Résumé
L’hémiparésie ipsilatérale à une lésion cérébrale peut être un faux signe de localisation. Cela est dû au déplacement de la ligne médiane du mésencéphale entraînant une compression des fibres pyramidales controlatérales sur le tentorium cerebelli à réflexion durale dure. Cela peut entraîner des dommages partiels ou complets à ces fibres. Étant donné que ces fibres sont destinées à se croiser dans la moelle et à innerver le côté opposé du corps, cela provoque une hémiparésie ipsilatérale au site de la lésion cérébrale. La tomodensitométrie (TDM) n’a pas été utilisée pour étayer le diagnostic de cette entité jusqu’à présent. Nous rapportons une femme de 68 ans avec un hématome sous-dural qui a développé une hémiparésie ipsilatérale sans aucune autre explication (encoche de Kernohan). Le scanner de la tête a montré des signes de compression du mésencéphale controlatéral à l’hématome et a été utile dans le diagnostic. Le but de ce rapport est d’accroître la sensibilisation à cette présentation et de souligner l’utilité des tomodensitogrammes pour appuyer le diagnostic.
1. Introduction
L’hémiparésie ipsilatérale au site d’une lésion cérébrale a été appelée encoche de Kernohan. Ce signe (initialement décrit à l’autopsie) a été rapporté avec des tumeurs cérébrales, des hématomes sous-duraux (SDH) et des hématomes extraduraux avec décalage de la ligne médiane. Récemment, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été utilisée pour ce diagnostic dans des situations cliniques appropriées; aucune preuve indirecte à l’appui de ce signe n’a été décrite en utilisant l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) plus couramment disponible.
2. Un rapport de cas
Nous rapportons une femme de 69 ans atteinte de la maladie d’Alzheimer et de chutes récurrentes qui se présentait dans un état comateux. Un scanner de la tête a montré un gros hématome sous-dural droit avec un décalage de la ligne médiane de 18 mm. Elle a subi une évacuation neurochirurgicale urgente de l’hématome sous-dural. Sa conscience s’est progressivement rétablie, mais elle avait une hémiplégie droite. Une IRM n’a montré aucun infarctus du côté gauche qui expliquerait cela. Comme son hémiplégie était ipsilatérale du côté de l’hématome sous-dural, la possibilité d’une entaille de Kernohan a été envisagée. Une déviation brute de la crura du mésencéphale vers le côté gauche a été notée lors de l’examen détaillé du scanner de la tête effectué avant l’évacuation de l’hématome (figure 1). Un scanner de tête après craniotomie et évacuation de l’hématome sous-dural a montré une déformation persistante du mésencéphale (Figure 2). Les images IRM ont également montré la preuve d’un déplacement du mésencéphale vers la gauche avec une hyperintensité dans le mésencéphale dans la région de compression. Le tableau clinique de la faiblesse ipsilatérale chez un patient présentant un hématome sous-dural, des preuves de compression du mésencéphale dans la tomodensitométrie et l’IRM du cerveau, et l’absence d’infarctus du côté controlatéral dans les séquences d’IRM T1 et T2 pondérées en diffusion ont confirmé notre suspicion d’entaille de Kernohan.
CT de la tête montrant un déplacement postérieur et latéral brut du mésencéphale avec déformation des crus cérébraux (pointés par la flèche) vers le côté gauche. La ligne médiane est marquée d’une ligne noire. L’hématome sous-dural est visible sur le côté droit.
CT de la tête après craniotomie et évacuation de l’hématome sous-dural montrant un déplacement persistant de la ligne médiane du mésencéphale avec déformation des crus cerebri (marqué par une flèche).
3. Discussion
Les voies corticospinales proviennent du cortex moteur dans les lobes frontaux et descendent à travers les capsules internes, puis à travers le mésencéphale et les pons, avant que la majorité des fibres (80%) ne se décussent dans la moelle. En raison de cette décussation, le cortex moteur cérébral gauche contrôle les mouvements du côté droit du corps et vice versa. Dans le mésencéphale, le tractus pyramidal se déroule antérieurement dans les crus cerebri. En raison du croisement des fibres du tractus pyramidal en aval dans la moelle, les dommages aux fibres du mésencéphale entraînent une paralysie du côté opposé du corps. Le tractus pyramidal contrôle des mouvements volontaires discrets, comme des mouvements habiles et précis.
L’explication de l’hémiparésie ipsilatérale sur le côté d’une lésion occupant un espace est antérieure à l’invention des techniques d’imagerie par IRM et par tomodensitométrie. Dans une étude d’autopsie, Kernohan et Woltman ont signalé la présence d’une encoche dans le mésencéphale controlatéral du côté de la lésion occupant l’espace en raison de la compression du mésencéphale contre le tentorium cerebelli à réflexion durale dure, comme le montre la représentation schématique de la figure 3. Cela peut endommager les crus cérébraux du mésencéphale (porteurs de fibres pyramidales), entraînant une perturbation complète, partielle ou totale des fibres pyramidales qui s’y trouvent. Étant donné que les fibres pyramidales du mésencéphale innervent le côté opposé du corps, il en résulte une paralysie ipsilatérale au site de la lésion. La récupération après hémiplégie peut être complète, partielle ou nulle selon l’étendue des dommages aux fibres pyramidales. Ce phénomène a été décrit avec des tumeurs cérébrales, des hématomes extraduraux et des hématomes sous-duraux.
Représentation schématique de l’encoche de Kernohan. Démontrés ici sont un hématome sous-dural et une hernie uncale du même côté. L’entaille du mésencéphale est visible du côté opposé (encoche de Kernohan). Cela endommage les fibres du tractus pyramidal controlatéral dans le mésencéphale et provoque une hémiparésie du côté de l’hématome sous-dural.
La reconnaissance de ce syndrome est d’une importance critique; si elle n’est pas reconnue, elle peut entraîner une intervention chirurgicale du mauvais côté du cerveau. Par exemple, 80 ans après la description de ce phénomène par Kernohan, Wolf a rapporté un incident malheureux dans lequel un patient s’est présenté avec un hématome sous-dural après avoir été frappé par un bâton de golf. Le patient avait une faiblesse du côté gauche et le SCANNER de la tête a montré une SDH du côté gauche. Les chirurgiens pensaient que les marqueurs gauche-droite de l’image de tomodensitométrie étaient mal placés. Deux trous de bavure suivis d’une craniotomie sur le côté droit n’ont révélé aucune SDH. Un scanner de la tête effectué le lendemain a montré la présence d’une craniotomie du côté droit et d’une SDH du côté gauche.
Le phénomène d’encoche de Kernohan a déjà été démontré par IRM. Un signal anormal dans les images pondérées en T2 à l’IRM dans le mésencéphale controlatéral peut être un marqueur d’une mauvaise récupération neurologique. Les tomodensitogrammes n’ont pas été considérés comme utiles pour diagnostiquer cette condition. Il s’agit du premier rapport d’une tomodensitométrie utilisée pour étayer le diagnostic de ce syndrome. La tomodensitométrie obtenue pour le diagnostic d’une lésion occupant un espace intracrânien peut également identifier une compression controlatérale du mésencéphale. Ceci avec des caractéristiques cliniques suggérant une atteinte du tractus pyramidal ipsilatéral peut soutenir un diagnostic de l’encoche de Kernohan. L’utilisation d’un scanner de la tête à cet effet ne nécessite pas d’imagerie supplémentaire et est utile dans les centres qui n’ont pas accès à l’IRM. Surtout, la connaissance de ce syndrome et un indice élevé de suspicion clinique sont cruciaux pour le diagnostic de l’encoche de Kernohan.
Le concept de détérioration fonctionnelle d’un foyer éloigné du site de la blessure et son rôle dans la récupération fonctionnelle après un AVC ont été proposés plus d’une décennie avant que Kernohan ne publie sa série de patients. Constantin von Monakov a inventé le terme diaschisis (grec pour choqué tout au long) en 1914; ce terme est utilisé pour la perte soudaine de la fonction d’une partie du cerveau connectée à une zone endommagée éloignée. Le site de diaschisis et la zone initialement endommagée sont reliés l’un à l’autre par des neurones, ou les dommages pourraient survenir en raison de perturbations du flux sanguin régional. Par conséquent, les dommages à une structure peuvent affecter la fonction des systèmes intacts restants. Monakov a proposé qu’il existe un équilibre délicat entre les différents composants du cerveau et qu’une lésion d’un composant pourrait affecter d’autres parties du cerveau même si elle n’est pas anatomiquement endommagée ou proche du site de la blessure.
4. Conclusion
En résumé, la paralysie ipsilatérale au site d’une lésion dans le cerveau pourrait être due à la compression des pédoncules cérébraux controlatéraux contre les réflexions durales dures causant des dommages aux fibres du tractus pyramidal dans le tronc cérébral. Ce faux signe de localisation doit être reconnu pour éviter une intervention chirurgicale et une prise en charge médicale inappropriées. Le but de ce rapport de cas est d’accroître la sensibilisation à ce signe et de promouvoir l’utilité des tomodensitogrammes pour soutenir ce diagnostic. Si ce phénomène est suspecté, des coupures supplémentaires obtenues au niveau du mésencéphale avec reconstruction 3D pourraient être utiles pour le diagnostic. D’autres études sont nécessaires pour déterminer si des procédures telles que la chirurgie précoce (évacuation de l’hématome / chirurgies visant à réduire la pression intracrânienne) chez des patients présentant des résultats cliniques compatibles avec l’encoche de Kernohan aideront à réduire la compression du mésencéphale et ses conséquences.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Contribution des auteurs
Tous les auteurs ont eu accès aux données, ont aidé à rédiger ce document et ont approuvé la version finale du document.
