La transplantation rénale est une modalité de traitement réussie pour la maladie réelle au stade terminal et le mode préféré de traitement de remplacement rénal. La survie du patient et de l’allogreffe à 1 an est > 90% dans la plupart des centres de transplantation. Le succès de la transplantation a en effet entraîné une demande accrue d’organes et un temps d’attente accru pour les reins de donneurs décédés. Cela a à son tour stimulé une augmentation du don vivant et l’utilisation de reins de donneurs décédés à critères élargis, y compris ceux donnés après un décès cardiaque. De plus, bien que des stratégies immunosuppressives plus puissantes et complexes aient réduit les taux de rejet aigu et amélioré la survie du greffon à court terme, les taux de survie du greffon à long terme ne se sont pas améliorés de manière aussi spectaculaire. Cela est dû en partie à l’échec continu de la greffe causé par une fibrose et une atrophie d’allogreffe (également connue sous le nom de néphropathie chronique d’allogreffe ou CAN) ainsi qu’à la mort avec une greffe fonctionnelle. Les néphrologues transplantés se concentrent désormais sur la prise en charge médicale de leurs patients avec une plus grande attention aux détails de la prise en charge médicale des comorbidités. Ainsi, ce supplément du Journal clinique de l’American Society of Nephrology explorera les principales complications médicales après une greffe de rein, avec une attention particulière à l’étiologie, à la détection et à la prise en charge.
Bien que l’on pense que les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les greffés rénaux, il existe de nombreuses preuves à l’appui de l’idée que la transplantation réduit le risque de maladie cardiovasculaire. Comprendre la contribution des facteurs pré et posttransplantatoires au développement des maladies cardiovasculaires aidera à concevoir des études rationnelles et des stratégies de traitement visant à réduire l’impact de ces facteurs. Dans son article, Gill explore l’impact des facteurs de risque traditionnels et non traditionnels, y compris le rôle des médicaments immunosuppresseurs sur le développement des maladies cardiovasculaires après la transplantation.
Le diabète sucré est un facteur majeur de maladies cardiovasculaires dans la population transplantée. De plus, le diabète en soi a un impact négatif significatif sur la survie du patient et du greffon. Crutchlow et Bloom discutent des facteurs qui contribuent au développement du diabète nouveau-né après la transplantation, y compris la pertinence des infections virales. Les étapes clés de la prise en charge, y compris l’utilisation de la thérapie sans insuline, sont discutées dans le contexte de la transplantation. Une détection et une gestion agressives peuvent être essentielles pour améliorer les résultats à long terme.
Le développement d’une anémie après transplantation est plus fréquent que ce à quoi on s’attendait si on extrapolait du degré de dysfonctionnement rénal par rapport à une maladie rénale native. Dans leur article, Winkelmayer et Chandraker discutent de la pathogenèse et de la façon dont la si peut être différente de l’anémie dans l’IRC native. La difficulté de fournir des directives de traitement en raison d’un manque de preuves est également discutée. Les stratégies de gestion utilisées et leur impact sur la base de rapports spécifiques au centre seront discutés.
Alors que la perte aiguë du greffon peut être presque vaincue, peu de progrès sur la survie à long terme des allogreffes rénales semblent avoir été réalisés. Jevnikar et Mannon s’attaquent aux problèmes d’une maladie une fois simplement étiquetée comme POUVANT. Ils présentent une mise à jour des considérations histologiques et décrivent le rôle potentiel de l’alloanticorps. L’impact de la lésion des cellules tubulaires et le rôle de la transformation épithélio-mésenchymateuse sont discutés dans le contexte de l’identification de nouveaux biomarqueurs et stratégies de gestion.
La baisse constante des épisodes de rejet aigu n’est pas sans coût. L’utilisation accrue de la thérapie d’induction et l’introduction d’agents immunosuppresseurs plus puissants ont contribué de manière significative à la réduction des épisodes de rejet aigu, mais elle a également entraîné une augmentation des complications infectieuses après la transplantation. La corrélation la plus évidente entre une immunosuppression accrue et l’infection est l’émergence du virus du polyome BK comme cause de dysfonctionnement de la greffe rénale. Dall et Hariharan examinent l’incidence, la pathogenèse et le traitement de cette infection. Bien que décrite il y a > 40 ans, la KB était pratiquement inconnue avant 1995, après quoi elle est rapidement apparue comme une bête noire de nombreux centres de transplantation. Bien qu’encore difficile à traiter une fois établi au sein de l’allogreffe, le dépistage de sa présence couplé à la réduction judicieuse de l’immunosuppression semble avoir largement contribué à limiter la perte de greffe par cette infection virale invasive.
Il existe également un paysage changeant d’autres infections virales observées après la transplantation. Le cytomégalovirus, avant une prophylaxie antivirale efficace, était une cause importante de morbidité et de mortalité chez les allogreffes rénales. La disponibilité de nouveaux tests de surveillance et la sensibilisation accrue aux agents infectieux viraux potentiels ont conduit à une détection accrue d’un spectre plus large d’agents infectieux viraux chez les receveurs de greffes. Ces questions ainsi que les stratégies de prévention et de traitement sont discutées dans l’article de Weikert et Blumberg.
L’impact de l’immunosuppression est également évident car les taux de malignité après transplantation augmentent et la contribution de la malignité à la mortalité des receveurs augmente. Dans leur examen complet, Wong et coll. résumer les données actuelles sur le dépistage du cancer dans les populations générales et évaluer l’efficacité de ces stratégies dans la population post-transplantation. De manière critique, ils identifient une insuffisance de preuves pour appliquer les pratiques de dépistage actuelles dans la population de patients immunodéprimés et recommandent que des études supplémentaires soient envisagées pour trouver des méthodes rentables et efficaces de dépistage du cancer après la greffe.
Le rôle contributif négatif des agents immunosuppresseurs à la survie du patient et de l’allogreffe a conduit à un intérêt accru pour les stratégies visant à réduire ou à éliminer les agents immunosuppresseurs après la transplantation. Les stéroïdes ont été ciblés en raison de leur contribution à une grande variété de conditions qui contribuent à une morbidité accrue après la transplantation. D’autre part, les inhibiteurs de la calcineurine sont bien connus pour provoquer une néphrotoxicité aiguë et chronique. Srinivas et Meier-Kriesche soutiennent que, malgré la popularité récente des stratégies d’élimination des stéroïdes parmi les centres de transplantation américains, la sécurité, les avantages et l’efficacité à long terme de ces stratégies sont loin d’être prouvés.
Enfin, reconnaissant que l’un des objectifs fondamentaux de la transplantation est de ramener les patients à une vie plus saine et productive, McKay et Josephson présentent un examen complet des données sur la reproduction après la transplantation. Comme indiqué dans leur revue, la fertilité s’améliore souvent après une transplantation réussie. Comme un certain nombre d’immunosuppresseurs sont contre-indiqués pendant la grossesse, les receveuses et leurs médecins doivent équilibrer le désir d’avoir des enfants avec des modifications du traitement qui peuvent affecter la fonction et les résultats du greffon. Les grossesses réussies font maintenant partie de la gestion post-transplantation. Être capable de concevoir après une transplantation rénale peut être l’indicateur ultime du succès de cette greffe en tant que modalité de traitement.
Nous sommes ravis de présenter cette série d’articles qui passent en revue les principaux problèmes des soins post-transplants, offrant une compréhension à jour de l’étiologie, de la prise en charge et de la thérapie. En reconnaissant ces comorbidités après la transplantation et en mettant en œuvre les stratégies de gestion respectives, nous pouvons continuer à maintenir une ressource précieuse tout en évitant les pertes inutiles à un moment où nous ne pouvons tout simplement pas nous permettre de tenir une greffe de rein pour acquise.
