Le Dr Nissman est résident et le Dr Hobbs était chercheur en musculo-squelettique au Département de Radiologie et de Sciences radiologiques de l’Université médicale de Caroline du Sud. Le Dr Hobbs est maintenant en pratique privée à Augusta, en Géorgie. Le Dr Pope est professeur de radiologie et d’orthopédie et Directeur du Programme d’imagerie mammaire du Centre HollingsCancer; Le Dr Geier est Professeur adjoint de Chirurgie orthopédique, le Dr. Conway est professeur de radiologie et Directeur de la Radiologie Musculo-squelettique, Université Médicale de Caroline du Sud, Charleston, Caroline du Sud.
Les blessures au genou sont fréquentes. Dans notre institution, l’Université médicale de Caroline du Sud, les traumatismes et les activités sportives sont les causes les plus fréquentes de blessures au genou. Secondaire à leurrôle dans le maintien de la stabilité, les ligaments du genou sont couramment impliqués dans ces blessures. Pour prévenir les séquelles à long terme, un diagnostic et un traitement précoces – qu’ils soient conservateurs ou chirurgicaux – sont essentiels à la planification de la prise en charge de ces blessures. En raison de sonexcellent contraste des tissus mous, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) s’est avérée très utile pour identifier ces structures importantes.1 – 4dans la période immédiatement post-hospitalisation, l’évaluation clinique du genou n’est pas fiable, ce qui accentue l’importance de l’IRM comme outil adiagnostique.5 Cet article examine l’apparence IRM des ligaments du genou dansleurs états normaux et blessés.
Principes d’imagerie de base
En raison de la composition biochimique des ligaments, les molécules d’hydrogène étroitement liées ne sont pas disponibles pour participer au moment magnétique de l’IRM. Par conséquent, dans des circonstances normales, les ligaments présentent une faible intensité de signal sur toutes les séquences d’impulsions. La blessure permet aux atomes d’hydrogène faiblement liés ainsi qu’à l’œdème et à l’hémorragie filtrants de produire un signal sur les différentes séquences d’impulsions utilisées pour évaluer ces structures.6
Les protocoles d’IRM pour le genou varient selon l’aimant et la préférence de l’interprète. Les protocoles devraient inclure des séquences obtenues dans les plans axial, coronal et sagittal, avec au moins une séquence sensible aux fluides. En général, un aimant à haute résistance au champ et une huile dédiée au genou ou à l’extrémité sont préférés, mais une évaluation adéquate peut être obtenue avec des aimants à champ moyen et faible. Les patients sont imagés supinewith le genou en légère rotation externe à la fois pour une meilleure visibilité du ligament croisé antérieur (LCA) et pour le confort du patient. Les auteurs n’utilisent pas de contraste intraveineux à moins d’évaluer le néoplasme ou l’infection. Le contraste intra-articulaire estutilisé principalement chez le patient qui a subi une réparation méniscale chirurgicale antérieure.
En général, les ligaments collatéraux sont mieux évalués dans le plan coronal, et les ligaments croisés et le mécanisme d’extenseur sont mieux évalués dans le plan sagittal. Le plan coronal est égalementune projection importante pour les ligaments croisés. Cependant, la visualisation de toutes les structures dans les trois plans d’imagerie estnécessaire pour une évaluation complète, ce qui permet d’évitermisdiagnostic.
Le ligament croisé antérieur
Le LCA s’étend dans une direction inférieure, antérieure et médialede son origine sur la surface interne du condyle postérieur, latéralfémoral à son insertion sur le plateau tibial antérieurà l’intérieur des épines tibiales entre les attachements des ménisques médiaux et latéraux et sous le ligament transverse.7Il se compose de 2 bandes distinctes — les bandes antéromédiales et postérolatérales — selon la relation de leur attachement distal avec la colonne vertébrale tibiale. Ces bandes fonctionnent pour résister au déplacement antérieur du tibia et à l’hyperextension, respectivement. En outre, en raison de ces deux composants distincts, le LCA normal est tendu tout au long de la gamme complète de mouvements du genou.8 En outre, le faisceau postérolatéral fournit un élément de stabilité rotationnelle.
Le LCA normal est une bande de faible intensité de signal qui ressemble grossièrement au toit intercondylien (ligne de Blumensaat). La graisse et le tissu conjonctif interspersés normaux donnent au LCA une apparence striée qui ne doit pas être confondue avec une pathologie. Habituellement, même avec un positionnement optimal, le LCA est visualisé sur ≥2 images séquentielles contiguës plutôt que sur une seule image (figures 1 et 2).
Le LCA est généralement blessé par une contrainte de valgus excessive, également appelée mécanisme « pivot-shift ». L’exemple classique de ceci estle type de blessure à l’écrêtage vu dans le football américain. Les signes IRM d’une lésion du LCA sont une pseudomasse à l’emplacement normal du LCA, une discontinuité franche du ligament, une évolution ondulée ou irrégulière, ou une convulsion à l’origine fémorale ou à l’insertion tibiale. Dans l’expérience des auteurs, l’apparence de « pseudomasse » de la substance moyenne résultant d’un œdème et d’une hémorragie est la plus fréquente. trouver une déchirure aiguë du LCA. Parfois, l’apparence de « pseudomasse » peut être causée par une moyenne de volume partiellesur l’image sagittale. Discontinuité apparente sur les images sagittalespeut également conduire à un diagnostic erroné d’une déchirure du LCA. La corrélation avec les images axiales et coronales est impérative pour aider les radiologues à éviter ces pièges d’imagerie.9DEUX exemples de déchirures complètes du LCA sont illustrés à la figure 3.
Les signes secondaires d’une déchirure du LCA comprennent la traduction tibiale antérieure et une courbure anormale du ligament crucial postérieur (PCL), qui sont des résultats connexes, avec la lumière secondaire à la première. Cependant, un flambement ou une courbure accrue du PCL peut également être observé avec une hyperextension du genou dans le cadre d’un ACL normal. Les « contusions de baisers », un signe secondaire commun de lésion du LCA causée par le mécanisme de lésion à déplacement de pivot mentionné précédemment, se produisent sur l’aspect postérieur du plateau tibial et de la face médiane à antérieure du condyle fémoral (Figure 4). Les déchirures méniscales médiales et latérales impliquant généralement les cornes postérieures et les entorses et déchirures du collatéral médial (LCM) sont également couramment associées. La fracture de Segond, une fracture par avulsion de la capsule articulaire latérale lors de son insertion sur le plat tibial latéral, est associée à une déchirure du LCA dans > 90% des cas lorsqu’elle est présente (Figure 5).10,11 Lorsque l’un de ces résultats est observé à l’IRM, une évaluation soigneuse du LCA dans les trois plans d’imagerie est essentielle.
Chez les individus immatures du squelette, le modèle de blessure est quelque peu différent, avec des avulsions de la colonne vertébrale tibiale et des acltaires partielles prédominant.12 – 14ce schéma est très probablement secondaire à la plus grande capacité de l’os à se déformer sous contrainte dans le squelette immature et à l’absence de fusion osseuse de la colonne vertébrale tibiale avant la fermeture physéale. Au fur et à mesure que le squelette mûrit, les modèles de lésion du LCA s’approchent de ceux observés chez les adultes.14
Les déchirures partielles du LCA peuvent être difficiles à apprécier à l’IRM. Focalou altération du signal diffus au sein d’un ligament intact, épaississement ou amincissement anormal du ligament avec un signal intra-substance anormal, ou angulation anormale du ligament, tout peut représenter une déchirure partielle (Figure 6). L’importance et le traitement des déchirures partielles du LCA sont encore débattus, mais néanmoins, le diagnostic doit être recherché et signalé lorsque vu15,16
Récemment, des preuves suggèrent que les patients présentant des déchirures isolées du LCA, antéromédiales ou postérolatérales, bénéficient de réparations en faisceau unique.17,18 De plus, les déchirures complètes peuvent bénéficier de la reconstruction dite à double faisceau, en particulier à la lumière de la stabilité rotationnelle supplémentaire fournie par un faisceau postérolatéral intact.19les déchirures isolées du faisceau postérolatéral sont difficiles à apprécier en utilisant des ports arthroscopiques standard.17En IRM, l’identification des faisceaux individuels est compliquée par le cours oblique du LCA sur tous les plans d’imagerie.Une inspection minutieuse du LCA dans toutes les projections peut permettre l’identification d’une anomalie isolée du faisceau et aider à diriger le chirurgien orthopédiste vers la zone lors de l’arthroscopie. Comme de plus en plus de chirurgiens orthopédiques effectuent ces opérations, l’identification des déchirures de faisceaux isolées peut être d’une grande utilité pour le patient (figure 7).
L’apparition de déchirures chroniques du LCA est très variable. La fibrose secondaire à la cicatrisation du ligament entraîne des caractéristiques insignes similaires à celles d’un ligament normal. Les résultats les plus spécifiques d’une déchirure chronique sont l’évolution anabnormale ou l’angulation du LCA sans autres anomalies normalement associées à une déchirure aiguë.20dans certains cas de déchirures complètes, le LCA se déposera sur le ligament croisé postérieur et, au fil du temps, adhérera par fibrose à ce ligament (Figure 8). L’œdème vu autour et dans un LCA fortement déchiré sera absent dans une chronique.
Ligament croisé postérieur
Le PCL s’étend dans une direction inférieure, postérieure et latérale depuis son origine sur la surface interne de la face antérieure du condyle fémoral médian jusqu’à son insertion sur l’aspect postérieur le plus éloigné du plateau tibial. Comme l’ACL, le PCL est également composé de 2 paquets: les faisceaux antérolatéraux et postéro-médiaux. La signification de ces faisceaux en termes de reconstructionest moins claire que pour le LCA.21,22 Le PCL a pour fonction de résister à la translation postérieure du tibia par rapport au fémur, et des parties de cette structure sont tendues sur toute la gamme de mouvement du genou. Le PCLLACK normal les stries du LCA et peut souvent être vu de manière visible sur une seule image sagittale (Figure 9). Les méniscofémoralligaments sont intimement associés au PCL lorsqu’ils passent de la corne postérieure du ménisque latéral au condyle fémoral médial. En imagerie coronale, cette structure peut être confondue avecépaississement anormal de la PCL, mais la corrélation avec les images sagittales peut clarifier cette découverte.
Le PCL est moins fréquemment blessé que le ACL, et de tels dommages nécessitent une plus grande force. Par conséquent, il y a souventune blessure associée à d’autres structures du genou (généralement le MCL ACLand) lorsque des blessures au PCL sont rencontrées. Les mécanismes de blessure au PCL comprennent l’hyperflexion, l’hyperextension et la localisation. Les déchirures du ligament croisé postérieur sont souvent difficiles à diagnostiquer cliniquement dans le cadre aigu et peuvent être difficiles à évaluer lors d’une arthroscopie secondaire à son emplacement postérieur éloigné. Par conséquent, l’IRM est critique dans lediagnostic de cette entité.
Les signes de blessure comprennent une rupture franche du ligament, un élargissement diffus de la sous-substance médiane avec une intensité accrue des images pondérées onT1 et T2, ou une avulsion de son insertion d’origine fémorale ou tibiale.23les déchirures partielles sont reconnues par une intensité de signal anormale dans le ligament d’anintact. Il est à noter que si la LPC apparaît plus élevée en intensité de signal que la LCA sur n’importe quelle séquence d’imagerie, elle est considérée comme anormale. Voir les figures 10 et 11 pour un exemple de déchirure partielle et complète.
Ligament collatéral médial
Le LCM provient du condyle fémoral médial à environ 5 cm au-dessus de la ligne articulaire et s’étend pour s’insérer sur le tibia médialenviron 6 à 7 cm en dessous de la ligne articulaire postérieure à l’insertion du pes anserinus.24le LCM se compose en fait de 2 couches séparées par une petite bourse et une graisse péribursale minimale. Le LCM superficiel est le ligament collatéral tibial étroit. La couche profonde est contiguë avecles ligaments méniscofémoraux et méniscotibiaux du ménisque médial. Le MCL fonctionne comme le principal stabilisateur de la valgus du genou et est donc le plus souvent blessé avec une valgusangulation anormale du genou.
Comme mentionné, le MCL est mieux visualisé dans le plan coronal, où il est normalement considéré comme une structure linéaire à faible intensité de signal (figure 12). Les lésions méniscales sont classées de 1 à 3 sur la base des résultats d’imagerie. Oedème adjacent sans signalabnormalité dans le ligament est caractérisé comme une entorse ou une blessure de grade 1 (figure 13). Un œdème plus étendu avec une intensité anormale, un épaississement ou un amincissement du ligamentsignifie une blessure de grade 2, ou une déchirure partielle (Figure 14), et une perturbation complète du ligament ou de ses attachements se qualifie de blessure de grade 3 (Figure 15).25,26 Les lésions du LCM sont généralement associées à des méniscaltes médiaux et à une séparation méniscocapsulaire. La séparation méniscocapsulaire est définie comme une perturbation de l’attachement serré normal du LCM au ménisque médial et à la capsule articulaire. Il est reconnu à l’IRM comme signal de fluide intercalé entre le MCL et le ménisque médian. Un écueil potentiel dans ce diagnostic estfluide dans les bourses MCL profondes séparant les composants superficiels et profonds comme mentionné ci-dessus. L’apparence et l’emplacement caractéristiques de cette bourse aident le médecin à éviter cette erreur.
Complexe collatéralligamenteux latéral
Latéralement, le genou est stabilisé par un groupe de structures, collectivement appelées complexe ligamentaire collatéral latéral (LCLC), qui résistent à la contrainte de varus et à la rotation externe.27Les plus importantes de ces structures, de l’avant vers l’arrière, sont la bande iliotibiale (ITB), une continuation du fascial tenseur s’insérant sur le tubercule de Gerdy sur le tibia antérolatéral (Figure 16), le ligament collatéral latéral fibulaire ou vrai (Figure 17) et le tendon du muscle biceps fémoral qui converge avec le ligament collatéral fibulaire pour former le tendon joint avant l’insertion sur la tête fibulaire (Figures 18 et 19). Le tendon du poplité contribue également à la stabilité latérale et doit être évalué pour une blessure lors d’une IRM du genou, mais ne sera pas discuté plus en détail dans cet article.
En raison des nombreux contributeurs au complexe latéral, une force accrue est nécessaire pour causer des blessures à cet endroit. Les limites de la lésion ici sont similaires à celles observées avec le LCM: œdème et hémorragie des tissus mous environnants, augmentation de l’intensité du signal dans ces structures normalement à faible intensité de signal ou discontinuité franche des composants individuels.La figure 20 montre une déchirure complète du tendon siamois.Inflammation adjacente aux structures du canal LCL ont également une signification clinique. La plus courante de ces conditions implique une inflammation adjacente à la bande iliotibiale (ITB) et une distension d’une bourse adjacente associée au syndrome ITB.28
Autres ligaments
Le ligament méniscal transverse et les méniscofémoralligaments sont d’autres ligaments du genou couramment visualisés à l’IRM. Le ligament méniscal transverse est une mince bande fibreuse quiconnecte les cornes antérieures des ménisques.29le ligament est parfois mal diagnostiqué sur les images sagittales comme une oreille de l’une ou l’autre des cornes méniscales antérieures où il s’insère sur ces structures. La connaissance de l’aparité normale de cette structure et son suivi à travers l’espace articulaire sur des images sagittales contiguës aideront les radiologues à éviter cet écueil (Figure 21).
Les ligaments méniscofémoraux ont déjà été brièvement mentionnés en termes de relation avec le PCL. Ces structures s’étendent de la corne postérieure du ménisque latéral vers l’aspect interne du condyle fémoral médial (Figure 22). Si le ligament est antérieur à la PCL, il est appelé ligament de Humphry (Figure 23), et s’il est postérieur à la PCL, il est appelé ligament de Wrisberg (Figure 24). Rarement, le ligament bifurquera, entourant LEPCL et donnant l’apparence des deux.29certaines personnes n’ont pas de ligament méniscofémoral identifiable.30la fonction du ligament méniscofémoral est de stabiliser le ménisque latéral contre la traction du muscle poplité.29dans le genou déficient en PCL, le ligament méniscofémoral se trouve dans le tiroir postérieur.31
Encore une fois, ces structures sont importantes principalement en ce sens que leur apparence et leur position normales peuvent aider un radiologue à éviter les chutes de diagnostic. Un ligament de Humphry proéminent peutmimmer occasionnellement un fragment méniscal retourné provenant d’une déchirure de la poignée d’abucket ou d’un corps lâche dans l’encoche intercondylienne.De plus, semblable au ligament méniscal transverse, l’attachementdu ligament fémoral ménisco au ménisque latéral peut imiter occasionnellement une déchirure méniscale.
Conclusion
Les blessures aux ligaments du genou sont relativement fréquentes. L’IRM est la meilleure technique d’imagerie disponible pour identifier ces anomalies et planifier une réparation chirurgicale arthroscopique ou ouverte. La connaissance de l’aspect IRM normal des ligaments majeurs du genou et des résultats les plus communs observés à la suite d’une lésion de ces structures est essentielle pour que le radiologue interprète soit un consultant en imagerie réussi.
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