Kératite
La kératite mycotique, ou kératomycose, est une infection fongique de la cornée potentiellement dangereuse pour la vue. Selon l’échantillon de l’étude, des champignons ont été trouvés responsables de 6 à 53% des cas de kératite ulcéreuse. Considérés comme un groupe, les champignons dématiacés suivent les espèces Fusarium et Aspergillus parmi les agents étiologiques les plus courants; plus de 20 espèces dématiacées de 11 genres ont été rapportées pour provoquer une kératite.153
Des cas de kératite mycotique ont été rapportés dans une distribution mondiale, mais sont plus fréquents dans les climats tropicaux et subtropicaux. L’incidence de la kératite fongique dématiacée semble saisonnière, avec un pic dans les mois chauds et humides de la fin de l’été et du début de l’automne.154 Une grande proportion des personnes touchées effectuent des travaux agricoles ou autres travaux de plein air, et il y a une prédominance masculine dans les cas de kératite mycotique causée par des champignons filamenteux. Le traumatisme, apparemment mineur dans de nombreux cas, est le principal facteur prédisposant. Le matériel végétal tel que les branches ou les feuilles (ou les objets ou les machines qui ont été en contact avec le sol ou la végétation) est le plus souvent impliqué. D’autres mécanismes de traumatisme, tels que la manipulation chirurgicale ou les abrasions causées par les lentilles de contact, pourraient indirectement conduire à une kératite mycotique en perturbant l’intégrité de l’épithélium cornéen. L’utilisation d’agents antibactériens ou de corticostéroïdes peut prédisposer à la kératite mycotique ou entraîner un résultat pire dans les cas non reconnus.153
Les patients atteints de kératite mycotique consultent généralement un médecin entre 1 et 21 jours d’infection, selon l’organisme, l’inoculum et le statut immunitaire de l’hôte. Habituellement, ils présentent des antécédents de douleur, de photophobie, de larmoiement et de sensation de « corps étranger » dans l’œil impliqué pendant 5 à 10 jours. La kératite due aux pathogènes dématiacés les plus courants est normalement de faible grade et progresse lentement au fil des semaines. Cependant, l’infection par Lasiodiplodia theobromae suit généralement une évolution clinique beaucoup plus agressive.
Malgré les résultats ci-dessus, il est difficile de distinguer cliniquement la kératite bactérienne de la kératite fongique. Pour cette raison et en raison du potentiel de développement de complications menaçant la vue telles que l’endophtalmie, un diagnostic précoce sous la direction d’un ophtalmologiste et une mise en place rapide d’un traitement sont essentiels. La meilleure approche diagnostique consiste à obtenir des raclures de la base et des bords de l’ulcère à l’aide d’une spatule ou d’une lame chirurgicale pour un examen microscopique direct et une culture. Si du matériel inadéquat est obtenu, une biopsie cornéenne peut être envoyée pour histopathologie et culture. Une préparation microscopique directe doit être faite, soit avec 10 à 20% de KOH, soit avec l’une des nombreuses autres taches, y compris le blanc de Calcofluor, le Giemsa, l’acide-Schiff périodique (PAS), l’argent de méthénamine de Gomori (GMS) ou le bleu de coton de lactophénol, dont les mérites relatifs sont discutés en détail par Thomas.153 Éléments fongiques pigmentés devraient être évidents dans la plupart des cas de kératite mycotique causée par des champignons dématiacés. La confirmation de la culture est obligatoire; un indice élevé de suspicion doit être maintenu quant à d’éventuels contaminants fongiques. Les isolats significatifs sont ceux qui se trouvent sur les lignes de stries, et ils devraient de préférence être isolés sur plus d’une plaque. Les agents dématiacés les plus fréquemment impliqués dans la kératite comprennent les espèces Curvularia, Alternaria et Bipolaris, et Lasiodiplodia theobromae.
La kératite fongique dématiacée peut répondre à un traitement antifongique seul lorsque l’infection est superficielle155, mais une intervention chirurgicale, y compris une kératoplastie, est fréquemment nécessaire pour des infections plus profondes. Les médicaments antifongiques sont le plus souvent administrés par voie topique; en raison de la toxicité locale de la plupart des agents, les injections sous-conjonctivales sont rarement utilisées. Les médicaments polyéniques natamycine et amphotéricine B sont les deux agents les plus fréquemment utilisés. La solution de natamycine à 5% est considérée comme le traitement initial de choix pour la kératite fongique. La pénétration de la natamycine dans les tissus oculaires est cependant faible et n’est donc pas recommandée pour les infections fongiques oculaires profondes. Des gouttes d’amphotéricine B (0,1 à 1%) peuvent être préparées à partir de la préparation intraveineuse si aucune préparation commerciale n’est disponible. En cas d’échec du traitement par la natamycine, l’amphotéricine B a été utilisée seule ou en association avec la 5-flucytosine ou un azole. Aucun essai clinique portant sur l’utilisation d’un traitement topique combiné n’a été réalisé.
La cinétique des composés azolés est avantageuse dans les cas d’atteinte oculaire plus profonde. Le kétoconazole pénètre bien dans la cornée après administration orale et une administration orale combinée (600 mg / jour) / topique (1%) s’est avérée efficace dans le traitement de la kératite à Curvularia. Le kétoconazole oral et le miconazole topique ont été préconisés comme traitement de première intention possible pour la kératite mycotique. L’itraconazole par voie orale est efficace dans le traitement de la kératite aspergilleuse, et l’expérience publiée avec l’itraconazole seul ou en association avec la natamycine pour le traitement de la kératite causée spécifiquement par les champignons dématiacés est limitée. Le fluconazole présente une excellente pénétration oculaire (y compris cornéenne) lors d’une administration systémique, mais il a peu d’activité contre les agents dématiacés impliqués dans les infections oculaires. Le voriconazole pénètre bien dans l’œil après une administration topique et systémique156 et un traitement réussi de la kératite fongique dématiacée a été rapporté.157 L’utilisation de corticostéroïdes topiques d’appoint pour prévenir l’inflammation et les cicatrices associées a été associée à de mauvais résultats et n’est donc pas recommandée.153
