Résumé
La granulomatose de la kératine péritonéale est une affection rare incluse dans les lésions granulomateuses du péritoine. Il peut être secondaire à des néoplasmes du tractus génital féminin et peut imiter la carcinomatose en peropératoire. Un cas d’une femme de 40 ans avec des antécédents d’ovaires polykystiques et une plainte principale de saignement vaginal est présenté. On lui a diagnostiqué un adénocarcinome endométrioïde avec différenciation squameuse dans les curetages de l’endomètre. En peropératoire, de nombreux nodules péritonéaux ont été trouvés, interprétés comme une carcinomatose péritonéale. La femme a subi une hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, une omentectomie, une lymphadénectomie pelvienne bilatérale et une appendicectomie. Plusieurs biopsies ont été prises, ainsi que des lavages péritonéaux. L’examen microscopique a révélé de multiples granulomes de kératine sur la surface séreuse des ovaires, des trompes de Fallope, de l’appendice et de l’épiploon. Aucune métastase ganglionnaire n’a été trouvée. Des granulomes de kératine péritonéale (PKG) ont été rapportés dans des cas d’adénocarcinome endométrioïde avec différenciation squameuse du corps utérin, de l’ovaire et d’adénomyome atypique. Il est à noter que le pronostic des cas de granulomes de kératine péritonéale sans cellules tumorales viables est favorable et que l’examen histologique est indispensable à son diagnostic. Nous rapportons un cas de PKG chez une patiente atteinte d’un carcinome de l’endomètre avec différenciation squameuse, le premier chez une femme atteinte d’ovaires polykystiques.
1. Introduction
Le granulome de kératine péritonéale est une lésion rare incluse parmi les lésions réactives ressemblant à une tumeur du péritoine. Il peut être secondaire à un adénocarcinome endométrioïde avec différenciation squameuse de l’endomètre et de l’ovaire et à un adénomyome polypoïde atypique de l’endomètre et en association avec des kystes dermoïdes rompus. La signification pronostique de ces lésions est inconnue et elle ne semble pas interférer avec le pronostic, lorsqu’aucune cellule tumorale viable n’est détectée. Nous décrivons ici un cas d’adénocarcinome endométrioïde de l’endomètre, chez une femme avec des ovaires polykystiques dans lesquels des granulomes diffus de kératine péritonéale ont été trouvés sans implants tumoraux viables qui, en peropératoire, ont été interprétés à tort comme une carcinomatose diffuse.
2. Présentation du cas
Une femme de 40 ans avec un indice de masse corporelle (IMC) de 37 et des antécédents médicaux de syndrome des ovaires polykystiques, présentée à son gynécologue se plaignant de saignements vaginaux irréguliers. Sa ménarche était âgée de 16 ans et son cycle menstruel était peu fréquent et irrégulier. Des biopsies de l’endomètre (D & C) ont été examinées à l’âge de 33 et 38 ans. À l’âge de 38 ans, on lui a diagnostiqué une hyperplasie adénomateuse atypique de l’endomètre et elle a été mise sous traitement progestatif. Quelques mois plus tard, elle a connu un nouvel épisode de saignements vaginaux irréguliers et après un D & C supplémentaire, on lui a diagnostiqué un adénocarcinome endométrioïde de l’endomètre. En tant que contrôle préopératoire de routine, des marqueurs tumoraux ont été demandés. Son CA125 sérique et son CA19.9 sérique ont été élevés à 69,00 U / ml (normale < 35,00 U / ml) et 91,60 U / ml (normale < 35.00 U/ml), respectivement. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du bas-ventre a révélé une invasion de plus de 50% du myomètre et du stroma cervical utérin supérieur. Un flou de la graisse sigmoïde et des ganglions lymphatiques inguinaux, para-aortiques et mésentériques proéminents ont également été décrits avec un diamètre de ganglion lymphatique maximal de 1,5 cm. Une hystérectomie abdominale totale, une salpingo-ovariectomie bilatérale, une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques pelviens, une omentectomie et une appendicectomie ont été réalisées. Des lavages péritonéaux peropératoires ont également été effectués. Nodules péritonéaux multiples, < 0.5 cm de diamètre, suspects de carcinomatose disséminée, ont été trouvés lors de l’intervention chirurgicale dans la poche de Douglas, au-dessus des boucles de l’intestin grêle et dans le mésentère de l’intestin grêle. Plusieurs biopsies ont été prises. En raison de l’augmentation de l’IMC, une lymphadénectomie para-aortique n’a pas été réalisée. Aucune section congelée n’a été demandée car il a été apprécié qu’un résultat positif n’affecterait pas la prise en charge chirurgicale globale.
Grossièrement, le corps utérin, y compris les deux cornouailles, a été rempli d’une masse papillaire polypoïde, mesurant 11, 5 5, 5 cm, s’étendant dans le col utérin (Figure 1). Les deux ovaires ont été agrandis avec de multiples kystes folliculaires situés en périphérie et un stroma périphérique dense, ce qui correspond aux antécédents cliniques des ovaires polykystiques.
Histologiquement, la tumeur du corps utérin était un adénocarcinome tubulopapillaire superficiellement invasif et modérément différencié de l’endomètre, de type endométrioïde avec de multiples foyers de différenciation squameuse (Figures 2 (a) -2 (c)). Sur le plan immunohistochimique, il y avait une expression positive des récepteurs hormonaux et de la p53 (figure 3). La tumeur s’étendait superficiellement au col utérin (figure 4). Les 18 ganglions lymphatiques pelviens étaient banals. De plus, sur la surface séreuse des ovaires bilatéraux, des trompes de Fallope et de l’appendice, de multiples granulomes microscopiques ont été trouvés, composés de dépôts éosinophiles amorphes stratifiés irrégulièrement de kératine, associés à des cellules squameuses fantômes et entourés de cellules géantes à corps étranger (Figures 5 (a)-5 (c)). Il y avait également des cellules mésothéliales réactives proches des granulomes de kératine. Rétrospectivement, des cellules squameuses dégénérées similaires ont été trouvées dans de vastes zones principalement superficielles de la tumeur utérine (Figure 6) ainsi que dans le remplissage et la dilatation de la lumière des trompes de Fallope, bilatéralement (Figures 7 (a)-7 (c)).
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Les lavages péritonéaux peropératoires ont montré des cellules mésothéliales dispersées, des amas occasionnels de cellules atypiques d’origine mésothéliale, des squames anucléées rares et un granulome occasionnel de la kératine. Dans l’ensemble, le carcinome de l’endomètre était de stade UICC / FIGO II.
3. Discussion
Le granulome de kératine péritonéale est une lésion rare incluse dans les lésions granulomateuses du péritoine. Une telle réaction péritonéale peut être infectieuse ou non infectieuse en étiologie. Le type non infectieux peut être secondaire à des néoplasmes du tractus génital féminin, comme un adénocarcinome endométrioïde avec différenciation squameuse de l’endomètre et de l’ovaire et un adénomyome polypoïde atypique de l’endomètre ou observé en association avec des kystes dermoïdes rompus. On les trouve également dans les tératomes ovariens rompus et les affections non plasmatiques, telles que le liquide amniotique renversé, ou dans la métaplasie épidermoïde péritonéale associée à la dialyse rénale intrapéritonéale.
Les granulomes de kératine péritonéale désignent la découverte de nids de cellules squameuses anucléées kératinisées entourées d’une réaction de cellules géantes de type corps étranger, soit à la surface péritonéale, soit à l’intérieur du tissu conjonctif sous-péritonéal. Ces granulomes dits de kératine ne contiennent aucun épithélium glandulaire. Les apparences histologiques typiques dans les cas précédemment rapportés étaient similaires aux nôtres.
Le reflux spontané de cellules métaplasiques squameuses nécrotiques exfoliées ou de kératine de l’élément squameux de la tumeur de l’endomètre vers le péritoine ou sa rétropulsion à travers la lumine tubaire due à un échantillonnage de l’endomètre a été postulé comme le mécanisme pathogénique des 27 cas de PKG associés à un adénocarcinome de l’endomètre avec différenciation squameuse. Les éléments ci-dessus induisent une réaction granulomateuse de corps étranger et comprennent une association fréquente avec une sténose cervicale, la localisation cornéenne de la tumeur primaire, la présence d’amas de kératine dans la lumière du tube et la localisation superficielle de cellules nécrotiques squameuses dans le carcinome de l’endomètre. Dans notre cas, toutes les exigences susmentionnées ont été remplies. La cavité utérine était remplie d’une tumeur qui provoquait une distension de la partie cornéenne des trompes de Fallope et il y avait une différenciation épidermoïde étendue de l’adénocarcinome endométrioïde, dans environ 1/20 de la tumeur, plus prononcée dans les zones superficielles, où une dégénérescence et une nécrose étendues du carcinome de l’endomètre étaient présentes (figure 8). Les tubes ont été massivement distendus et remplis de nombreux squames anucléés, qui se sont évidemment propagés au péritoine, conduisant à une réaction péritonéale granulomateuse fleurie à la kératine.
Le processus couramment rapporté de kératinisation dans les carcinomes de l’endomètre pourrait être influencé par une irradiation, un traumatisme chirurgical, une ablation partielle de la masse tumorale, des facteurs hormonaux, une infection ou une transfusion, mais l’étiologie est généralement inconnue. Parfois, les cellules tumorales peuvent subir une kératinisation après être entrées dans la cavité péritonéale. Celles-ci peuvent être visibles par le chirurgien et imiter macroscopiquement la carcinomatose péritonéale, comme ce fut le cas avec nos chirurgiens. Tant qu’aucun composant glandulaire n’est identifié histologiquement, les granulomes à la kératine ne doivent pas être considérés comme une propagation tumorale et ne doivent pas entraîner de remontée. Dans de tels cas, les zones doivent être soigneusement échantillonnées par le gynécologue et soigneusement examinées au microscope par le pathologiste pour exclure la présence de cellules tumorales viables. De plus, une hyperplasie mésothéliale réactive près des granulomes de la kératine peut survenir. Les lavages péritonéaux ne contribuent plus à la stadification du cancer de l’endomètre; néanmoins, ils continuent d’être effectués par les cliniciens, même si un rapport positif peut entraîner un risque de surdiagnostic, car il peut être difficile de distinguer les cellules mésothéliales réactives des cellules tumorales. Il n’existe qu’un seul rapport sur la corrélation cytohistologique des PKG. Dans notre cas, les cellules atypiques des lavages péritonéaux étaient immunoréactives pour la calrétinine (Figure 8), indiquant une origine mésothéliale. Il y avait également des squames anucléées orangeophiles éparses (Figure 9), qui n’auraient pas pu être d’origine cutanée, car la technique d’échantillonnage cytologique n’était pas transcutanée (paracentèse) et un granulome de kératine occasionnel, positif pour ker5/6 (Figure 10). La preuve cytologique de la kératine dans les lavages péritonéaux ne permet pas de conclure à un diagnostic de carcinome métastatique, mais un examen attentif doit être effectué pour exclure la présence de cellules malignes.
Après révision de la littérature, seuls 33 cas similaires avaient été signalés jusqu’en 2012.
Tripathy et al. (2010) et Montes et al. (1961) ont été les premiers à décrire un cas d’adénocarcinome bien différencié du corps utérin dans lequel des soi-disant « nodules pigmentés » composés de granulomes de kératine à corps étranger ont été identifiés sur et en dessous de la surface séreuse de l’utérus et de l’extrémité proximale de la trompe de Fallope. Ces auteurs ont suggéré que la métaplasie squameuse et la kératinisation de l’épithélium endométriotique pourraient entraîner la formation de granulomes.
Chen (1978) a décrit cinq cas d' »adénoacanthome » utérin avec réaction granulomateuse de corps étranger péritonéal à la kératine. Ces auteurs ont postulé que la voie d’entrée de la kératine dans la cavité péritonéale était un reflux spontané de la tumeur de l’endomètre, y compris une association fréquente avec une sténose cervicale, une localisation cornéenne de la tumeur primaire conduisant à une propagation transtubale. William et coll. (1984) et Wotherspoon et al. (1989) ont rapporté deux cas supplémentaires, associés respectivement à un » carcinome adénosquameux » et à un » adénoacanthome » de l’utérus. Kim et Scully (1990) ont signalé 22 cas de granulomes de kératine péritonéale avec carcinomes de l’endomètre et de l’ovaire et adénomyome polypoïde atypique de l’endomètre, constituant la plus grande revue de cas publiée dans la littérature. C’était la première fois que de telles lésions péritonéales étaient décrites comme étant liées à un adénocarcinome endométrioïde de l’ovaire (cinq cas). Wu et coll. (2006) ont décrit l’autre cas de granulome à la kératine péritonéale en association avec un adénocarcinome ovarien. Il a été suggéré par Kim et Scully (1990) que la déchirure de la capsule de la tumeur ou de la cellule maligne pénétrant la surface de l’ovaire était le moyen pour les cellules d’entrer dans la cavité péritonéale. Les deux derniers cas publiés, par Van der Horst et Evans (2008), se réfèrent également à des carcinomes de l’endomètre. Un cas de suivi de douze ans d’un adénocarcinome endométrioïde de l’endomètre avec granulomes de kératine péritonéale disséminés et implants tumoraux viables a également été signalé en 2012. Interprétée comme une maladie disséminée conduisant à une approche palliative avec uniquement curiethérapie et hormonothérapie, la survie exceptionnelle ne pourrait suggérer aucun effet néfaste sur le pronostic de telles lésions péritonéales, même avec des implants tumoraux viables.
La signification pronostique des granulomes péritonéaux à la kératine avec ou sans implants tumoraux viables est difficile à évaluer en raison du petit nombre de cas dans la littérature. L’absence ou un suivi court dans certains cas et la radiothérapie postopératoire, la chimiothérapie ou les deux, qui pourraient avoir influencé l’évolution naturelle de toute lésion péritonéale résiduelle postopératoire, rendent plus difficile l’interprétation de la signification pronostique réelle de ces lésions. Certains auteurs suggèrent qu’ils n’ont aucune signification pronostique lorsqu’aucune cellule viable n’est trouvée dans les granulomes.
La combinaison d’une résonance magnétique pondérée T1 à contraste amélioré et d’une résonance magnétique pondérée par diffusion est mentionnée comme utile pour le diagnostic différentiel préopératoire.
Dans la présente étude, nous documentons un cas très rare impliquant une patiente atteinte du syndrome des ovaires polykystiques, qui présentait une énorme tumeur de l’endomètre qui remplissait l’utérus et faisait saillie à travers l’os cervical. La tumeur était un adénocarcinome endométrioïde de l’endomètre qui s’accompagnait de multiples granulomes de kératine péritonéale attribués à l’élément squameux de la tumeur, transposant la lumière des trompes de Fallope et provoquant une réaction cellulaire géante. Nos résultats sont en concordance avec ceux de Chen et al.de et Wotherspoon et coll.mécanisme pathogénique proposé de reflux spontané de cellules squameuses kératinisées à travers la lumière des trompes de Fallope dans la cavité péritonéale dans les tumeurs associées à une sténose cervicale ou à une localisation cornéenne. Pour la première fois, nous confirmons au microscope le mécanisme pathogénique proposé de formation de PKG. Les trompes de Fallope dans notre cas étaient distendues et remplies de squames anucléées provenant de l’élément métaplasique squameux de l’adénocarcinome de l’endomètre.
Étant donné que la granulomatose péritonéale peut ressembler macroscopiquement à une carcinomatose disséminée, la connaissance de cette entité rare est essentielle pour éviter l’ascension du patient. Notre patient a subi une curiethérapie et une irradiation complète et se porte bien après quinze mois de suivi.
De plus, les résultats de squames anucléées dispersées et de granulomes de kératine dans les lavages péritonéaux constituent la deuxième référence cytohistologique des PKG.
Consentement
Le consentement écrit du patient a été fourni.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.
Remerciements
Les auteurs tiennent à exprimer leur gratitude à Nikolaos Trapezontas pour son aide précieuse dans le processus de soumission du manuscrit.
