L-NMMA (un Inhibiteur de l’Oxyde Nitrique Synthase) est Efficace dans le Traitement du Choc Cardiogénique

L-NMMA est un inhibiteur non spécifique de la NO synthase. C’est l’un des vasoconstricteurs les plus puissants connus; par conséquent, il a été examiné dans divers types de choc. Cependant, le L-NMMA n’a pas été examiné en choc cardiogénique en raison de préoccupations concernant un éventuel effet proischemic.

Méthodes

Patients

Les patients présentant un infarctus du myocarde étendu compliqué d’un choc cardiogénique ont été considérés pour cette étude. Tous les patients ont été traités par ventilation mécanique et pompe à ballonnet intra-aortique (IABP). Immédiatement après l’admission, tous les patients ont subi un cathétérisme coronarien et une intervention coronarienne percutanée primaire, lorsque cela est possible. Les patients ont reçu de l’aspirine, de l’héparine IV, des liquides IV et du furosamide IV goutte à goutte. La dopamine IV et la dobutamine ont été administrées à des doses d’au moins 10 µg · kg−1 · min−1 pendant au moins 3 heures avant l’inscription. Le choc cardiogénique a été défini comme une pression artérielle systolique persistante non augmentée (pression artérielle systolique mesurée sans augmentation de l’IABP) inférieure à 100 mm Hg, accompagnée d’une congestion pulmonaire déterminée par radiographie pulmonaire, d’un indice cardiaque < 2,5 L / (min · m2) et d’une pression de coin > 15 mm Hg malgré le traitement mentionné ci-dessus.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les patients ont été inclus dans l’étude s’ils ont subi un choc cardiogénique réfractaire (choc cardiogénique qui a persisté ou s’est aggravé > 24 heures après l’admission et le cathétérisme coronarien) et s’ils ont été jugés au-delà du traitement par les chefs de l’unité de cardiologie et de soins intensifs coronariens (USI). Après la sélection des patients, les patients et leurs familles devaient signer un formulaire de consentement éclairé.

Les patients présentant une tachyarythmie ou une bradyarythmie significative, une cardiopathie valvulaire significative ou d’autres complications mécaniques (insuffisance cardiaque secondaire, fièvre > 38 ° C ou créatinine > 200 µmol / mL) ont été exclus.

Protocole de traitement

Une ligne artérielle et un cathéter Swan-Ganz ont été insérés au moins 3 heures avant l’administration de L-NMMA. Tout au long du traitement, la saturation en O2, le pouls, la pression artérielle, le débit urinaire, la pression de coin et le débit cardiaque ont tous été surveillés en permanence.

Le L-NMMA (Clinalfa, Cal-Biochem) a été administré sous forme de bolus de 1 mg / kg, puis poursuivi sous forme de goutte à goutte de 1 mg · kg−1 · h−1 pendant 5 heures. Pendant l’administration de L-NMMA, le traitement avec des liquides, des catécholamines, une ventilation mécanique et une IABP a été maintenu constant. L’étude a été approuvée par le Conseil d’examen éthique de l’hôpital et du Ministère de la Santé.

Mesures des résultats

Résultat principal

Modifications des variables hémodynamiques pendant l’administration de L-NMMA.

Résultat secondaire

(1) Résultat clinique pendant 1 mois de suivi. (2) Événements indésirables pendant la période de traitement.

Méthodes statistiques

Le test t de Student à 2 queues avec des mesures appariées a été utilisé pour comparer des variables continues. Les changements dans un paramètre donné au cours de la période de l’étude ont été analysés par ANOVA avec des mesures répétées. Les valeurs de probabilité < 0,05 ont été considérées comme significatives.

Résultats

Onze patients ont été recrutés pour cette étude. Les caractéristiques de base de la population étudiée sont données dans le tableau 1.

Modifications hémodynamiques

Les modifications du pouls, de la pression pulmonaire et de la résistance vasculaire et de la résistance vasculaire systémique (RVS) sont présentées dans le tableau 2.

Pression artérielle moyenne et débit urinaire

La pression artérielle moyenne non augmentée (MAP) de base était de 76 ±9 mm Hg et le débit urinaire de 63 ±25 cc / h. Les deux ont fortement augmenté en réponse à l’administration de L-NMMA (Figure 1).

Indice cardiaque

L’indice cardiaque de base (Figure 2) était de 2,0 ±0,5 L/ (min·m2). Il a diminué de 15% au cours de la première heure de traitement, tandis que le MAP et la SVR ont considérablement augmenté (P = 0,001); cependant, malgré aucun autre changement de MAP après 3 heures de traitement, l’indice cardiaque a commencé à se rétablir, augmentant au-dessus du niveau de référence à 24 heures de suivi.

Pression du coin capillaire pulmonaire

Semblable au débit cardiaque, la pression du coin (figure 2) a augmenté de 13% au cours de la première heure de traitement. Cependant, à la deuxième heure de traitement, la pression de coin a diminué jusqu’à la valeur initiale du prétraitement et est restée inchangée à 24 heures.

Résultats cliniques

Dix patients sur onze ont pu être sevrés de la ventilation mécanique et de l’IABP après administration de L-NMMA. Huit patients ont été libérés de l’USI coronaire. Sept patients ont été renvoyés à domicile. Ils étaient vivants après 1 à 3 mois de suivi. La fraction d’éjection à la visite de 1 mois était de 30,8 ± 4,5%. Les 4 patients décédés ont succombé à une défaillance multiorganique, une septicémie, une septicémie et une hémorragie, ainsi qu’à une embolie de cholestérol à 1, 2, 3 et 6 jours après l’administration de L-NMMA, respectivement.

Sécurité

Aucun patient n’est décédé pendant l’administration de L-NMMA. Nous n’avons pu détecter aucun effet indésirable clinique ou de laboratoire du traitement par L-NMMA.

Discussion

Le traitement pharmacologique idéal du choc cardiogénique est insaisissable. Les traitements conçus pour améliorer la contractilité myocardique des patients atteints de choc cardiogénique ont échoué à plusieurs reprises dans les études cliniques. Cela pourrait s’expliquer par la découverte que les paramètres de la fonction cardiaque (indice cardiaque, fraction d’éjection) dans la gamme trouvée chez la plupart des patients présentant un choc cardiogénique sont couramment trouvés chez les patients sans choc. Cependant, comme démontré dans la présente étude, les mesures de la RVS chez la plupart des patients présentant un choc cardiogénique ne sont que légèrement supérieures à la normale. Par conséquent, il est possible que des mécanismes inadaptés, plutôt que la diminution de la fonction cardiaque en soi, puissent contribuer à la morbidité et à la mortalité élevées en cas de choc cardiogénique.

Dans la présente étude, nous avons constaté que l’administration de L-NMMA à des patients présentant un choc cardiogénique induit une vasoconstriction sélective et significative conduisant à une forte augmentation de la MAP sans signes cliniques d’ischémie cardiaque ou autre. Cette augmentation de la RVS (postcharge) s’est accompagnée d’une diminution faible et transitoire de l’indice cardiaque et pratiquement d’aucun changement de la fréquence du pouls et de la pression du coin capillaire pulmonaire (précharge), ce qui implique que la contractilité myocardique augmente pendant l’administration de L-NMMA. En conséquence, le L-NMMA a induit une diurèse rapide et a permis un sevrage rapide de la ventilation mécanique et de l’IABP. Sept patients sur onze considérés par 2 cardiologues seniors comme étant hors traitement sont en vie et en bonne santé à 1 mois de suivi. Les résultats de la présente étude pourraient s’expliquer par les mécanismes suivants:

Amélioration de la perfusion myocardique

L’examen de la littérature montre des données contradictoires concernant l’effet du L-NMMA sur le flux sanguin coronaire. Dans certaines études, il a été démontré que le L-NMMA augmente réellement le flux sanguin coronaire après l’ischémie, améliorant ainsi la contractilité.1 Dans une autre étude, la perfusion myocardique n’a pas été rétablie malgré une revascularisation réussie de l’artère liée à l’infarctus chez les patients atteints d’ischémie aiguë.2 Il est donc possible qu’il existe un cycle visqueux, commençant par une diminution de la contractilité cardiaque non compensée par une vasoconstriction périphérique suffisante, ce qui conduit à une diminution de la MAP. En présence d’ischémie, l’autorégulation du flux coronaire dans le myocarde lié à l’infarctus est perdue; par conséquent, la diminution de la MAP entraîne une altération de la perfusion myocardique, induisant plus d’ischémie, un étourdissement et une diminution supplémentaire des performances cardiaques. En conséquence, l’augmentation significative de la MAP obtenue par la L-NMMA pourrait améliorer la perfusion myocardique, soulageant ainsi l’ischémie et l’étourdissement et améliorant les performances myocardiques.

Effet direct sur la contractilité myocardique

Des données expérimentales récentes ont montré que le NO a un effet biphasique sur le myocardium3 : à de faibles niveaux, le NO induit un effet bénéfique sur le couplage de la contractilité myocardique locale à l’apport coronaire et sur la relaxation myocardique, maintenant ainsi le mécanisme de l’étourneau franc.4 Par conséquent, une libération trop faible peut entraîner une ischémie et un œdème pulmonaire auto-perpétuels. En effet, nous avons démontré que chez les patients présentant un œdème pulmonaire sévère non compliqué par une hypotension, l’administration de nitrates à forte dose améliore le contrôle de l’œdème pulmonaire et prévient l’infarctus du myocarde.5 Cependant, à des concentrations plus élevées, NO diminue la contractilité myocardique, un effet qui peut être inversé avec l’administration de L-NMMA.67 Cet effet est particulièrement important dans le contexte de la présente étude car il a été démontré que les taux d’ABSENCE augmentent sensiblement pendant la décompensation cardiaque aiguë.8

Deux autres mécanismes peuvent expliquer l’effet bénéfique du L-NMMA. Premièrement, le NO inhibe la réponse inotrope positive à la stimulation β-adrénergique chez l’homme. Par conséquent, la L-NMMA peut augmenter l’effet des catécholamines. Deuxièmement, le NO pourrait avoir des effets négatifs sur le métabolisme du glucose du myocarde ischémique, qui peut être bloqué par le L-NMMA

Dans la présente étude préliminaire, nous n’avons pas pu déterminer quel mécanisme est responsable de l’effet bénéfique observé du L-NMMA. Cependant, une conclusion importante émerge de nos données, ainsi que des études récentes sur le choc cardiogénique. Il semble que les médicaments qui augmentent les performances cardiaques aient un effet négatif chez ces patients; L’IABP n’a qu’un effet transitoire sur les variables hémodynamiques sans améliorer les résultats et même la revascularisation coronarienne immédiate a récemment montré qu’elle ne produisait qu’un effet modeste sur la survie immédiate.9 Par conséquent, l’augmentation de la contractilité cardiaque en soi ne doit plus être considérée comme la seule cible dans le traitement du choc cardiogénique. Il est possible que dans l’insuffisance cardiaque aiguë, similaire à l’insuffisance cardiaque chronique, l’effet des médiateurs vasculaires neurohormonaux puisse être un déterminant tout aussi important des résultats cliniques, et le ciblage spécifique de ces médiateurs délétères devrait avoir priorité sur les tentatives non spécifiques et éventuellement nocives d’augmenter le débit cardiaque et la pression artérielle. La manipulation de la voie NO pourrait être l’une de ces nouvelles stratégies de traitement.

Limites de la présente étude

Les résultats de la présente étude ne sont qu’un rapport préliminaire de L-NMMA chez un petit nombre de patients présentant la forme la plus extrême de choc cardiogénique. Des études prospectives contrôlées par placebo plus importantes sont nécessaires pour examiner l’effet de différentes doses de L-NMMA chez des patients présentant un choc cardiogénique de diverses étiologies et de différents degrés de gravité.

Notes de bas de page