1.5 Quels sont les Risques de Boire de l’Alcool Non enregistré?
Dans l’ensemble, on estime qu’environ 3,3 millions de décès en 2012 ont été causés par la consommation d’alcool. Cela correspond à 5,9% de tous les décès, soit un décès sur 20 dans le monde (7,6% pour les hommes, 4,0% pour les femmes; OMS, 2014). Ce nombre suppose que la consommation d’alcool enregistrée et non enregistrée entraîne le même fardeau pour la santé par litre d’alcool pur (Lim et al., 2012). La grande majorité de ces décès sont dus à l’éthanol. Les décès dus à une intoxication au méthanol rapportés dans la littérature publiée représentent moins de 1000 décès au cours d’une année donnée (estimation de Rehm et al., 2014). Les publications sur les décès dus au méthanol proviennent de trois sources : des études de cas (par exemple, Epker et Bakker, 2010; Gee et Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), études sur les épidémies (par exemple, Commission européenne, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et coll., 2005; Naraqi et coll., 1979; Seng, 1978) et des analyses systématiques de tous les décès dus à l’intoxication dans une région (p. ex. Bjornaas et al., 2010; Duman et coll., 2003; Gülmen et coll., 2006; Liu et coll., 2009). En d’autres termes, sans erreur de mesure énorme, moins de 0,1% des décès attribuables à l’alcool dans le monde sont dus au méthanol (0,1% de tous les décès attribuables à l’alcool correspond à 2 740 décès sur la base de l’estimation de la charge de morbidité mondiale citée ci-dessus) (Rehm et al., 2014). Même si l’on suppose que les décès dus à une intoxication au méthanol sont sous-déclarés, et même si ces décès continuent de se produire à des moments différents dans presque toutes les régions du monde, y compris les pays à revenu élevé (voir Davanzo et al., 2009; Commission européenne, 2013; Hovda et al., 2005 pour les épidémies dans l’UE et en Norvège), à moins que des données empiriques ne le prouvent différemment, les décès au méthanol semblent être principalement des tragédies individuelles ou régionales plutôt qu’un problème de santé publique mondial (Rehm et al., 2014). Les décès causés par une intoxication au méthanol ont été la conséquence la plus grave pour la santé de la consommation d’alcools non enregistrés publiés en raison d’ingrédients autres que l’éthanol (Hausler et al., 2016; Rehm et coll., 2014).
Outre le méthanol, deux autres menaces potentielles pour la santé de l’alcool non enregistré dues à des ingrédients autres que l’éthanol ont été identifiées dans une revue systématique (Rehm et al., 2014): moonshine aux États-Unis et empoisonnement au plomb associé, et agents désinfectants dans l’alcool de substitution. Premièrement, en raison de la proportion globale d’articles scientifiques provenant des États-Unis, une partie importante de la littérature publiée concerne le clair de lune aux États-Unis et l’empoisonnement au plomb associé et ses conséquences (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis et Lacy, 1998; Gerhardt et coll., 1980; Gonzalez et coll., 1979; Holstege et coll., 2004; Hughes Jr. et Davis, 1983; Kaufmann et coll., 2003; Morgan et coll., 2003, 2001; Pegues et coll., 1993; Peitzman et coll., 1985; Perneger et coll., 1999; Reynolds et coll., 1983); cependant, bon nombre de ces publications sont parues avant 1990, et la production de moonshine semble avoir depuis diminué aux États-Unis (Rehm et al., 2014). De plus, les cas d’intoxication au plomb au cours des dernières années semblent être assez faibles (Kaufmann et al., 2003; Rehm et Lachenmeier, 2013). Entre 1979 et 1998, 200 décès par intoxication au plomb ont été enregistrés, dont environ 28 % avec un code CIM-9 supplémentaire lié à l’alcool, et avec une fréquence décroissante (Abeyasinghe et Gunnell, 2008). Le nombre annuel de décès attribuables à l’alcool aux États-Unis a été estimé à 56 000 décès prématurés (définis comme des décès avant l’âge de 65 ans) d’adultes pour 2005 (Shield et al., 2013) et 88 000 décès d’adultes de tous âges en 2010 (Lim et al., 2012). Compte tenu de ces chiffres, les décès par intoxication au plomb sont minimes par rapport au nombre global de décès attribuables à l’alcool (Rehm et al., 2014). Deuxièmement, l’utilisation de polyhexaméthylène guanidine (PHMG), un agent désinfectant (maintenant interdit), dans l’alcool de substitution en Russie (Ostapenko et al., 2011; Solodun et coll., 2011), a été impliqué dans la cause d’une forme d’hépatite cholestatique, qui est histologiquement différente de celle généralement observée dans les lésions hépatiques liées à l’alcool (Rehm et al., 2014). Dans ce cas, la causalité entre les effets toxiques du composé dans l’alcool non enregistré et les résultats pour la santé n’est pas aussi claire que dans le cas du méthanol, d’autant plus que les données manquent sur la toxicité du PHMG chez l’homme (Rehm et al., 2014). De plus, l’agent désinfectant consommé par l’homme était un mélange multicomposant contenant des niveaux extrêmes d’éthanol (93%) ainsi que de phtalate de diéthyle (DEP) (0,08% -0,15%) utilisé pour dénaturer l’alcool (Rehm et al., 2014). Néanmoins, il a été jugé plausible que le PHMG puisse provoquer des effets différents de l’hépatite chronique induite par la consommation d’éthanol à long terme, car l’exposition au PHMG peut atteindre des niveaux pouvant causer des lésions lors d’expériences sur des animaux (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et coll., 2014). Le nombre de décès n’est pas clair, car avant son interdiction, le PHMG était assez présent dans l’alcool de substitution en Russie, qui avait été estimé à 30% de tout l’alcool en 2004 dans ce pays (Rehm et al., 2014; OMS, 2014).
Outre les empoisonnements liés au méthanol, au plomb ou au PHMG, il peut y avoir d’autres preuves épidémiologiques qui semblent contredire la conclusion générale selon laquelle l’alcool non enregistré n’est généralement pas lié aux conséquences sur la santé en dehors de ces conséquences dues à l’éthanol (Rehm et al., 2014). Par exemple, les recherches de Leon en Russie (Leon et al., 2007; Tomkins et coll., 2012) ont établi un risque de mortalité plus élevé pour les personnes qui consommaient de l’alcool de substitution. Le risque de mortalité associé à la consommation d’alcool non moyen au cours de la dernière année par rapport aux non–buveurs (oui vs non) était de 9,2 (IC à 95 % = 7,2-11,7) après ajustement en fonction de l’âge. L’ajustement pour le volume d’éthanol consommé à partir de la consommation enregistrée (alcool de boisson) a réduit l’estimation du risque à 8,3 (IC à 95 % = 6,5–10,7), et un autre ajustement pour l’éducation et le tabagisme l’a réduit à 7,0 (IC à 95 % = 5,5–9,0); cependant, les voies causales sous-jacentes n’étaient pas claires (Rehm et al., 2014). Il se peut que les personnes qui ont consommé de l’alcool de substitution aient consommé plus d’éthanol que celles qui ont consommé de l’alcool de boisson (c.-à-d., plus d’occasions de consommation intense entraînant une consommation moyenne plus élevée) (pour la relation entre une consommation excessive d’alcool et une consommation de substitution, voir Cook et coll., 2013; Ringmets et coll., 2012), ou que les personnes qui buvaient de l’alcool de substitution l’ont fait dans un schéma plus préjudiciable de consommation excessive irrégulière (pour les définitions, voir: Rehm et al., 1996; Rehm et coll., 2003; pour la relation entre la consommation de substitution en Russie et les habitudes de consommation préjudiciables, voir: Cook et al., 2013). Une consommation excessive d’alcool régulière et irrégulière a été associée à une mortalité et une charge de morbidité plus élevées (Gmel et al., 2011; Rehm et coll., 2010a, 2006, 2004, 2013). Ainsi, le problème de santé publique le plus important en ce qui concerne l’alcool de substitution en Russie et dans les pays environnants peut être qu’il est généralement moins cher que l’alcool enregistré (Gil et al., 2009; Neufeld et coll., 2017; Pärna et coll., 2007), ce qui permet de multiplier les occasions de consommation excessive d’alcool, en particulier pour les personnes ayant une dépendance à l’alcool qui sont déjà marginalisées (Pärna et al., 2007; Rehm et coll., 2014; Tomkins et coll., 2007).
Enfin, il peut y avoir des différences spécifiques dans le risque d’alcool non enregistré par rapport à l’alcool enregistré en ce qui concerne l’éthanol (Rehm et al., 2014). Premièrement, l’alcool non enregistré coûte moins cher que l’alcool enregistré, à de très rares exceptions près (Rehm et al., 2014), ce qui permet aux gens de maintenir des niveaux plus élevés de consommation moyenne d’alcool ainsi que des occasions de consommation excessive d’alcool irrégulières plus prononcées. En particulier, l’alcool non enregistré joue un rôle dans la consommation excessive d’alcool par les personnes des couches socio-économiques faibles, y compris, mais sans s’y limiter, les groupes marginalisés tels que les personnes dépendantes à l’alcool (Rehm et al., 2014). Par exemple, en Inde (Benegal et al., 2003; Chowdhury et coll., 2006; Gupta et coll., 2003), la liqueur de campagne et les boissons fermentées artisanales étaient liées à une forte consommation parmi les pauvres, en particulier dans les populations rurales et tribales, et en Russie et dans d’autres pays de l’ex-Union soviétique, il existait un lien clair entre les personnes dépendantes de l’alcool et la consommation d’alcool non enregistré, à la fois de l’alcool de substitution et des spiritueux artisanaux (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et coll., 2016; Pärna et coll., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et coll., 2011). Pour les autres composés qui ont été trouvés le plus régulièrement dans l’alcool non enregistré (parmi 50 substances analysées au total), une évaluation détaillée des risques basée sur la population a été fournie pour l’éthanol, le carbamate d’éthyle, l’acétaldéhyde, le méthanol, le cuivre, le plomb, le nickel, le manganèse, le bore et l’aluminium. En calculant la marge d’exposition, l’éthanol s’est avéré être le composé présentant le risque le plus élevé, largement au-dessus des seuils toxicologiques, alors que les scénarios moyens pour toutes les autres substances ne dépassaient pas les seuils (Lachenmeier et Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Étude de cas du Kenya
La production locale de produits alcoolisés non enregistrés au Kenya consiste en des bières artisanales opaques et des spiritueux distillés (Okaru et al., 2017b). Les boissons opaques sont préparées par fermentation de grains, de canne à sucre, de parties de palmiers, de noix de cajou et d’arbres Kigelia Africana. La teneur en alcool des bières artisanales est généralement faible et la durée de conservation est courte généralement de 2 à 3 jours avant de se gâter tandis que la teneur en alcool des spiritueux est comprise entre 10% et 20% vol (Papas et al., 2010). Une excellente description du processus de production est décrite dans la littérature (Carey et al., 2015; Aka et coll., 2014). Les boissons traditionnelles produites localement ont tendance à être considérablement moins chères—3–10- pliez – par rapport aux boissons alcoolisées enregistrées. L’OMS estime que sur les 4,3 litres d’alcool pur consommés par personne (15 ans et plus) au Kenya, 58% ne sont pas enregistrés (OMS, 2016).
Il existe un manque général de connaissances sur la contribution des constituants individuels de la consommation non enregistrée d’alcool en plus de l’éthanol à la santé, en particulier dans les pays à revenu faible et moyen où la proportion consommée est élevée. Dans une vaste étude menée en 2016 pour caractériser la composition de boissons alcoolisées non enregistrées (n = 221) comprenant des bières artisanales (n = 83) et l’esprit artisanal, chang’aa (n = 148), échantillonnées dans 26 comtés du Kenya où la production et la consommation sont élevées, les aflatoxines se sont révélées préoccupantes en plus de l’éthanol. Une forte contamination de la bière artisanale à base de céréales, la busaa, par des aflatoxines a été observée dans des échantillons prélevés dans les bidonvilles de Kibera (entre 1,8 et 6,8 µg/L; moyenne de 4,3 µg/L) et, dans tous les cas, les niveaux d’aflatoxines B1, cancérogène de classe I, étaient plus élevés que le reste des aflatoxines (B2, G1 et G2) (Okaru et al., 2017a). Cela a été attribué à l’utilisation de grains toxigènes dans la fermentation de la boisson. Bien que la possibilité d’une utilisation délibérée de grains inadaptés à la fermentation ne puisse être sous-estimée, l’éducation des producteurs sur le danger des aflatoxines est une intervention plausible afin de protéger les consommateurs car il s’agit d’un risque de cancer supplémentaire à celui de l’éthanol et cela peut encore affecter négativement les indicateurs de santé déjà insatisfaisants des habitants des bidonvilles (Kyobutungi et al., 2008; Oti et coll., 2014).
Le méthanol était également l’autre élément préoccupant pour la santé publique dans l’étude. Cependant, le méthanol n’a été observé que dans sept échantillons isolés de produits alcoolisés enregistrés collectés lors d’une épidémie d’intoxication au méthanol signalée en 2014 et ne peut donc pas être considéré comme ayant une contribution significative à la santé dans une consommation régulière non enregistrée. Comme pour d’autres cas d’intoxication au méthanol, les échantillons se sont avérés être des mélanges purs de méthanol et d’eau attribués à une industrie artisanale de Nairobi, la capitale du Kenya. Les teneurs extrêmes en méthanol des échantillons étaient 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, et 155,9 avec une moyenne de 126,8 g/L. Une surveillance et une application régulières par les autorités peuvent potentiellement éviter de tels cas. Il est à noter que l’intoxication au méthanol n’a pas été signalée dans les bières artisanales et les spiritueux au Kenya.
Bien que l’on suppose que l’alcool non enregistré est plus contaminé que les spiritueux enregistrés, des recherches ont également montré que l’alcool artisanal, le chang’aa, contient des concentrations élevées d’éthanol et également des teneurs en alcools plus élevées (Okaru et al., 2017a). Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour estimer pleinement leur contribution à la santé de la consommation non enregistrée, car dans d’autres juridictions telles que la Hongrie où la consommation non enregistrée est également élevée, l’incidence de la cirrhose du foie est multipliée par quatre par rapport à celle des pays où la consommation d’alcool par habitant est équivalente (Lachenmeier et al., 2014). En effet, les statistiques de l’Observatoire mondial du cancer indiquent que la charge la plus importante de cancer du foie est dans les pays en développement, estimée à 83% de tous les nouveaux cas (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Cependant, le risque attribuable à la consommation d’alcool non enregistrée n’a pas été exploré.
Dans la même étude, les concentrations d’autres constituants importants pour la santé dans les boissons alcoolisées, à savoir l’acétaldéhyde, les métaux, le furfural, l’alcool furfurylique et les dénaturants toxiques de l’alcool, du DEP, du polyhexaméthylène guanidine et du chlorure de dénatonium, n’ont pas dépassé les seuils toxicologiques de préoccupation pour la santé.
