieure à 15 mm.
L’ostéolyse en larme indique une perte osseuse des aspects inférieur et médial du cotyle, y compris l’aspect inférieur de la colonne antérieure, l’aspect latéral du pubis et la paroi médiale. L’ostéolyse modérée est définie comme une destruction partielle de la larme avec maintien du membre médial de la larme. L’atteinte sévère est définie comme une oblitération complète de la larme.
La migration médiale du composant par rapport à la ligne de Kohler représente une déficience de la colonne antérieure. La ligne de Kohler, ou ligne ilioischiale, est définie comme une ligne reliant l’aspect le plus latéral du bord pelvien et l’aspect le plus latéral du foramen obturateur sur une radiographie antéro-postérieure du bassin. L’aspect médial de l’implant est latéral à la ligne de Kohler avec migration de grade 1 et médial à la ligne avec migration de grade 3. Avec la migration de grade 2, la migration vers la lignée de Kohler ou un léger remodelage des lignées iliopubique et ilioischiale se produit sans rupture de continuité.
Avec un défaut Paprosky de type 1, une perte osseuse minimale est notée (Fig. 89-1). Le bord et les parois acétabulaires sont intacts et soutiennent sans distorsion. Le cotyle est hémisphérique et il peut y avoir de petites zones focales de perte osseuse contenue. Les colonnes antérieure et postérieure sont intactes. La radiographie préopératoire ne montre aucune migration supérieure du composant, aucune preuve d’ostéolyse de l’ischion ou de la larme et une migration médiale de grade 1 (la lignée de Kohler n’a pas été violée). Un implant hémisphérique sans ciment est presque entièrement supporté par un os natif; cependant, une grande coupelle peut être nécessaire. La stabilité inhérente totale est atteinte et la greffe particulaire peut être utilisée pour combler les zones mineures de perte osseuse.
Figure 89-1 Défaut acétabulaire de type 1. Le rebord est intact et les colonnes supportent pleinement un composant hémisphérique. Seule une lyse osseuse localisée est notée. (Redessiné de Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Classification des défauts acétabulaires et reconstruction chirurgicale dans l’arthroplastie de révision: une évaluation de suivi de 6 ans. J Arthroplastie 9:34, 1994.)
Dans un défaut de type 2, le bord et les parois acétabulaires sont déformés, mais l’os hôte est suffisant pour supporter un composant acétabulaire sans ciment. Les colonnes antérieure et postérieure restent intactes et soutiennent. Sur la radiographie préopératoire d’un défaut de type 2, la migration supérieure du centre de la hanche est inférieure à 3 cm de la ligne d’obturateur supérieure, l’ostéolyse de l’ischion est légère (< 7 mm distal de la ligne d’obturateur) et l’ostéolyse de la larme n’est pas importante. Au moins 50% de la surface du composant est en contact avec l’os hôte pour une croissance potentielle, et un bon support mécanique peut être entièrement assuré par l’os hôte. Le composant d’essai a une stabilité inhérente totale; cependant, le centre de la hanche peut être élevé jusqu’à 1,5 cm pour obtenir un contact et un soutien supérieurs.
Les défauts de type 2 sont subdivisés en types A, B et C, selon le profil de perte osseuse. Les défauts de type 2A sont des agrandissements ovales du cotyle causés par une lyse osseuse supérieure; cependant, le bord supérieur du cotyle est intact (fig. 89-2). La migration du composant dans un défaut cavitaire est évidente médiale vers un bord supérieur aminci et est dirigée supérieure ou supérieure médiale. Cette migration est inférieure à 2 cm. Chez la plupart des patients, le défaut peut être traité par une allogreffe particulaire car le rebord supérieur restant fournit un contrefort pour le confinement de l’allogreffe.
Figure 89-2 Défaut acétabulaire de type 2A. La jante reste intacte; cependant, elle est agrandie au-dessus pour créer un ovale. (Redessiné de Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Classification des défauts acétabulaires et reconstruction chirurgicale dans l’arthroplastie de révision: une évaluation de suivi de 6 ans. J Arthroplastie 9:35, 1994.)
Dans un défaut de type 2B, le bord acétabulaire supérieur est manquant (Fig. 89-3). Habituellement, moins d’un tiers de la circonférence de la jante supérieure est déficiente. Ce défaut n’est pas contenu. Les rebords et les colonnes antérieurs et postérieurs restants soutiennent un implant. La migration du composant est supérieure et latérale car le bord acétabulaire est déficient. La plupart des reconstructions se font sans greffage du défaut segmentaire car la stabilité peut être obtenue grâce aux colonnes restantes. Parfois, une allogreffe peut être utilisée pour restaurer le stock osseux; cependant, elle ne soutient pas l’implant.
Figure 89-3 Défaut acétabulaire de type 2B. La jante supérieure est absente; cependant, la colonne reste pleinement favorable. (Redessiné de Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Classification des défauts acétabulaires et reconstruction chirurgicale dans l’arthroplastie de révision: une évaluation de suivi de 6 ans. J Arthroplastie 9:36, 1994).
Défauts de type 2C (Fig. 89-4A et B) présentent un défaut de paroi médiale et une migration du composant acétabulaire médial vers la lignée de Kohler. Le bord de l’acétabulum est intact et supportera un composant hémisphérique. La reconstruction de ces défauts est similaire au traitement de protrusio acetabuli dans le cadre d’une arthroplastie primaire. Des alésoirs séquentiellement plus grands sont utilisés jusqu’à ce que le bord acétabulaire soit engagé. La greffe osseuse particulaire peut être placée médialement pour latéraliser le centre de rotation de la hanche vers sa position anatomique.
Figure 89-4 A, défaut acétabulaire de type 2C. Le rebord est agrandi et la paroi médiale est détruite. La larme peut également être oblitérée.
(Redessiné à partir du GT Paprosky, du PG Perona, du JM Lawrence: Classification des défauts acétabulaires et reconstruction chirurgicale dans l’arthroplastie de révision: une évaluation de suivi de 6 ans. J Arthroplastie 9:37, 1994.)
B, Radiographie démontrant un défaut acétabulaire de type 2C. La larme est effacée et le composant a migré médialement au-delà de la ligne de Kohler.
Dans les défauts de type Paprosky 3, une perte osseuse acétabulaire majeure s’est produite. Le bord et les parois acétabulaires sont compromis et les colonnes antérieure et postérieure ne sont pas favorables. Le rebord acétabulaire restant ne fournira pas une stabilité initiale adéquate des composants pour obtenir une fixation biologique fiable; par conséquent, l’implant d’essai manque de stabilité intrinsèque complète. Le composant acétabulaire a migré proximalement de plus de 2 cm. Ces défauts sont subdivisés en deux types.
Défauts de type 3A (Fig. 89-5A et B) impliquent plus d’un tiers mais pas plus de la moitié de la circonférence du bord acétabulaire. Le défaut de jante est généralement situé entre les positions 10 heures et 2 heures. La paroi médiale du cotyle est présente; par conséquent, la migration du composant acétabulaire est superolatérale. En règle générale, le composant acétabulaire a migré de plus de 2 cm au-dessus. Les radiographies préopératoires montrent une migration supérieure et latérale du composant supérieure à 3 cm au-dessus de la ligne d’obturateur (avec réglage du grossissement). La lyse ischiatique est légère à modérée, s’étendant moins de 15 mm en dessous de la ligne obturatrice. Une destruction partielle de la larme est observée, mais le membre médial est généralement toujours présent. Le composant est pair avec ou latéral à la ligne de Kohler, et les lignes ilioischiales et iliopubiques sont intactes. Suffisamment d’os hôte est en contact avec la surface de croissance interne d’un composant hémisphérique pour obtenir une fixation biologique durable (ce qui signifie que plus de 50% de la surface de la cupule sans ciment est en contact avec l’os hôte). Cependant, les composants de l’essai ne sont que partiellement stables et un support de l’implant avec une augmentation structurelle ou une allogreffe est nécessaire à court terme pour assurer la stabilité initiale.
Figure 89-5 A, défaut acétabulaire de type 3A. Perte osseuse le long du bord supérieur et du dôme du cotyle. La larme médiale est toujours présente.
(Redessiné à partir de Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Classification des défauts acétabulaires et reconstruction chirurgicale dans l’arthroplastie de révision: une évaluation de suivi de 6 ans. J Arthroplastie 9:38, 1994.)
B, La hanche droite présente un défaut de type 3A avec migration superolatérale du composant acétabulaire. Le composant acétabulaire s’est érodé de manière supérieure et s’est déplacé vers une position verticale. La hanche gauche montre le placement du composant acétabulaire avec un centre de hanche élevé.
Défauts de type 3B (Fig. 89-6A et B) concernent plus de la moitié de la circonférence du bord acétabulaire, s’étendant généralement de la position de 9 heures à la position de 5 heures. Le composant acétabulaire défaillant migre supérieurement et médialement parce que la paroi médiale a été détruite. Les patients présentant un défaut de type 3B présentent un risque élevé de discontinuité pelvienne; cette possibilité doit être soigneusement évaluée au moment de la reconstruction. Les radiographies préopératoires montrent souvent une ostéolyse ischiatique sévère, une destruction complète de la larme, une migration médiale vers la lignée de Kohler et une migration supérieure à 3 cm supérieure à la lignée obturatrice. Moins de 40% de la surface de croissance interne du composant acétabulaire est en contact avec l’os hôte. La stabilité inhérente n’est pas réalisable avec un implant d’essai. Des techniques alternatives sont souvent nécessaires avec ces défauts.
Figure 89-6 A, défaut acétabulaire de type 3B. Oblitération complète de la larme médiale et lyse sévère. Les colonnes ne sont pas favorables.
(Redessiné à partir de Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Classification des défauts acétabulaires et reconstruction chirurgicale dans l’arthroplastie de révision: une évaluation de suivi de 6 ans. J Arthroplastie 9:39, 1994.)
B, La hanche droite présente un défaut de type 3B avec migration superomédiale. La paroi médiale est détruite avec la migration ultérieure de la coupe et du ciment dans le bassin. Une perte osseuse sévère est évidente.
