La congestion pulmonaire en tant que menace cachée dans les maladies rénales en phase terminale: appel à l’action

La surcharge volumique est peut-être le facteur de risque le plus courant et le plus préoccupant dans les maladies rénales en phase terminale (ECK), et la recherche sur les stratégies cliniques pour optimiser le contrôle du volume chez les patients dialysés est classée comme une priorité par des chercheurs faisant autorité sur le terrain. L’expansion volumique prédit la mortalité, également indépendante de l’hypertension dans cette population, et des études expérimentales testant l’effet de la dialyse nocturne ou fréquente, c’est-à-dire des stratégies associées à un meilleur contrôle du volume figurent parmi les très rares essais positifs parmi les nombreux essais visant à améliorer les résultats cliniques dans cette population.

Trois problèmes principaux entravent la recherche d’optimisation du contrôle du volume dans ESKD. Premièrement, les degrés d’expansion volumique légers et modérés sont difficiles à diagnostiquer selon des critères cliniques et échappent facilement aux soins médicaux. Deuxièmement, en raison de la cardiomyopathie et de la fragilité hémodynamique, l’euvolémie est difficile à atteindre et à maintenir chez ces patients. Troisièmement, une méthode simple qui peut aider au diagnostic et à la quantification précoces de la suite la plus préoccupante de la surcharge volumique dans l’ESKD, c’est-à-dire la congestion pulmonaire, fait défaut. Ici, je passerai brièvement en revue ces problèmes et commenterai une étude intéressante sur le potentiel pronostique de la congestion pulmonaire par échographie thoracique (États-Unis). La nouveauté importante de cette étude est que l’eau des poumons, telle que quantifiée par cette technique, est un prédicteur de décès plus fort que les mesures de pointe de l’état d’hydratation par analyse de la biompédance (BIA).

Aussi fiables soient-elles, les estimations de l’état d’hydratation peuvent être insuffisantes pour guider la prescription de dialyse chez les patients atteints de troubles du ventricule gauche (VG) et d’insuffisance cardiaque, une sous-population très répandue dans le scénario de dialyse actuel. Même une soustraction de volume modeste à l’UF standard peut précipiter l’instabilité hémodynamique et l’effondrement chez les patients sensibles. Idéalement, la prescription d’ultrafiltration chez ces patients devrait être basée sur le paramètre hémodynamique le plus critique actuellement utilisé pour guider la thérapie par les fluides chez les patients en soins intensifs et chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, c’est-à-dire sur la base de la pression du coin capillaire pulmonaire (PCWP). La mesure du PCWP nécessite un cathétérisme cardiaque droit et le calage d’un ballon dans une branche périphérique de l’artère pulmonaire. Lorsque le ballonnet est gonflé, le lit vasculaire en aval est isolé de l’artère pulmonaire, et le ventricule droit et la pression à l’extrémité du cathéter, le PCWP, s’équilibrent avec des pressions en aval égalisant la pression dans l’oreillette gauche et dans le ventricule gauche à la fin de la diastole. Le PCWP estime le degré de remplissage d’une zone s’étendant des capillaires pulmonaires au ventricule gauche, la zone la plus critique de l’ensemble du système cardiovasculaire. Une PCWP élevée sous-tend la congestion hémodynamique, une condition qui conduit à une congestion pulmonaire, c’est-à-dire à l’extravasation du liquide dans l’interstitium pulmonaire. Une PCWP élevée chez les patients dialysés résulte presque toujours d’une combinaison de surcharge volumique et de dysfonctionnement du VG. Par conséquent, ce paramètre offrirait les informations essentielles et intégrées dont le néphrologue a besoin pour la prescription d’ultrafiltration–dialyse. Cependant, il s’agit d’une mesure invasive et potentiellement risquée qui, dans certains cas, peut ne pas refléter de manière adéquate la pression de remplissage du ventricule gauche et, par conséquent, elle est intrinsèquement inadaptée à une application clinique chez les patients dialysés chroniques. Le principal objectif du contrôle du volume chez ces patients est de prévenir l’effet délétère de la congestion hémodynamique et pulmonaire et de la dyspnée qui en résulte, le symptôme le plus préoccupant de l’échec du VG. Plusieurs facteurs, dont l’hypoalbuminémie et l’inflammation, l’exposition aux membranes de dialyse et peut-être l’absence de fonction rénale en soi, concourent à rendre les patients dialysés particulièrement prédisposés à la congestion pulmonaire en présence de surcharge volumique et de congestion hémodynamique.

L’observation selon laquelle la congestion pulmonaire est fréquente chez les ECK n’est pas nouvelle. Chez les patients hémodialysés sans maladie pulmonaire apparente, le transfert d’oxyde de carbone est réduit, ce qui suggère un œdème pulmonaire subclinique. Dans une étude réalisée dans les années quatre-vingt-dix, l’eau pulmonaire, mesurée par une technique de dilution à double indicateur, était plus élevée chez les patients dialysés sans maladie cardiaque manifeste que chez les témoins sains, et une telle altération a largement régressé après la dialyse. Ces résultats ont été entièrement confirmés dans une étude utilisant une dilution de densité optique modifiée et une technique de vitesse américaine. Cependant, les progrès dans ce domaine de recherche ont été entravés par l’absence d’une technique de chevet facile à réaliser pour la mesure systématique de l’eau pulmonaire dans la pratique clinique quotidienne.

Chest US est en train de devenir une méthode fiable, facile à appliquer et sûre pour mesurer l’eau pulmonaire, à la fois dans les études de physiologie clinique et dans les états pathologiques. Le faisceau américain traverse normalement le tissu pulmonaire sans entrave. Cependant, en présence d’eau pulmonaire excessive, elle se reflète par des cloisons interlobulaires œdémateuses et épaissies. Ces réverbérations AMÉRICAINES sont l’équivalent des lignes de Kerley B dans les radiogrammes thoraciques et sont donc définies comme des « lignes US-B ». Ces signaux hyperéchogènes (Figure 1) peuvent être enregistrés en appliquant pratiquement toutes les sondes et instruments américains, y compris les machines américaines pour l’imagerie des viscères rénaux et abdominaux et les machines d’échocardiographie. Un thorax est suffisamment sensible pour détecter l’accumulation d’eau pulmonaire chez les grimpeurs de haute altitude. En cardiologie, la technique est recommandée pour surveiller la congestion pulmonaire chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et son potentiel diagnostique est à l’étude dans diverses maladies. La fiabilité de l’échographie thoracique chez les patients hémodialysés a été testée dans une étude de Mallamaci et al., publié en 2010. Le coefficient de concordance interobservateur entre un échographiste expert et un stagiaire en néphrologie après une séance de formation de 2 h sur thorax US était aussi élevé que 0,96 et le coefficient de concordance inter-sondes (sonde échocardiographique standard de 3,0 MHz et sonde abdominale standard de 3,5 MHz) aussi élevé que 0.98, dénotant la simplicité et la fiabilité considérables de la technique. La congestion pulmonaire, telle que mesurée par cette technique, n’est pas unique aux patients sous hémodialyse, étant également assez fréquente chez les patients sous dialyse péritonéale (MP), et chez les patients sous hémodialyse et sous MP, cette altération est associée à une mauvaise performance physique. Fait important, dans l’étude de Mallamaci, l’eau pulmonaire était largement indépendante de l’eau corporelle totale par BIA, suggérant que le dysfonctionnement du VG plutôt que la surhydratation en soi est un facteur important de congestion pulmonaire chez les patients MH. Parallèlement à cette hypothèse, le nombre de lignes US-B a été associé de manière inverse à la fraction d’éjection et au remplissage précoce à la vitesse annulaire mitrale diastolique précoce (rapport E / E ‘), deux paramètres mesurant respectivement la fonction systolique et la fonction diastolique. La prévalence élevée de la congestion pulmonaire dans l’ESKD a été récemment établie dans une vaste étude multicentrique (n = 392) où une congestion pulmonaire modérée à sévère était évidente chez environ la moitié des patients et une congestion très sévère chez 14%.

Chez les patients atteints d’une maladie cardiaque préexistante admis dans un département de médecine cardio-pulmonaire pour une dyspnée aiguë ou une douleur thoracique et chez les patients atteints d’une maladie coronarienne, chest US a prédit la mort et les événements cardiovasculaires incidents indépendamment de la fraction d’éjection et a établi des scores cliniques tels que le score de la New York Heart Association (NYHA) et le Registre mondial des événements coronariens aigus. La forte relation entre l’eau pulmonaire par le thorax US et la mortalité toutes causes confondues et les événements CV a été spécifiquement confirmée dans l’ESKD dans l’étude multicentrique discutée ci-dessus. Il est important de noter que la présence d’une congestion pulmonaire modérée à sévère et très sévère a ajouté une valeur prédictive pertinente non seulement pour le décès, mais également pour les événements cardiovasculaires incidents (figure 2) à un modèle basé sur les facteurs de Framingham, le score NYHA et les facteurs de risque propres à l’ESKD comme l’hypoalbuminémie, l’hyperphosphatémie et l’inflammation. Ces résultats appuient l’hypothèse selon laquelle chest US fournit des informations qui peuvent être utiles pour la prise en charge clinique des patients dialysés. Cependant, malgré la conception multicentrique, la généralisabilité de cette étude est limitée car la validation externe est une condition préalable pour établir la cohérence et la validité des résultats dans les études de cohorte. La première validation externe est maintenant fournie dans une étude monocentrique menée en Roumanie par Siriopol et al. , qui est publié dans ce numéro de la revue. Fait important, cette étude est la première à comparer le pouvoir prédictif de chest US avec des mesures de l’état d’hydratation effectuées par une machine BIA tétrapolaire qui fournit des estimations très précises de l’état d’hydratation. Il est pertinent de noter que les États—Unis thoraciques et l’indice de masse du VG — un facteur de risque établi et fort pour les résultats cliniques indésirables dans l’ESKD – étaient les seuls prédicteurs de décès significatifs dans la cohorte roumaine. Nonobstant, l’analyse de survie multivariée dans cette cohorte a été confirmée en interne par une technique d’amorçage et le nombre d’événements dans cette étude était assez faible (n = 13); par conséquent, d’autres observations dans des cohortes plus importantes et un suivi plus long dans cette cohorte roumaine sont nécessaires pour confirmer définitivement la relation indépendante de l’eau pulmonaire avec la mortalité dans l’ESKD. Une autre observation importante de Siriopol est que l’eau corporelle totale, le volume extracellulaire (ECV) et un état d’hydratation normalisé à l’indice ECV n’étaient que faiblement liés à l’eau pulmonaire, la variance partagée (r2) de ces paramètres allant de 4,4 à 8,8%, suggérant à nouveau que les troubles du VG jouent un rôle important dans la congestion pulmonaire dans l’ESKD. Pourtant, contrairement à l’étude de Mallamaci, l’eau pulmonaire était complètement indépendante de la fraction d’éjection. Cette découverte dépend très probablement du fait que les patients de l’étude Siriopol avaient une meilleure fonction systolique (en moyenne 61,5% ± SD7.7%) que ceux de l’étude Mallamaci, où la fraction d’éjection avait une large gamme de valeurs allant de très faible (15%) à élevée (70%). Globalement, les études réalisées jusqu’à présent en ESKD montrent que chest US est un instrument valide pour mesurer le degré de congestion pulmonaire chez les patients dialysés, et que la détection de la congestion pulmonaire a un potentiel pronostique pertinent dans cette population.

La réalisation d’études cliniques solides sur les biomarqueurs de la surcharge volumique dans l’ESKD est une priorité. La recherche dans ce domaine est en effet encore limitée et, pour la plupart, méthodologiquement discutable. Jusqu’à présent, une seule étude a appliqué une approche expérimentale pour tester l’utilité clinique du biomarqueur d’expansion volumique le plus utilisé, l’eau corporelle totale par BIA, et il n’y a toujours pas d’essai clinique sur les biomarqueurs basés sur les points finaux cliniques, qui est le test définitif pour établir l’utilité clinique des biomarqueurs. La question est fondamentale car l’utilité et la sécurité des instruments utilisés pour sonder le poids à sec ne peuvent pas être tenues pour acquises. Dans un essai testant le suivi du volume à travers la dialyse par surveillance continue de l’hématocrite, l’application de cette technique a été associée à des résultats cliniques pires plutôt qu’à de meilleurs. Un essai clinique paneuropéen visant à déterminer si l’application de chest US peut améliorer les résultats cliniques a été conçu par les chercheurs d’EURECA-m. Cet essai, le traitement lung water by US-guided pour prévenir la mort et les complications cardiovasculaires chez les patients dialysés à haut risque atteints de cardiomyopathie (LUST), financé par l’ERA-EDTA, vient de commencer l’inscription des patients. LUST fournira le test définitif indispensable pour déterminer si cette technique nouvelle et prometteuse mérite d’être appliquée en pratique clinique.

DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucune déclaration.(Voir l’article connexe de Siriopol et al. Prédire la mortalité chez les patients sous hémodialyse: comparaison entre l’échographie pulmonaire, les données de bioimpédance et les paramètres de l’échocardiographie. Greffe de cadran Nephrol 2013; 28: 2851-2859.)