Comment Prendre en Charge les Patients Transplantés Rénaux avec des Allogreffes Échouées Qui Retournent en Dialyse?

Résumé

Les patients atteints d’allogreffes rénales défaillantes évoluent souvent vers une insuffisance rénale terminale, contrairement aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique naïve, de manière accélérée et imprévisible. La variabilité de cette population rend plus difficiles les décisions concernant la mise en place d’un accès permanent à la dialyse. Étant donné que les patients avec des allogreffes échouées qui retournent à la dialyse présentent des taux de morbidité et de mortalité plus élevés, la reconnaissance et l’optimisation des facteurs qui amélioreront les résultats de survie et la qualité de vie équivalent à un succès à plus long terme. Nous fournissons des lignes directrices sur plusieurs sujets tels que le retrait de l’immunosuppression et la détermination du besoin de néphrectomie par rapport au maintien de l’allogreffe sur la base de la littérature actuelle et de notre riche expérience en un seul centre.

© 2020 L. Karger AG, Bâle

Contexte

Il n’y a pas d’accord commun ou de protocole universel à suivre lorsque les patients subissent une greffe rénale défaillante et retournent finalement à la dialyse. Les études sur les nombreux aspects des soins pour cette population sont limitées. Les patients avec des allogreffes échouées ont une mortalité plus élevée que les patients naïfs de greffe qui initient la dialyse. Cette revue résume les considérations importantes auxquelles les néphrologues doivent réfléchir alors qu’ils fournissent la plupart des soins cliniques à cette population en plein essor à risque élevé.

Statut de transplantation rénale

La transplantation rénale est la modalité préférée du traitement de remplacement rénal chez les patients appropriés atteints d’insuffisance rénale terminale. Les patients transplantés avec succès présentent des taux de morbidité et de mortalité plus faibles et une meilleure qualité de vie par rapport à ceux qui restent sous dialyse. Les patients ayant échoué à la greffe rénale ont un risque de décès plus de trois fois plus élevé que les témoins appariés avec des allogreffes fonctionnelles. Les événements cardiovasculaires, les infections, la malignité et l’inflammation dus à un dysfonctionnement du greffon ont été impliqués comme les raisons d’une augmentation de la maladie et de la mortalité dans cette population à haut risque.

Alors que le nombre record de chirurgies de transplantation rénale est effectué d’année en année avec > 33 000 l’année dernière, l’incidence des patients ayant échoué à des allogreffes retournant à la dialyse augmente également et dépasse 7 000 l’année dernière. Les patients ayant échoué à une allogreffe qui ont été réinscrits sur la liste d’attente nationale pour une greffe dépassent 12 500, soit près de 14% de tous les patients prévalents sur la liste. Avec l’essor de cette population complexe et à haut risque, le besoin de savoir comment gérer au mieux ces patients pour obtenir des résultats optimaux est criant.

Gestion de l’allogreffe défaillante

La British Transplantation Society a établi des lignes directrices concernant la prise en charge de la greffe défaillante, et des articles de revue récents ont souligné l’importance de créer une voie organisée pour un retour en dialyse sûr et en temps opportun pour les patients atteints d’une allogreffe défaillante. Nous discuterons plus en détail des facteurs importants que chaque néphrologue devrait aborder chez ses patients atteints d’allogreffes défaillantes qui approchent d’un retour à la dialyse.

Tout en excluant les causes réversibles de l’échec de l’allogreffe, la planification et la gestion appropriées de l’allogreffe défaillante peuvent être négligées ou retardées. Les patients hésitent à reconnaître que leur greffe peut échouer et hésitent à retourner en dialyse. Une discussion dirigée avec les patients concernant leur besoin probable de dialyse est une première étape importante. La prise en charge de l’hypertension, de la nutrition, des maladies osseuses et minérales, de l’anémie et du choix futur de la dialyse, y compris le placement en temps opportun, est souvent retardée ou négligée dans cette population et ne devrait pas différer beaucoup de la stratégie des patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC). Lorsque la population d’IRC progresse généralement vers une maladie rénale terminale à un rythme prévisible si plusieurs valeurs longitudinales de créatinine sont connues, les patients transplantés subissent de fréquentes lésions rénales dues à une myriade d’étiologies, notamment des rejets, des infections et des toxicités médicamenteuses aiguës qui accélèrent souvent la disparition de leur allogreffe. Une fois qu’un patient semble se diriger vers la dialyse, une attention particulière aux facteurs décrits ci-dessous qui sont censés accélérer la dysfonction rénale peut ralentir le taux de progression rénale. Invoquer une approche multidisciplinaire des soins avec des diététiciens, des travailleurs sociaux et des chirurgiens d’accès vasculaire, tout en augmentant la fréquence des visites au bureau avec le néphrologue, améliore la probabilité d’une transition en douceur vers la dialyse. L’aiguillage précoce des patients admissibles vers des centres de transplantation rénale entraînera probablement un placement plus précoce sur la liste d’attente active et une accumulation de temps d’attente avant qu’ils n’aient besoin d’une dialyse.

Le contrôle de l’hypertension est un objectif important pour réduire la progression de la maladie rénale et réduire les événements cardiovasculaires et la mortalité qui en résulte. Les directives concernant la prise en charge de la pression artérielle chez les patients ayant un rein transplanté sont similaires aux directives de la British Transplantation Society. Les directives de KDIGO recommandent un traitement si la pression artérielle systolique dépasse 130 ou si la pression artérielle diastolique dépasse 80. Les données concernant le meilleur agent pour la gestion de la pression artérielle dans cette population manquent. Il est suggéré que les bloqueurs des canaux calciques de la dihydropyridine peuvent éviter une partie de la vasoconstriction artérielle des inhibiteurs de la calcineurine et de l’ischémie chronique inférieure, tandis que les bloqueurs RAAS réduiront la protéinurie; leur bénéfice au-delà du contrôle de la pression artérielle n’est pas aussi établi que dans la population d’IRC. Une bonne stratégie consiste à choisir des agents en fonction du coût, de la tolérance et des comorbidités, par exemple les bêta-bloquants chez les patients coronariens connus.

Le contrôle de l’hyperlipidémie est important pour prévenir les événements cardiaques indésirables majeurs. Plus d’un tiers des décès étaient dus à des événements cardiaques indésirables majeurs au cours des 3 premières années suivant l’échec de la greffe et le début de la dialyse. La fluvastatine, la pravastatine et la rosuvastatine n’utilisent pas l’isoenzyme CYP3A pour le métabolisme, ce qui pourrait entraîner une moins grande interaction avec l’utilisation simultanée d’immunosuppresseurs et des taux de rhabdomyolyse plus faibles.

Prise en charge des troubles osseux minéraux liés à l’IRC conformément aux directives KIDGO mises à jour de 2017, il est recommandé d’utiliser des tests de densité osseuse si cela modifie la prise en charge et doit correspondre à la prise en charge des patients atteints d’IRC appariés sans allogreffe. Des changements alimentaires agressifs visant à limiter le phosphore sérique, y compris l’utilisation de liants phosphoreux, limiteront également l’hypertrophie parathyroïdienne et la maladie osseuse résultant de l’hyperparathyroïdie. Les analogues de la vitamine D et les calcimimétiques doivent être utilisés si nécessaire dans cette population comme dans la population d’IRC naïve de greffe.

Le développement de l’albuminurie dans l’organe transplanté a été associé indépendamment à l’échec de l’allogreffe, aux événements cardiovasculaires et au décès. Sur la base de l’essai FAVORIT, lorsque le taux de filtration glomérulaire estimé (DFG) et l’albuminurie ont été utilisés ensemble, un DFG estimé inférieur et une albuminurie supérieure ont prédit un taux plus élevé d’événements cardiovasculaires majeurs (2,7 ×) et d’insuffisance cardiaque (3 ×). Il n’y a pas eu de bénéfice démontré de l’inhibition du RAAS ralentissant l’échec de l’allogreffe rénale chez les patients transplantés protéinuriques.

Un essai contrôlé randomisé, traitant de l’anémie chez les patients transplantés rénaux, a suggéré un avantage de maintenir une plage d’hémoglobine normale (12,5–13.5 g/dL) entraînant un ralentissement de la progression rénale chez les patients transplantés atteints d’IRC. Peut-être en raison de niveaux plus élevés d’inflammation, les patients transplantés ont généralement besoin de doses plus élevées d’agents stimulant l’érythropoïétine par rapport aux patients IRC similaires sans transplantation. Il est conseillé de conserver des réserves de fer adéquates et d’envisager plus tôt l’utilisation d’agents stimulant l’érythropoïétine. Après le début de la dialyse, les patients ayant échoué à une greffe n’ont pas eu d’augmentation significative de la mortalité si l’hémoglobine était inférieure à 10 g / dL, la prise en charge de l’anémie devrait donc être la même que celle des autres patients en phase terminale.

Selon la durée pendant laquelle un patient a été transplanté, les nuances de la dialyse peuvent avoir changé depuis leur expérience antérieure. Les options de traitement devront être discutées comme s’il s’agissait de leur première expérience avec une maladie en phase terminale. Il est important de revoir leurs antécédents médicaux car certains patients auront des problèmes d’accès vasculaire ou une cavité péritonéale sclérosée qui, si elle est connue, orientera la discussion sur la modalité dans la bonne direction. Il a été démontré que la dialyse péritonéale présentait une amélioration de la mortalité au cours de la première année de dialyse après échec de l’allogreffe; cependant, la mortalité globale était équivalente à l’hémodialyse sur la période totale de l’étude de 3 ans. Si le péritoine est intact malgré des interventions chirurgicales antérieures, il n’y a pas eu d’augmentation du taux de péritonite chez les patients ayant subi une dialyse non greffée par rapport aux patients ayant subi une dialyse non greffée lors d’une dialyse péritonéale. La perte de la fonction rénale résiduelle dans la population d’insuffisance d’allogreffe s’est peut-être accélérée par rapport aux patients naïfs de greffe nécessitant des modifications de prescription de dialyse péritonéale plus fréquentes et, finalement, une fatigue de la dialyse conduisant à une transition plus précoce vers l’hémodialyse.

Le déclin imprévisible et erratique de la fonction rénale de la greffe rend le moment de la mise en place de l’accès à la dialyse plus difficile que dans la progression de l’IRC rénale native. Il est peu probable que l’accès artérioveineux antérieur reste patent chez les patients transplantés, bien que les patients doivent être encouragés à protéger autant que possible leurs fistules après la transplantation. En raison de ces facteurs, il y a une dépendance accrue malheureuse aux cathéters veineux centraux lors de l’initiation de la dialyse chez les patients ayant échoué à une allogreffe. L’utilisation de cathéters, percés de tunnels ou non, a entraîné une augmentation de la mortalité toutes causes confondues chez les patients qui commençaient la dialyse après un échec de l’allogreffe. L’aiguillage précoce vers le chirurgien d’accès après des discussions approfondies avec les patients concernant les options de dialyse est primordial pour obtenir un accès permanent avant le début de la dialyse.

Le début de la dialyse en cas d’échec de l’allogreffe n’est pas normalisé, bien que certaines données puissent suggérer une mortalité plus élevée chez les patients ayant commencé un traitement de remplacement rénal à un DFG > 10 mL / min. La perte de la fonction rénale résiduelle est plus rapide chez les personnes ayant échoué aux allogreffes et l’apparition des symptômes urémiques peut-être plus tôt que dans la population naïve de greffe.

Les médicaments d’immunosuppression sont la pierre angulaire de la transplantation; cependant, l’équilibre entre les avantages du maintien et de l’arrêt de l’immunosuppression dans l’allogreffe échouée est important à considérer. Les avantages du maintien de l’immunosuppression comprennent une diminution de la sensibilisation, une diminution du risque de rejet aigu et de néphrectomie, et un risque plus faible d’insuffisance surrénale, éventuellement une préservation plus longue de la fonction rénale résiduelle, ce qui est important dans la prise en compte de la dialyse péritonéale. Les risques liés au maintien de l’immunosuppression sont les infections, les tumeurs malignes, les maladies cardiovasculaires, le diabète naissant ou l’aggravation du contrôle diabétique préexistant, et l’évitement des complications liées à l’utilisation prolongée de stéroïdes. Avant le début de la dialyse, les patients doivent suivre leur régime d’immunosuppression régulier et il faut envisager de maintenir ce régime si le patient a une forte probabilité d’être transplanté dans l’année suivante, par exemple, un don vivant. Il n’y a pas de consensus sur la façon de réduire l’immunosuppression. Nous retirons historiquement les agents antimétaboliques au moment de la déclaration de l’échec du greffon suivi d’une réduction de la calcineurine ou des inhibiteurs de mTOR au cours du mois suivant. Les agents antimétabolites sont plus souvent les premiers à être éliminés. Plus de la moitié des 93 centres de transplantation américains éliminent initialement les agents antimétabolites, tandis que près de 40% réduiront d’abord les inhibiteurs de la calcineurine. Plus d’un cinquième maintiendra les patients sous prednisone indéfiniment, tandis que plus de 70% élimineront complètement les agents immunosuppresseurs 1 an après le début de la dialyse. Par rapport à un retrait progressif, une diminution rapide de l’immunosuppression augmente le risque d’anticorps anti-antigène leucocytaire humain (HLA) de classe I (anticorps réactifs du panel). Cela entraîne une augmentation de la production d’anticorps spécifiques au donneur, une augmentation des anticorps HLA de classe II et peut-être plus de difficulté à trouver des donneurs acceptables à l’avenir.

La néphrectomie n’est pas une procédure à faible risque et n’est pas pratiquée de manière routinière chez les patients présentant une allogreffe ayant échoué. Les indications de la néphrectomie comprennent un rejet immunologique aigu, qui se présente souvent comme une douleur au greffon, une hématurie, une hypertension et une anémie. Le syndrome de dysfonctionnement du greffon non immunologique dû à des infections récurrentes, à une obstruction ou à des calculs est également une indication pour la chirurgie. Une néphrectomie peut également être nécessaire pour créer de l’espace pour de futures greffes.

Une approche multidisciplinaire avec une action précoce et une intervention fréquente menant à des soins complets est essentielle pour atténuer la mortalité élevée des patients ayant échoué à des allogreffes qui retournent en dialyse. Bien qu’il reste encore du travail à faire, suivre les directives de la British Transplantation Society, ou un modèle de liste de contrôle proposé par Agrawal et Pavlakis, est plus susceptible qu’une approche non structurée d’améliorer la transition de ces patients vers la dialyse. Une relation étroite entre les néphrologues communautaires qui géreront les besoins de dialyse de cette population et le centre de transplantation rénale référent est susceptible d’améliorer la prise en charge de l’immunosuppression et d’augmenter les possibilités de re-transplantation du patient.

Accusé de réception

Aucun.

Énoncé d’éthique

Aucun problème d’éthique, aucun patient n’a été impliqué dans ce manuscrit.

Déclaration de divulgation

G.S.K. et A.J.L. n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts.

Sources de financement

Aucune source de financement n’a été utilisée pour la préparation de ce manuscrit.

Contributions des auteurs

G.S.K. et A.J.L.: ont également participé à la préparation, à la rédaction des manuscrits et à l’examen critique de la préparation finale.

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