Résumé
La bactérie Kingella kingae est une espèce de coccobacille à Gram négatif que l’on trouve habituellement dans l’oropharynx. Il s’agit d’un agent pathogène émergent qui causerait une bactériémie, une endocardite et des infections ostéoarticulaires chez l’enfant et une endocardite chez l’adulte immunodéprimé. Cependant, peu de cas d’infections articulaires isolées ont été rapportés chez l’adulte immunocompétent. En raison des techniques d’isolement spécifiques requises, un retard dans le diagnostic peut compromettre les résultats du patient. Nous rapportons un cas rare d’arthrite septique du genou chez un adulte immunocompétent causé par K. kingae.
1. Introduction
Kingella kingae est un coccobacille β-hémolytique Gram négatif fastidieux isolé dans la flore respiratoire normale dans 5 à 12% des cultures nasales et pharyngées. Décrit pour la première fois par King dans les années 1960 pendant la majeure partie de son histoire, il était considéré comme une cause rare d’infection. Au cours des 2 dernières décennies, un nombre croissant de rapports d’arthrite septique, d’ostéomyélite et d’endocardite ont été décrits secondaires à K. infection à kingae chez les enfants. Ceci est maintenant reconnu comme un agent pathogène émergent et une cause fréquente d’infections squelettiques chez les jeunes enfants. L’amélioration des techniques de culture et la familiarité avec les caractéristiques bactériologiques uniques de cet organisme ont augmenté la fréquence de sa détection. Chez les adultes, cependant, beaucoup moins de cas ont été décrits. Ceux-ci sont généralement opportunistes, se présentant presque exclusivement chez les patients immunodéprimés. Nous rapportons un cas prolongé d’arthrite septique isolée du genou secondaire à K. kingae chez un adulte immunocompétent. Ce n’est que le deuxième cas de ce type rapporté dans la littérature à la connaissance de l’auteur.
2. Rapport de cas
Une dame de 36 ans s’est présentée aux urgences avec des antécédents de cinq jours d’aggravation progressive de la douleur au genou droit. Elle a nié tout traumatisme et n’avait pas d’autres antécédents médicaux. L’examen physique a révélé une légère pyrexie de 38,2 ° C, un épanchement de taille modérée, une chaleur de l’articulation, une sensibilité à la palpation et un arc de mouvement de 20 degrés. Ses systèmes respiratoire, cardiaque, abdominal, urologique et neurologique étaient normaux. Les analyses sanguines ont montré une augmentation du nombre de globules blancs (COE) de 17 × 109 / L, une protéine C-réactive (CRP) de 132 mg / L et une vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) de 78 mm / h. L’aspiration de l’articulation du genou a produit 25 ml de liquide couleur paille mais aucun organisme ou cristaux n’a été isolé au microscope. Les cultures de sang et d’urine n’étaient pas remarquables et le patient a subi un lavage arthroscopique du genou plus tard dans la journée. Les échantillons peropératoires étaient négatifs pour les organismes et elle a été évacuée sans douleur 2 jours après l’opération sans antibiotiques.
Six semaines plus tard, le patient s’est présenté à nouveau au Service des accidents et des urgences avec des symptômes qui s’aggravaient et des marqueurs inflammatoires élevés. Le COE a de nouveau été élevé à 22,7 × 109/L, la CRP à 184 mg/L et l’ESR à 83 mm/h. L’aspiration répétée du genou n’a montré aucun organisme ou cristaux. Le patient a subi un deuxième lavage arthroscopique et a été placé sous flucloxacilline et benzylpénicilline intraveineuses (1 gramme et 1,2 gramme QDS, resp.) pendant sept jours avant la sortie sous pénicilline orale (1 gramme de QDS) pour un total de 6 semaines.
Après 4 semaines supplémentaires, elle a présenté à nouveau des symptômes identiques. Les marqueurs inflammatoires n’avaient pas changé depuis l’admission précédente. Une troisième aspiration au genou a produit 85 ml de liquide trouble de couleur paille qui n’était pas d’apparence purulente. Cette fois, une partie de l’aspirat a été placée dans des flacons d’hémoculture standard (aérobies et anaérobies) en plus des récipients stériles réguliers et une microscopie a été réalisée sur les 4 échantillons.
L’inoculation de l’échantillon d’hémoculture aérobie pendant 2 semaines sur gélose sanguine dans une atmosphère enrichie en CO2 a permis la croissance d’un coccobacille à Gram négatif. Ceci a été identifié comme Kingella kingae (un organisme non motile, non fermenté, faiblement oxydase positive, catalase négative et uréase négative qui produit une bêta-hémolyse sur gélose sanguine) qui était sensible à la gentamicine et à la ciprofloxacine uniquement. Le patient a subi un lavage du genou ouvert et a commencé à prendre 6 semaines de ciprofloxacine par voie orale. Il n’y a pas eu d’autres présentations aiguës. Un an après la présentation, le patient se plaint d’une douleur résiduelle et d’une perte de 20 degrés de flexion articulaire.
3. Discussion
Kingella kingae est un membre à Gram négatif à croissance lente et fastidieuse du groupe de microorganismes HACEK, qui font partie du commensal normal des cavités buccale et pharyngée. Au cours de la dernière décennie, il est apparu comme un agent pathogène important dans le groupe d’âge pédiatrique provoquant principalement des bactériémies, des endocardites et des infections ostéoarticulaires. Infections ostéoarticulaires pédiatriques dues à K. les roitelets sont généralement précédés d’une infection oropharyngée et sont ensuite les plus répandus pendant les mois d’hiver. Des preuves récentes chez des enfants de groupes d’infection dans des centres de jour du monde entier suggèrent la présence d’un « état porteur », et il a été postulé que K. kingae présent sur l’oropharynx peut pénétrer et envahir la circulation sanguine à travers une couche muqueuse endommagée. En revanche, la présentation plus tardive se produit presque exclusivement chez les personnes présentant d’autres facteurs prédisposants importants. Parmi les exemples provoquant fréquemment une immunosuppression, on peut citer les tumeurs malignes hématologiques, le syndrome d’immunodéficience acquise, le lupus érythémateux disséminé, le diabète sucré, la polyarthrite rhumatoïde, les tumeurs et les maladies rénales en phase terminale. L’infection impliquant l’os ou l’articulation est rare, provoquant plus classiquement une endocardite, une spondylodiscite ou une bactériémie.
L’isolement de K. kingae comme seule bactérie responsable chez un adulte par ailleurs bien adulte était extrêmement inhabituel. La prévalence maximale de l’infection invasive se produit chez les enfants de 2 ans, ce qui montre une association avec le taux de colonisation pharyngée de 10 à 12% dans ce groupe. Cependant, cela diminue rapidement avec l’âge et les adultes immunologiquement compétents sont rarement porteurs. Dans une étude de 14 ans, 98,6% de tous les cas invasifs causés par K. kingae sont survenus avant l’âge de 4 ans. Le patient dans notre cas n’avait aucune exposition étroite connue à de jeunes enfants qui pourraient avoir agi comme porteurs de bactéries.
À la suite d’un examen approfondi de la littérature, nous n’avons identifié que 7 cas d’arthrite septique chez l’adulte. Un seul cas d’infection isolée a été signalé chez un adulte par ailleurs immunocompétent; cela a également affecté le genou. Tous les autres cas identifiés concernaient des patients présentant des facteurs prédisposants importants. Elyès et coll. a également décrit un adulte qui a développé une endocardite en plus de l’arthrite septique du genou secondaire à K. kingae.
Notre cas a montré une évolution récurrente, probablement due à un traitement antibiotique inadéquat et non ciblé (chez un patient par ailleurs en bonne santé) après la deuxième présentation. Il est important de noter que la culture primaire sur des milieux solides échoue fréquemment à isoler cette bactérie. La coloration initiale au gramme s’est avérée positive dans un faible pourcentage seulement, et la valeur des leucocytes < 50 000 WBC / mm3 dans un quart des échantillons. Les contaminants présents dans le liquide synovial purulent lui-même exercent également un effet inhibiteur sur la récupération de K. Kingae in vitro. L’effet de ceci peut être atténué par la dilution dans de grands volumes de bouillon pour diminuer la concentration de composants encore non identifiés et permettre la récupération. Ceci peut être réalisé en plaçant des échantillons de liquide synovial directement dans des flacons d’hémoculture aérobies qui peuvent ensuite être inoculés sur des cultures de gélose sanguine dans une atmosphère enrichie en CO2. Dans une étude, après un temps d’incubation moyen de 4 jours, cela a donné une croissance dans tous les cas, comparativement à seulement 8% en culture sur des plaques solides traditionnelles.
En tant qu’agent pathogène émergent, K. on pensait auparavant que kingae avait été confondu avec un contaminant ou simplement mal identifié avant de connaître et de reconnaître les principales caractéristiques requises pour une identification microbienne correcte. En ajoutant à cela K. kingae peut également apparaître à Gram positif lors de la coloration en raison de sa propension à retenir le colorant violet cristallin. L’utilisation de tests d’amplification des acides nucléiques (NAAA) permet une identification exacte même après l’utilisation d’antibiotiques empiriques et peut améliorer le délai moyen de diagnostic de 3 à 4 jours à moins de 24 heures.
Le traitement doit être dirigé en fonction des sensibilités; cependant, K. kingae est généralement sensible à une gamme d’antibiotiques, y compris les β-lactames tels que la pénicilline, la gentamicine, les céphalosporines, les macrolides et les tétracyclines. Il est à noter que la résistance à la vancomycine a été démontrée, ce qui peut compliquer le traitement empirique de l’infection articulaire présumée à staphylocoques. Cela met en évidence l’importance d’une identification précoce des organismes et d’une antibiothérapie ciblée. Une résistance à l’érythromycine, à la clindamycine, au triméthoprime et à la ciprofloxacine est également rapportée in vitro.
Pour conclure, il s’agit du premier cas signalé d’arthrite septique isolée survenant chez un adulte immunocompétent. Nous soulignons la nécessité pour les chirurgiens orthopédistes de connaître la démographie des patients les plus fréquemment touchés par cette bactérie rare et la technique d’isolement nécessaire pour obtenir un diagnostic précoce et prévenir la destruction subséquente des articulations.
Conflit d’intérêts
Les auteurs certifient que le patient impliqué dans ce rapport a donné l’autorisation complète pour la publication de son cas. Il n’y a pas de conflit d’intérêts à déclarer.
