Michael Kobernick Jillian Shank Jefferson Medical College
À la suite d’années de recherche avec la RAND Corporation et l’Université Harvard, Joseph Newhouse est devenu extrêmement passionné par l’instabilité du système de santé de notre pays. Dans son article de 2002, il décrit les systèmes de santé des États-Unis comme « tirant moins de valeur des ressources qu’ils utilisent que d’autres industries ». Avant de procéder à une explication des problèmes de Newhouse qui conduisent à de mauvaises performances, il est important de comprendre les définitions de la qualité de l’Institute of Medicine (IOM) et en termes économiques. L’OIM définit la qualité comme l’écart entre les performances réelles et potentielles du système de santé américain.
En termes économiques, Alan M. Garber et Jonathan Skinner ont exploré les principes de l’inefficacité productive et allocative. L’efficacité productive fait référence à l’impact d’intrants tels que « médecins, infirmières, lits d’hôpitaux et capitaux » sur les soins de santé américains et les auteurs se demandent si l’impact est plus important dans d’autres pays (plus efficace). L’efficacité allocative fait référence aux avantages du « dollar marginal dépensé pour les soins de santé » et pose la question est-ce que les avantages réalisés « dépassent le coût d’opportunité d’autres biens » non achetés comme l’augmentation des salaires, une nouvelle voiture ou une meilleure éducation. Les auteurs ont constaté que « presque tous les pays sont en deçà de l’efficacité productive idéale » et que le système des États-Unis est à la traîne (est moins efficace) d’autres pays la plupart du temps. Ils ont constaté que les États-Unis présentent un degré élevé d’inefficacité en matière d’allocation, par rapport à d’autres pays à revenu élevé. Les causes en sont « les prix élevés des intrants, les incitations peu limitées à la surutilisation et la tendance à adopter rapidement des innovations médicales coûteuses, même lorsque les preuves d’efficacité sont faibles ou absentes ».
Combinant la définition de la qualité par l’OIM et les termes économiques, Newhouse suggère que les raisons de cette mauvaise performance découlent de ce qui suit: l’ignorance des consommateurs, les changements technologiques, les prix administrés, la difficulté d’évaluer la performance d’un fournisseur donné et le rôle du secteur privé. L’ignorance du consommateur est associée à l’incapacité d’évaluer si les soins fournis sont corrects et au report de l’agence au médecin. Le consommateur n’est pas en mesure d’assurer des performances élevées. En se concentrant sur la technologie, Newhouse indique que chaque système de soins de santé doit suivre le rythme des nouveaux appareils, des médicaments et même respecter l’utilisation nationale du DME pour prendre les décisions les plus éclairées pour chaque individu. Ce rythme rapide de changement est souvent difficile à suivre, ce qui entraîne une mauvaise qualité. Les prix administrés sont déterminés entre l’assureur et le fournisseur, ce qui fait que le coût des intrants s’adapte au paiement, pas nécessairement aux besoins du patient ou à la qualité des soins. Newhouse pense qu’un prix fixe pour les biens et services pourrait assurer la qualité, par opposition au DRG dans lequel l’hôpital gagne le plus d’argent en fournissant le service minimum. Il est difficile de mesurer le rendement, car de nombreux résultats sont subjectifs; sans mesure précise, la capacité d’évaluer le fournisseur est limitée. Enfin, Newhouse cite les politiques du secteur public, telles que la création d’obstacles à l’entrée dans les professions de santé ou l’utilisation de fonds publics pour des services, aboutissent souvent à des décisions politiques qui ne sont pas dans le meilleur intérêt de la qualité globale.
Les efforts de Newhouse délimitent avec succès les raisons du gouffre de la qualité. Il a quelques suggestions: une plus grande utilisation de la technologie pour fournir une meilleure information au médecin lors de la prise de décision, l’utilisation de systèmes informatiques d’aide à la décision, une meilleure recherche sur les services de santé et une meilleure conception et recherche d’incitatifs financiers.
D’autres chercheurs et planificateurs des soins de santé ont tenté de franchir le gouffre de la qualité en améliorant l’organisation des soins de santé pour les individus. Les améliorations organisationnelles comprennent la maison médicale de soins primaires, les organisations de soins responsables et la possibilité pour les consommateurs de partager les économies des paiements de santé après avoir choisi une couverture qui entraîne une réduction des coûts et une meilleure qualité. Certains pensent que l’augmentation de la réglementation gouvernementale pourrait améliorer l’accès aux soins, réduire les disparités sociales, former davantage de prestataires de soins primaires et améliorer la vérification de la compétence des prestataires dans les nouvelles technologies. Tel que prévu par Newhouse, les programmes de validation de la prestation de soins fondés sur des données probantes amélioreront la sécurité des soins de santé, ainsi que le bilan comparatif des médicaments, les listes de contrôle dans les salles d’opération et la gestion de la transition des soins.
D’autres programmes pour résoudre les problèmes de Newhouse comprennent la réforme des paiements dans l’assurance-maladie pour restructurer les programmes, offrir une gamme plus large de services et passer des frais de service aux frais de valeur, ce qui peut alors entraîner un engagement accru du consommateur.5 L’augmentation des rôles et des responsabilités du conseil consultatif indépendant sur les paiements peut également contribuer à la réforme des paiements, en plus d’utiliser un dossier médical électronique pour élaborer des systèmes de rapport qui peuvent être utilisés pour l’évaluation des médecins et des patients et pour combler les lacunes en matière de soins. Une concurrence accrue entre les régimes de santé par le biais d’un échange d’assurance peut conduire à une meilleure qualité et à une meilleure tarification. Newhouse fait un excellent travail en décrivant les problèmes entourant le gouffre de qualité et en suggérant de nombreuses interventions pour essayer de le franchir.
