Contexte
Pendant la majeure partie des trois décennies qui ont suivi sa première description en 1960, Kingella kingae a été considérée comme une cause rare de maladie humaine qui n’était que rarement isolée chez des patients atteints d’infections squelettiques et d’endocardite. Cependant, depuis le début des années 1990, l’amélioration des techniques de culture et des méthodes de détection moléculaire, ainsi que la familiarité croissante des laboratoires de microbiologie clinique avec son identification, ont montré qu’elle est nettement plus importante qu’on ne le pensait auparavant, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants. Il est maintenant reconnu comme une cause fréquente de bactériémie et d’infections ostéoarticulaires chez les enfants de moins de quatre ans, et a été associé à certains cas d’endocardite compliquée à évolution rapide et, bien que rarement, à des cas de pneumonie, de méningite, d’infections oculaires, de péricardite et de péritonite. Il y a également des rapports d’épidémies d’infections à K. kingae dans les garderies.
Cependant, malgré cela, la communauté pédiatrique ignore encore largement l’existence de cet organisme. L’objectif de cette revue est donc de résumer les connaissances actuelles sur l’épidémiologie, la transmission, la présentation clinique, le diagnostic et le traitement des infections à K. kingae chez l’enfant. PubMed a été utilisé pour rechercher toutes les études publiées au cours des 15 dernières années en utilisant les mots clés: « Kingella kingae » et « enfants » ou « pédiatrique ». Plus de 200 articles ont été trouvés, mais seuls ceux publiés en anglais ou fournissant des données factuelles ont été inclus dans l’évaluation.
Discussion
L’agent pathogène et son identification
K. kingae est un organisme anaérobie facultatif, β-hémolytique, à Gram négatif difficile à identifier dans les cultures solides de routine de sang ou de fluides corporels tels que le liquide synovial ou les exsudats osseux car il est isolé dans moins de 10% des cas vraiment positifs. Cependant, beaucoup plus de cas ont été rapportés lorsque des exsudats sont inoculés dans des flacons d’hémoculture aérobies, en particulier lorsque les échantillons positifs sont sous-cultivés sur une plaque de gélose de soja trypticase avec 5% d’hémoglobine de sang de mouton ou de gélose au chocolat. Ce besoin de techniques de culture spécifiques explique pourquoi l’étiologie d’un certain nombre de maladies invasives dues à K. kingae (en particulier l’arthrite septique et l’ostéomyélite chez les jeunes enfants) n’a pas été initialement identifiée, conduisant ainsi à la définition d' »infections osseuses à culture négative d’origine inconnue ».
Il est encore plus difficile d’identifier K. kingae dans des échantillons pharyngés en culture en raison de sa croissance relativement lente et de la densité élevée de la flore bactérienne résidente, bien que cela puisse être surmonté en utilisant un milieu sélectif constitué de gélose sanguine additionnée de vancomycine pour inhiber la croissance de la flore concurrente.
Les meilleurs moyens de détection de K. kingae sont les tests d’amplification des acides nucléiques récemment développés car ils sont non seulement significativement plus sensibles que la culture, mais réduisent également le temps nécessaire à l’identification bactérienne de 3-4 jours à quelques heures. Ils permettent également d’utiliser les sécrétions pharyngées pour diagnostiquer les infections invasives de K. kingae, comme décrit par Ceroni et al. l’OMS a utilisé une réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour identifier l’étiologie d’une infection ostéoarticulaire de K. kingae à partir d’écouvillons pharyngés. Ils ont constaté que la méthode était sensible à 100% et spécifique à 90,5%, ce qui rendait un écouvillon négatif suffisant pour exclure l’infection à K. kingae et inciter à des mesures diagnostiques plus invasives. Cependant, K. la détection de kingae dans l’oropharynx d’un enfant atteint d’une infection ostéoarticulaire n’est pas une preuve irréfutable de l’étiologie de la maladie car le taux de transport de l’organisme chez les patients pédiatriques est d’environ 10 à 12%.
De plus, le typage moléculaire des isolats a révélé une hétérogénéité génomique chez les espèces de K. kingae, et a permis d’étudier l’association possible entre les caractéristiques génétiques des différentes souches et leur tendance à provoquer une maladie invasive, ainsi que les relations entre résistance aux antibiotiques et distribution du génotype. L’une des techniques moléculaires les plus utilisées est l’amplification et le séquençage des polymorphismes du gène rtxA, qui est impliqué dans la production d’une protéine appartenant à la famille des toxines RTX qui a été associée à la virulence de K. kingae dans la mesure où une perturbation du locus RTX entraîne une perte de cytotoxicité pour les lignées cellulaires épithéliales, synoviales et macrophages respiratoires. De plus, lorsque Chang et al. rats infectés par K. ils ont constaté que PYKK081 causait une maladie mortelle caractérisée par une perte de poids rapide, une bactériémie, la formation de lésions abdominales nécrotiques et une histopathologie significative dans le thymus, la rate et la moelle osseuse, alors que KKNB100 était moins toxique et n’induisait pas de perte de poids, de bactériémie ou de modifications histopathologiques. De plus, les animaux injectés avec KKNB100 présentaient un nombre significativement élevé de globules blancs circulants (WBC), alors que les comptes des rats injectés avec PYKK081 étaient similaires à ceux enregistrés chez les témoins non infectés.
L’utilisation de l’électrophorèse en champ pulsé (EGP) a permis d’établir qu’un certain nombre des K. les clones de kingae qui sont des porteurs asymptomatiques relativement fréquemment isolés (A, C, G, J, M, R, T et U) jouent un rôle marginal dans la détermination des infections invasives, alors que les clones B, H, K, N et P sont significativement plus fréquemment associés au développement de la maladie. Cela suggère que les souches les plus invasives peuvent être éliminées plus rapidement des voies respiratoires et que leur persistance peut nécessiter une spécialisation biologique différente. Il a également été constaté que chacun des clones virulents pouvait être responsable d’une maladie bien définie, le clone K étant significativement associé à une bactériémie, le clone N à des infections du système squelettique et le clone P à une endocardite bactérienne.
Il a été initialement démontré que K. les isolats de kingae étaient presque toujours sensibles à la plupart des antibiotiques couramment administrés aux enfants présentant une suspicion de bactériémie ou d’infections du système squelettique, notamment la pénicilline, l’ampicilline, les céphalosporines de deuxième et troisième générations, les macrolides, la rifampicine, le co-trimoxazole, la ciprofloxacine, la tétracycline et le chloramphénicol, tandis que l’oxacilline, la clindamycine et la daptomycine n’étaient pas très efficaces et que les antibiotiques triméthoprime et glycopeptide n’avaient aucune activité. Cependant, la résistance de K. les antibiotiques kingae aux β-lactames ont été récemment rapportés à plusieurs reprises, bien que les taux varient considérablement d’un pays à l’autre: Basmaci et al. nous avons examiné 778 isolats d’Islande, des États-Unis, de France, d’Israël, d’Espagne et du Canada pour la production de β-lactamase et avons constaté que les isolats français, espagnols et canadiens étaient négatifs, alors que 28,6% des isolats islandais, 25,0% des isolats américains et 11% des isolats israéliens étaient positifs. La distribution de la résistance aux antibiotiques β-lactames parmi les organismes invasifs et porteurs n’a pas encore été définie avec précision, mais Yagupsky et al. on a trouvé une production enzymatique dans 1,1% des organismes envahissants et 15,4% des organismes porteurs détectés dans un échantillon de 619 isolats de K. kingae d’Israël. Cette découverte a semblé être confirmée par les études PFGE sur la clonalité génotypique des souches car la production de β-lactamase était limitée à seulement quatre des 73 clones identifiés (33 dans les isolats invasifs et 56 dans les isolats de transport), et ces quatre étaient communs parmi les souches portées mais rares parmi les souches invasives. Cependant, Basmaci et coll. ont constaté que tous leurs isolats positifs à la β-lactamase américains et islandais appartenaient au principal clone de PFGE invasif international K / MLST ST-6 et étaient différents des quatre clones producteurs de β-lactamase israéliens génétiquement indépendants. La présence de l’enzyme dans les isolats appartenant au principal clone invasif mondial de K. kingae met en évidence la propagation possible de la résistance aux β-lactames et souligne l’importance de tester systématiquement tous les isolats cliniques de K. kingae pour la production de β-lactamases.
Portage et transmission
La colonisation asymptomatique des voies respiratoires supérieures par K. kingae est extrêmement fréquente chez les enfants, qui acquièrent l’agent infectieux après six mois de vie; par la suite, l’incidence de la colonisation tend à diminuer jusqu’à 10-12% jusqu’à la fin de la deuxième année avant de diminuer progressivement pour atteindre des niveaux très bas chez les enfants plus âgés et les adultes (tableau 1). Ceci suggère que la disparition de l’immunité transmise verticalement et la plus grande socialisation des enfants âgés de plus de six mois augmentent le risque de colonisation, alors que la maturation immunologique progressive et / ou la familiarité accumulée avec les antigènes de K. kingae à la suite de la colonisation des muqueuses conduisent à l’acquisition d’une immunité suffisante pour éradiquer l’organisme du pharynx chez les personnes âgées. Cela semble être confirmé par les résultats d’une étude visant à évaluer la dynamique de K. les niveaux d’anticorps de kingae dans l’enfance, qui ont montré que le niveau moyen d’IgG est élevé à l’âge de deux mois, diminuent progressivement jusqu’à l’âge de 6-7 mois (période des concentrations les plus faibles), restent faibles jusqu’à l’âge de 18 mois, puis augmentent.
Le transport peut être continu pendant des semaines ou des mois, ou intermittent, comme le montrent les résultats d’une étude longitudinale de 11 mois sur des enfants âgés de 19 à 48 mois fréquentant une garderie en Israël : environ 73% ont porté l’organisme au moins une fois et la moitié l’ont porté pendant au moins deux mois au cours de la période de suivi. De plus, la colonisation était plus importante à la fin de l’hiver et au printemps, et impliquait généralement l’oropharynx, car K. kingae n’était presque jamais trouvé dans le nasopharynx.
Les enfants colonisés sont la principale cause de la propagation de l’agent pathogène. Cela a été suggéré par le fait que les taux de colonisation sont significativement plus élevés chez les enfants fréquentant des garderies que dans la population générale du même âge, et a été confirmé par une analyse génétique comparative de K. kingae cultivés isolés d’enfants colonisés et de leurs frères et sœurs et camarades de jeu qui a clairement révélé les profils génotypiques indiscernables des souches identifiées dans les deux groupes. De plus, bien qu’elle soit asymptomatique chez la grande majorité des enfants, la colonisation est une condition préalable au développement de la maladie, et des isolats génotypiquement identiques ont été retrouvés dans le pharynx et la circulation sanguine de patients atteints d’infections invasives à K. kingae. Sur la base de ces résultats, il n’est pas surprenant qu’un certain nombre d’éclosions de la maladie de K. kingae aient été associées à des garderies: dans tous ces cas, K était inhabituellement élevé. des taux de colonisation de kingae ont été trouvés parmi les participants asymptomatiques, et tous les isolats pharyngés détectés dans les salles de classe étaient génétiquement identiques à ceux identifiés chez les patients.
Manifestations cliniques
La pathogenèse de l’infection invasive à K. kingae n’a pas encore été définie, mais certaines données semblent indiquer que sa pénétration est favorisée par une infection virale concomitante capable d’endommager la muqueuse oropharyngée. La stomatite et les symptômes d’infection respiratoire sont fréquents chez les patients atteints de la maladie de K. ingaek. L’agent pathogène a été isolé dans le sang de quatre patients sur 29 atteints de gingivostomatite herpétique primaire, et il a été suggéré qu’après pénétration, il pouvait progresser vers les voies respiratoires inférieures ou envahir la circulation sanguine et atteindre ensuite le système squelettique, le cœur ou d’autres parties du corps.
La maladie infectieuse invasive de K. kingae se développe généralement chez les enfants plus jeunes et en bonne santé, et sa répartition par âge est similaire à celle du portage. Près de 90% des cas signalés sont survenus chez des enfants âgés de < 5 ans et 60% chez ceux âgés de < 2 ans. Comme dans le cas des infections invasives à Streptococcus pneumoniae et à Neisseria meningitidis, les infections invasives à K. kingae sont plus fréquentes chez les hommes.
Dans la plupart des cas, la bactériémie de K. kingae est détectée en concomitance avec des infections du système squelettique, cardiovasculaire, respiratoire ou nerveux central; cependant, une bactériémie occulte a été diagnostiquée dans un certain nombre de cas, dont certains étaient caractérisés par une éruption maculopapulaire ressemblant à celles observées chez les patients atteints de méningococcie disséminée. Le fait que K. kingae est identifié dans le sang de très peu de patients présentant une infection invasive avérée, même lorsque des méthodes moléculaires sensibles et spécifiques sont utilisées, ce qui suggère que la durée de la bactériémie est généralement courte.
Les manifestations cliniques les plus fréquentes de l’infection invasive à K. kingae sont les infections ostéoarticulaires, et K. kingae est la cause la plus fréquente de telles infections chez les enfants âgés de six mois à quatre ans: une étude moléculaire récente de Ceroni et al. a constaté que 82% des aspirations articulaires ou osseuses d’enfants âgés de < 4 ans atteints d’une infection ostéoarticulaire étaient positives. Contrairement aux infections articulaires ou osseuses dues à d’autres pathogènes bactériens (principalement Staphylococcus aureus), qui présentent généralement un tableau clinique sévère, les infections ostéoarticulaires à K. kingae se caractérisent généralement par des manifestations cliniques et radiologiques légères à modérées et une réponse inflammatoire biologique limitée. Ceroni et coll. ont observé que moins de 15 % de leurs enfants étaient fébriles, que 39 % avaient des taux normaux de protéines C-réactives (CRP) et que seulement 9 % avaient un nombre élevé de globules blancs; Dubnoz-Raz et al. on a trouvé de la fièvre chez 25% de leurs patients, un nombre de WBC > 15 000 / mm3 chez seulement environ 50% et des niveaux de CRP dans la plage normale chez 22%. Ces résultats ont conduit au développement d’un algorithme pour la prédiction fiable de l’étiologie de K. kingae d’une maladie ostéoarticulaire chez les jeunes enfants qui comprend une température corporelle de < 38 ° C, des niveaux de CRP de < 55 mg / L, un nombre de WBC de < 14 000 / mm3 et des bandes de < 150 / mm3. Cependant, la possibilité de prédire les infections ostéoarticulaires à K. kingae sur la base de symptômes cliniques bénins et de réactifs de phase aiguë est contestée et reste controversée.
L’arthrite septique est principalement diagnostiquée dans les grandes articulations porteuses, avec un nombre de WBC du liquide synovial < 50 000 / mm3 chez environ 25% des patients, soulignant ainsi leur faible réponse inflammatoire. Cependant, les preuves cliniques limitées de l’arthrite septique due à K. kingae peuvent empêcher un diagnostic rapide dans certains cas, entraînant ainsi un risque accru de morbidité accrue en raison d’un traitement retardé. K. l’arthrite septique de la hanche kingae en est un bon exemple car il peut être impossible de la différencier d’une synovite transitoire pour des raisons purement cliniques. Dans une tentative d’améliorer l’identification de l’arthrite septique de la hanche, Kocher et al. développement d’un algorithme spécifique basé sur des variables cliniques (température corporelle lors de l’admission et d’un refus de supporter le poids) et des données de laboratoire (numération WBC et vitesse de sédimentation des érythrocytes) qui permet l’exclusion probable de l’arthrite septique lorsque le numération WBC et la VS se situent dans la plage normale, qu’il y a peu ou pas de fièvre et qu’il n’y a pas de problèmes de port de poids démontrables. Cependant, bien que l’algorithme puisse être valable dans le cas de l’arthrite septique due à d’autres bactéries, il ne peut pas être utilisé dans le cas de K. la maladie de kingae dans laquelle tout ou partie des variables chevauchent celles trouvées dans la synovite transitoire et la variation entre les laboratoires peuvent influencer les résultats. L’ostéomyélite concerne principalement les os longs, mais affecte également fréquemment des os qui ne sont généralement pas infectés par d’autres organismes, tels que le calcanéum, le talus, le sternum et la clavicule.
La spondylodiscite est une autre manifestation clinique assez fréquente de l’infection à K. kingae. Comme l’ostéomyélite et l’arthrite septique, la spondylodiscite due à K. kingae est principalement diagnostiquée chez les enfants âgés de six mois à quatre ans. Les espaces intervertébraux lombaires sont le plus souvent affectés par des signes et symptômes légers à modérés.
L’endocardite est la manifestation la plus grave de l’infection à K. kingae. Elle survient généralement chez les enfants un peu plus âgés que ceux souffrant d’infections ostéoarticulaires et, contrairement à l’ostéomyélite et à l’arthrite septique, s’accompagne d’une forte fièvre et d’une augmentation significative des taux de réactifs de phase aiguë. En juillet 2014, un total de 42 patients atteints d’endocardite de K. kingae avaient été décrits dans la littérature, dont au moins 20% étaient âgés de > 4 ans. Au moment de la présentation, la plupart des patients avaient une température corporelle > 39 ° C et les taux moyens d’ESR et de CRP étaient respectivement de 60,4 mm / h et de 12,5 mg / dL. La maladie valvulaire était relativement fréquente, en particulier chez les enfants plus âgés, bien que seule une minorité avait déjà été diagnostiquée comme souffrant d’une cardiopathie congénitale. Cependant, le problème le plus grave associé à l’endocardite de K. kingae est l’émergence de complications emboliques pouvant entraîner de graves conséquences neurologiques, survenues dans 13 des 42 cas décrits: les plus fréquents sont les accidents vasculaires cérébraux (77%) et les méningites (46%), qui ont entraîné la mort de quatre patients (10%). D’autres complications de l’endocardite de K. kingae comprennent l’insuffisance valvulaire, le choc cardiogénique, l’infarctus pulmonaire et les abcès paravalvulaires.
D’autres infections telles que celles des voies respiratoires inférieures, du système nerveux central et de l’œil sont rares. En particulier, la méningite semble être différente des infections à K. kingae les plus courantes car au lieu d’être diagnostiquée chez les jeunes enfants, elle s’est principalement produite chez les adolescents.
Le tableau 2 résume les principales présentations cliniques.
Pronostic et traitement
La plupart des infections à K. kingae sont sensibles à la majorité des antibiotiques oraux et parentéraux habituellement prescrits aux jeunes enfants fébriles et, bien que certaines souches invasives productrices de β-lactamases soient résistantes aux antibiotiques β-lactames et nécessitent une surveillance appropriée, elles ne semblent pas conditionner le pronostic final des maladies invasives de K. kingae. Par conséquent, bien qu’aucune étude comparative contrôlée n’ait été publiée et qu’il ne soit pas possible d’établir la meilleure approche antibiotique, la plupart des maladies invasives dues à K. kingae ont une évolution clinique bénigne lorsqu’elles sont correctement diagnostiquées. Cependant, les retards de diagnostic et l’admission à l’hôpital sont très fréquents. Les infections squelettiques se rétablissent généralement sans séquelles à condition d’être traitées immédiatement et de manière appropriée, y compris la spondylodiscite, bien qu’un rétrécissement persistant de l’espace intervertébral puisse subsister. La seule exception est l’endocardite, principalement en raison de ses complications emboliques, dont la plus courante est l’infarctus cérébral. Par conséquent, lorsque le diagnostic d’endocardite de K. kingae est suspecté ou établi, les autorités sanitaires recommandent l’utilisation rapide de méthodes de laboratoire appropriées afin d’obtenir le plus rapidement possible des informations sur la sensibilité aux antimicrobiens. Selon la présentation clinique, le traitement de première intention habituellement utilisé pour l’ostéomyélite, l’arthrite septique ou l’endocardite peut être recommandé, puis, si K. l’étiologie de kingae sera confirmée, la thérapie antimicrobienne peut être optimisée en fonction des résultats du test de sensibilité aux antimicrobiens si disponible ou en utilisant une céphalosporine de deuxième ou troisième génération.
Un problème encore non résolu est de savoir comment gérer les épidémies d’infection à K. kingae, mais il a été suggéré que des médicaments antibactériens prophylactiques puissent être administrés pour prévenir d’autres cas de maladie. Comme il a été constaté que la rifampine, qui est particulièrement active contre K. kingae, est sécrétée dans la salive et atteint des concentrations élevées dans la muqueuse des voies respiratoires supérieures, et a été efficace pour éradiquer d’autres colonisateurs pharyngés invasifs tels que Haemophilus influenzae de type b et Neisseria meningitidis. il a été suggéré qu’il devrait être administré à une dose de 10 mg / kg deux fois par jour pendant deux jours, seul ou en association avec de l’amoxicilline 80 mg / kg / jour pendant deux ou quatre jours. Cependant, l’utilisation systématique de la prophylaxie à la rifampicine reste un sujet de débat car les résultats n’ont pas toujours été satisfaisants comme éradication de K. kingae n’a été atteint que chez certains des enfants traités ou une nouvelle colonisation par la même souche a été observée quelques semaines plus tard. Cela n’était pas dû à une résistance bactérienne, mais est apparu au moins partiellement en raison d’une mauvaise observance. En outre, l’utilisation de la prophylaxie antibiotique est étayée par le fait qu’aucun autre cas de maladie invasive de K. kingae n’a été diagnostiqué dans les garderies touchées, même si quelques enfants continuent d’être colonisés par la souche invasive de K. kingae. Néanmoins, détecter une épidémie de K. l’infection à kingae est encore difficile, principalement en raison du faible taux de dépistage de K. kingae. Il a été suggéré qu’un algorithme pour étudier et gérer les groupes d’infections invasives à K. kingae dans les garderies serait utile, mais les nombreux domaines d’intervention controversés et l’inclusion d’analyses génétiques pour guider la prise en charge rendent son utilisation particulièrement difficile dans les zones géographiques où les installations de laboratoire appropriées ne sont pas disponibles.
