Est-il nécessaire d’effectuer une biopsie dans l’œsophagite érosive?
C.E. Pope II (Seattle)
La biopsie endoscopique peut fournir des informations supplémentaires à celles obtenues visuellement par l’endoscope. Le tissu retiré sert d’enregistrement permanent de l’état de la muqueuse
. Les échantillons de biopsie peuvent être examinés à loisir et par différents observateurs. Le risque pour le patient de biopsie endoscopique avec une pince standard est très faible; la biopsie post-saignement est très inhabituelle à moins que les plaquettes ou les facteurs de coagulation ne soient nettement déprimés. L’obtention de biopsies allonge la procédure et le coût des pinces jetables (ou du traitement des pinces réutilisables), et le coût du traitement et de l’interprétation des biopsies n’est pas négligeable. Ce dernier fait rend indispensable de s’assurer que les informations obtenues par la biopsie endoscopique sont nécessaires.
Lorsque la question de savoir si une biopsie endoscopique est nécessaire dans l’œsophagite érosive est soulevée, beaucoup répondraient par l’affirmative. Après tout, n’est-ce pas une bonne pratique médicale de documenter les observations (même celles faites à travers l’endoscope) avec une preuve objective de ce qui a été vu? L’auteur voudrait présenter le point de vue que la biopsie n’est nécessaire que dans quelques circonstances circonscrites; que la biopsie dans le cas habituel de l’œsophagite érosive est une perte de temps et d’argent.
Une grande partie de mon opinion est basée sur l’idée de discrimination dans le diagnostic. Autrement dit, si l’on sait quelle est la condition avec une forme de test, il est redondant d’obtenir d’autres tests pour confirmer un diagnostic déjà établi. Quelle sera la cause la plus fréquente d’œsophagite érosive? De toute évidence, le reflux sera, de loin, la cause la plus fréquente. Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie du reflux gastro-œsophagien (GER)? La plupart des autorités conviennent que l’érythème ou la friabilité sont trop non spécifiques et soumis à une trop grande variation de l’observateur. Les érosions longitudinales qui sont généralement situées au sommet des plis œsophagiens sont plus spécifiques au reflux. Souvent, les érosions blanches sont entourées d’un bord d’érythème. La biopsie d’une telle lésion révélera uniformément des leucocytes polymorphonucléaires infiltrant la lamina propria, ainsi qu’une augmentation de la couche basocellulaire et un allongement de la papille dermique.
Lorsque les érosions sont devenues plus confluentes, comme on le trouve dans une maladie de reflux plus sévère, l’aspect endoscopique devient moins diagnostique et les chances que la biopsie soit utile augmentent. Si l’aspect endoscopique montre un groupe confluent d’érosions et d’exsudat dans l’œsophage tubulaire inférieur, souvent avec une ligne Z indistincte ou absente, le reflux est toujours la meilleure possibilité, surtout si cette apparence est associée à une hernie hiatale reconnue par endoscopie. Une jonction G-E patuleuse ouverte augmente la probabilité de dommages par reflux. Si la jonction gastro-œsophagienne est vue de dessous en rétroflexant l’instrument, l’absence de structure valvulaire est constatée chez de nombreux patients atteints de reflux sévère. (Voir page 126).
Si, cependant, le même aspect endoscopique est observé au milieu de l’œsophage tubulaire, une biopsie est probablement justifiée. Des échantillons doivent être prélevés non seulement sur les zones érodées, mais également distalement de la zone muqueuse intacte sous la zone d’inflammation, car cela montrera généralement un épithélium colonnaire (de Barrett). Dans ce cas, la biopsie doit être utilisée non seulement pour documenter la présence d’érosions et d’inflammation, mais aussi pour confirmer la présence d’épithélium colonnaire ou métaplasique. La connaissance de la présence de ce type d’épithélium va mettre en mouvement d’autres questions d’évaluation et de thérapie abordées ailleurs dans ce livre.
Les antécédents cliniques du patient peuvent être d’une grande aide pour décider de biopsier ou non une lésion érosive de la muqueuse œsophagienne. Si le patient a pris
certaines pilules (tétracyclines, quinidine, chlorure de potassium), puis développe une odynophagie soudaine, l’endoscopie montrera généralement une zone érodée au milieu de l’œsophage. Encore une fois, il est nécessaire de se demander si une biopsie est justifiée, car elle ne montrera qu’une inflammation non spécifique et n’ajoutera pas au diagnostic clinique de l’œsophagite par pilule. En fait, l’histoire est si spécifique que même l’endoscopie peut ne pas être nécessaire car le diagnostic peut être fermement établi pour des raisons cliniques.
Existe-t-il d’autres conditions qui peuvent imiter l’œsophagite de GER? Un article intéressant a suggéré que l’œsophagite à candidose (même chez l’hôte non immunodéprimé) peut présenter un aspect érodé confluent, ce qui peut être difficile à distinguer des lésions GER graves. La présence d’hyphes dans la biopsie (mieux visible sur la tache d’argent ou de PAS) confirme le diagnostic et nécessite un changement de prise en charge thérapeutique. Il semble probable que certains de ces cas soient manqués même lorsqu’ils sont biopsiés, car les organismes fongiques sont difficiles à reconnaître sur les taches ordinaires d’hématoxyline et d’éosine (H et E).
L’œsophagite érosive chez l’hôte immunodéprimé est une situation dans laquelle la biopsie peut être très utile. L’atteinte de la muqueuse par le virus de l’herpès simplex (HSV) ou le cytomégalovirus (CMV) peut produire non seulement des vésicules et des ulcères, mais également une œsophagite confluente. Avec l’utilisation de milieux suppressifs tels que l’acyclovir et le gancyclovir, de telles infections deviennent moins fréquentes. Cependant, chez l’hôte non traité, ils sont toujours rencontrés. Chez les patients atteints de moelle osseuse, la présentation est souvent atypique, le patient se plaignant de nausées et de vomissements au lieu de la manifestation clinique plus habituelle d’une inflammation de l’œsophage telle que l’odynophagie ou la dysphagie. Les biopsies doivent être prises non seulement sur les côtés des lésions (pour le virus de l’herpès), mais en profondeur à la base des érosions afin d’échantillonner le CMV. La culture et l’immunocoloration des biopsies montreront les lésions virales plus souvent que les modifications histologiques standard, telles que les inclusions nucléaires et cytoplasmiques.
Une situation dans laquelle une biopsie endoscopique serait indiquée dans l’œsophagite érosive est lors d’enquêtes impliquant un nouveau traitement médicamenteux ou les résultats d’une chirurgie antireflux. Dans cette situation particulière, la nécessité d’une biopsie n’est pas de trier la situation clinique individuelle, mais plutôt de documenter les résultats d’un essai clinique. La possibilité de transmettre des biopsies codées à plusieurs chercheurs différents lors d’un tel essai permet un degré d’objectivité difficile à atteindre avec l’endoscopie seule.
Il existe d’autres situations dans lesquelles le rôle de la biopsie des lésions érosives de la muqueuse œsophagienne est moins bien défini. Les dommages à la muqueuse par radiothérapie ou chimiothérapie peuvent montrer des changements caractéristiques lors de la biopsie, mais la situation clinique restera l’aide diagnostique la plus utile.
La biopsie de l’œsophagite érosive, lorsque le traitement n’a pas fait régresser les lésions, offre-t-elle quelque chose? Peut-être, bien que même avec des résultats de biopsie, la réponse clinique habituelle sera d’augmenter le traitement par peptique acide (passage à un inhibiteur de la pompe à protons si les agents bloquant H2 avaient été la forme antérieure du traitement). Ce n’est qu’en cas d’échec de ce dernier type de thérapie qu’il serait utile de rechercher un agent pathogène fongique ou viral inattendu.
Pour résumer, il semblerait que la biopsie de routine dans l’œsophagite érosive ne semble pas être une stratégie valable, car elle augmente le temps et le coût de la procédure sans augmenter le rendement diagnostique. Les exceptions à cette stratégie seraient chez l’hôte
immunodéprimé ou lorsque l’œsophagite érosive est située dans un endroit atypique. Si une biopsie est utilisée chez le patient suspecté d’invasion virale ou fongique, des taches et des cultures spéciales doivent être effectuées.
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