par Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; et Raul Rosenthal, MD, FACS
Tous de l’Institut Bariatrique, Section de la chirurgie mini-invasive Chirurgie,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
INTRODUCTION
Le pontage jéjunoiléal a été réalisé pour la première fois en 1969 pour le traitement de l’obésité, permettant une perte de poids spectaculaire. Une malabsorption sévère, cependant, a provoqué de multiples complications métaboliques qui ont finalement conduit à l’abandon de cette procédure. Plus de 100 000 procédures de pontage jéjunoiléal ont été effectuées, dont beaucoup peuvent encore développer des complications nécessitant une chirurgie de révision. Nous présentons le cas d’un patient masculin obèse morbide qui a développé plusieurs complications chroniques après un pontage jéjunoiléal effectué il y a plus de 30 ans. Après l’inversion du pontage jéjunoiléal, le patient est redevenu obèse morbide et a nécessité une nouvelle procédure bariatrique. Les complications potentiellement mortelles de sa précédente intervention malabsorptive ont justifié le choix d’une gastrectomie restrictive de la manche comme traitement. Il s’agit du premier rapport d’une gastrectomie de la manche à la suite de l’inversion d’un pontage jéjunoiléal.
Rapport de cas
Un homme de 57 ans a été référé à notre établissement pour l’inversion d’une FLÈCHE effectuée 35 ans plus tôt (Figure 1 et Figure 2). Son poids préopératoire initial était de 141 kg (312 livres), ce qui équivaut à un indice de masse corporelle (IMC) de 43,5. Au moment de l’aiguillage, il souffrait de multiples complications secondaires à une malabsorption chronique, notamment une aggravation de l’insuffisance rénale et d’un dysfonctionnement hépatique. Il avait également des antécédents de pancréatite chronique, de diarrhée malabsorptive chronique et de neuropathie périphérique. Ses antécédents chirurgicaux comprenaient une cholécystectomie 10 ans après la FLÈCHE. Il souffrait de néphrolithiase récurrente qui justifiait des hospitalisations répétées pour urosepsie. Il était traité pour une thrombocytopénie et la coagulopathie associée. Son poids et son IMC étaient respectivement de 77 kg (169 livres) et de 23,6 kg.
En raison de plusieurs chirurgies antérieures, une laparotomie exploratoire a été réalisée par une incision de la ligne médiane. Après une exploration abdominale complète et une lyse étendue des adhérences, la FLÈCHE a été inversée avec la création d’une anastomose agrafée jéjunojéjunale côte à côte. En raison de la réponse inconnue de l’intestin précédemment contourné, un tube de gastrostomie a également été façonné. Son séjour à l’hôpital s’est déroulé sans incident; il a commencé à suivre un régime liquide clair 24 heures après la chirurgie et a été progressivement avancé comme toléré. Il a ensuite été libéré six jours après l’opération. Quatre jours plus tard, il a développé une infection de la plaie qui a été traitée avec succès avec des antibiotiques et des soins locaux de la plaie.
Douze mois après l’inversion de la FLÈCHE, son poids était de 135 kg (298 livres), avec un IMC de 41,6. Une évaluation nutritionnelle a révélé un apport excessif en graisses, des collations fréquentes la nuit et la consommation de grandes portions de nourriture. Son évaluation médicale n’était pas remarquable avec une fonction rénale et hépatique normale. Après un examen préopératoire approfondi, il devait subir une gastrectomie laparoscopique élective. En raison des antécédents de chirurgies multiples du patient, la procédure a été convertie en une ouverture secondaire à des adhérences excessives.
En bref, la procédure a impliqué une ligature des vaisseaux le long de la grande courbure de l’estomac des crus gauches à 7 cm proximal du pylore. Cela a été effectué avec un scalpel à ultrasons. L’estomac a ensuite été sectionné avec une agrafeuse linéaire sur une bougie de 52 Fr. La ligne d’agrafe a été cousue avec une suture en soie 2-0 inversée.
Une étude postopératoire sur les hirondelles gastrografines a révélé une libre circulation du contraste à travers le manchon gastrique sans fuite ni extravasation du contraste (figure 3). Le patient a commencé à suivre un régime liquide clair 24 heures après la chirurgie et est sorti de l’hôpital 48 heures après la procédure. Trois semaines après la chirurgie, il tolérait un régime liquide riche en protéines et a commencé à suivre un régime solide. Six mois après la chirurgie, il n’a signalé aucun problème concernant son alimentation. Son poids à cette époque était de 119 kg (262 livres) et son IMC était de 36,7.
Discussion
La chirurgie bariatrique a commencé en 1952 lorsque la première opération chirurgicale dans le but spécifique de perdre du poids a été réalisée.7,8 Après avoir observé les effets des résections intestinales massives dans différentes maladies, Henriksson de Suède a été le premier à traiter chirurgicalement un patient obèse au moyen d’une résection de l’intestin grêle.9 Deux ans plus tard, Kremen et al ont été les premiers à contourner 90% de l’intestin grêle sans résection intestinale et ont entraîné une perte de poids significative.10 En 1956, Payne a développé le pontage jéjunocolique, générant une diminution spectaculaire de la perte de poids chez 10 patients.1,11 Plusieurs complications postopératoires ont cependant provoqué l’inversion de cette procédure malabsorptive.1,9 Sherman et al ont modifié le pontage jéjunocolique en 1965,12 en créant une jéjunoiléostomie moins agressive. Par la suite, en 1969, Payne a encore modifié son approche d’un pontage jéjunocolique à un shunt jéjunoiléal en joignant les 35 premiers cm de jéjunum aux 10 derniers cm d’iléon dans une anastomose bout à côté.1
La perte de poids spectaculaire obtenue avec cette procédure a conduit à la propagation de la chirurgie bariatrique comme option attrayante pour le traitement de l’obésité.2 Cela a encouragé d’autres chirurgiens à effectuer la FLÈCHE avec leurs propres modifications personnelles.9,13,14 Environ 100 000 poses ont été effectuées – principalement au cours de la période de 10 ans qui a suivi le rapport de Payne en 1969.15
Malheureusement, la perte de poids impressionnante a coûté très cher. La malabsoprtion et la diarrhée qui en ont résulté ont créé une multitude d’anomalies des fluides et des électrolytes, notamment une hypokaliémie, une hypocalcémie, une hyperoxalurie et une hypoalbuminémie. Cela a à son tour conduit à la formation de calculs rénaux et d’insuffisance hépatique.2,16 Les séquelles à long terme comprenaient une cirrhose, 17, 18 des carences en vitamines et en minéraux, 19 une neuropathie périphérique, 20 et une insuffisance rénale chronique.19,21 La partie contournée de l’intestin grêle est également responsable de certaines des complications observées dans la FLÈCHE. Les bactéries de l’intestin grêle prolifèrent librement, développant des infections chroniques,3 et libérant ensuite des toxines bactériennes dans la circulation systémique.2,22 Anticorps circulants se déposent alors dans les espaces articulaires provoquant une arthrite complexe immunitaire et une polyarthrite migratrice.18,23
La FLÈCHE n’est plus recommandée comme procédure de perte de poids en raison de ces complications graves et potentiellement mortelles.3 En conséquence, plusieurs centres ont signalé un nombre important de révisions et d’inversions. Les causes les plus fréquentes d’inversion de la FLÈCHE sont une diarrhée sévère, des calculs rénaux ou une insuffisance rénale, une cirrhose ou une insuffisance hépatique et une malnutrition potentiellement mortelle.2,24-26 Une fois la continuité du tractus intestinal rétablie, la plupart des symptômes et des complications associés au pontage disparaissent.21,25,27 – 29 La plupart des patients, cependant, retrouvent une quantité importante de poids.24,25,28 Ce gain de poids a incité certains auteurs à compléter simultanément l’inversion de la FLÈCHE avec une autre procédure de perte de poids.24,30,31 En raison d’un nombre élevé de complications et de l’incapacité à perdre suffisamment de poids après des procédures restrictives, 32 la plupart des procédures de révision bariatrique favorisent la création d’un pontage gastrique. Cette combinaison se traduit par un taux de complication acceptable avec une perte de poids appropriée.3,33-35
Les graves complications métaboliques et la mauvaise qualité de vie de notre patient ont provoqué son renversement de FLÈCHE. Cependant, en raison de son IMC normal et de sa mauvaise santé au moment de la chirurgie, l’inversion de la FLÈCHE n’a pas été complétée par une autre procédure bariatrique. Au cours des mois qui ont suivi l’inversion de la FLÈCHE, les habitudes alimentaires du patient se sont considérablement transformées, probablement le résultat de plus de 30 ans de maigre apport alimentaire et de diarrhée chronique. Malgré une consultation nutritionnelle et psychologique professionnelle, les habitudes alimentaires du patient ont de nouveau entraîné une obésité morbide, qui a nécessité une autre intervention bariatrique. En raison de son état antérieur, le patient a refusé toute procédure malabsorptive comme traitement de son obésité actuelle. Une procédure restrictive a donc été retenue.
La gastrectomie à manchon (SG) s’est avérée être une procédure restrictive adéquate pour l’obésité,36 en particulier chez les patients super-obèses.37,38 Il a été décrit à l’origine par Marceau et al39 et Hess et al40 comme la première étape de la dérivation biliopancréatique avec interrupteur duodénal, considérée à la fois restrictive et malabsorptive. SG permet de perdre du poids en limitant la quantité d’aliments pouvant être consommés sans les risques potentiels et les séquelles de la malabsorption (figure 4).41 Outre le mécanisme restrictif conféré par la réduction de la capacité gastrique, le SG provoque une diminution significative de la ghréline, hormone régulatrice de la faim, en réséquant la plupart des cellules productrices de ghréline dans le fond de l’estomac.42,43 Les effets de perte de poids de la SG semblent dépasser ceux d’autres procédures restrictives, y compris la gastroplastie à bandes verticales41 et le ballonnet intragastrique.44 En raison de la diminution de la production de ghréline régulatrice de la faim, la SG semble également être une meilleure alternative que le baguage gastrique.42 En fait, SG a également été utilisé de manière satisfaisante dans les procédures d’inversion de la bande gastrique. Baltasar et al ont rapporté la conversion d’un anneau gastrique réglable en SG avec une perte de poids continue et une amélioration significative de la qualité de vie.41
Conclusion
En raison du grand nombre de procédures de FLÈCHE effectuées depuis la fin des années 1960, de nombreux patients atteints de FLÈCHE peuvent encore développer des complications métaboliques nécessitant une chirurgie de révision. Nous pensons que la nécessité d’effectuer une procédure bariatrique différente au moment d’une révision de la FLÈCHE doit être individualisée pour chaque patient, comme cela s’est produit dans ce cas. Même après une inversion de leurs procédures bariatriques, ces patients nécessitent un suivi médical, nutritionnel et psychologique constant. C’est le premier rapport d’une flèche inversée en SG, entraînant une perte de poids réussie. Bien que SG soit relativement nouveau dans l’arsenal de chirurgie bariatrique, il s’est avéré être une procédure de perte de poids sûre et efficace. Les résultats à long terme restent toutefois à déterminer. En attendant, la SG est une alternative intéressante chez les patients atteints de JIB qui ne sont pas éligibles au pontage gastrique en raison de leurs complications métaboliques induites par la malabsorption.
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