L’impact des tournées interdisciplinaires au chevet du patient sur la durée du séjour et les complications

La prise en charge des patients hospitalisés nécessite que des praticiens de plusieurs disciplines évaluent et communiquent l’état du patient de manière dynamique pendant l’hospitalisation. Bien qu’un travail d’équipe optimal soit nécessaire pour que les soins aux patients soient dispensés de manière fiable et efficace, les soins dans les hôpitaux sont généralement dispensés de manière fragmentée.1 Un modèle de chevet pour les tournées interdisciplinaires quotidiennes (RDI) a été proposé comme méthode pour fournir un processus structuré et impliquer tous les membres de l’équipe dans une prestation de système de soins centrée sur le patient.2 Les avantages spécifiques de la convocation de rondes en présence du patient comprennent la capacité d’évaluer directement les soins (par exemple, la présence d’un cathéter urinaire potentiellement inutile), l’engagement du patient dans les aspects clés de ses soins et de sa disposition, et une opportunité accrue pour les membres de l’équipe de développer une compréhension commune des points de vue et des besoins du patient.

La mise en œuvre de changements spectaculaires au flux de travail de plusieurs disciplines nécessitera des données probantes rigoureuses pour appuyer un effort concerté de la part des dirigeants et l’adhésion des parties prenantes à la première ligne des soins aux patients. Malgré l’urgence d’obtenir des preuves, cette stratégie a fait l’objet de peu d’enquêtes. Une revue système3 a identifié 30 études publiées entre 1998 et 2013 portant sur des interventions interdisciplinaires dans les services médicaux, dont aucune n’a examiné un modèle de RDI au chevet du patient. Dans une étude réalisée après la période évaluée par la revue systématique, Stein et al4 ont décrit la restructuration d’un service médical en tant qu’unité de soins responsable (UCA), qui comprenait un modèle de chevet pour les tournées par l’équipe interdisciplinaire. Le changement était associé à une diminution de la mortalité et de la durée du séjour (LOS), bien que l’étude n’ait pas isolé l’impact des cycles ou utilisé un groupe témoin concurrent et présenté des résultats globaux plutôt que des résultats au niveau du patient. Le manque de données convaincantes peut être une raison pour laquelle les tournées de chevet ne sont pas largement utilisées par les hôpitaux. Pour fournir des preuves de haute qualité, nous avons réalisé un vaste essai contrôlé prospectif comparant un modèle de chevet structuré (tournées de soins interdisciplinaires mobiles) avec des tournées standard.

MÉTHODES

Cette étude a eu lieu à l’hôpital Mount Sinai, qui est un centre médical universitaire de soins tertiaires de 1171 lits à New York, New York. Une unité non pédagogique offrait la possibilité d’utiliser une conception contrôlée prospective. Les patients ont été affectés aux ailes nord et sud de l’unité de manière quasi aléatoire, plutôt que sur la base du diagnostic ou de l’acuité. Nous avons transformé l’IDR en un modèle de chevet sur le côté nord de l’unité (groupe MICRO), tandis que le côté sud de l’unité a continué à utiliser l’IDR standard en salle de conférence (groupe de contrôle). Les côtés nord et sud de l’unité contiennent respectivement 17 et 14 lits. Au cours de la période d’étude, des infirmières et des hospitalistes ont pris en charge des patients des deux côtés de l’unité d’étude, bien qu’un jour donné, seuls des patients de 1 côté de l’unité aient été affectés. L’unité utilise un modèle de microsystème clinique, qui a été défini comme « un groupe de cliniciens et de personnel travaillant ensemble avec un objectif clinique commun pour fournir des soins à une population de patients », et possède un ensemble défini de caractéristiques associées à des performances élevées.5,6 Notre modèle de microsystème intègre des fonctionnalités décrites par le modèle ACU de Stein4, notamment la co-direction par un hospitalier et une infirmière responsable, l’affectation géographique des patients aux équipes et les rapports de données au niveau de l’unité. Un hospitalier est affecté géographiquement à chaque zone de l’unité dans une rotation de 2 à 4 semaines. La couverture de l’unité ne comprend pas le personnel de la maison; les patients sont principalement affectés à des hospitalistes travaillant avec des infirmières praticiennes. Les patients ont été inscrits de manière prospective lors de leur IDR initiale par un coordonnateur de la recherche. Les données et les résultats au niveau des patients ont été collectés de manière prospective par un coordonnateur de recherche qui a assisté quotidiennement à l’IDR sur les côtés intervention et contrôle de l’unité d’étude.

Critères d’inclusion

Tous les patients admis au service de médecine de l’unité d’étude étaient éligibles. Les patients avaient plus de 18 ans et étaient admis pour une affection médicale aiguë. Les patients admis dans une autre unité et transférés plus tard dans l’unité d’étude étaient inscrits au moment du transfert. Les patients pourraient être inclus plus d’une fois s’ils étaient hospitalisés dans l’unité d’étude plus d’une fois. La plupart des patients étaient couverts par des hospitaliers, bien que les patients couverts par des médecins privés aient été inclus. Les patients d’autres départements, y compris la médecine familiale, sont rarement admis dans l’unité et ont été exclus. Les patients ont également été exclus s’ils étaient admis et libérés le même week-end, car les MICRO-rondes ont lieu en semaine et il n’y avait aucune possibilité d’offrir l’intervention les samedis et dimanches.

MICRO-intervention

Des rondes interdisciplinaires ont eu lieu tous les jours à 10h00 pour le groupe témoin et à 10h30 pour le groupe MICRO, auxquelles ont assisté l’hospitaliste qui s’occupait de la majorité des patients de l’unité, les infirmières du personnel et le directeur médical de l’unité, le directeur infirmier, le travailleur social et le gestionnaire de cas. Les rondes sur l’unité de contrôle étaient axées sur le plan de soins et de disposition, mais ne suivaient aucune structure définie et duraient généralement de 25 à 30 minutes.

Les MICRO-rondes ont eu lieu au chevet du patient et ont suivi un script structuré (annexe 1) qui a été conçu pour limiter la discussion de chaque patient à 3 minutes ou moins, et comprenait des rôles de conférencier pour l’hospitaliste, l’infirmière et le travailleur social. Pour les médecins privés, l’infirmière praticienne affectée au patient jouait le rôle de l’hospitaliste. Les rondes devaient durer environ 50 minutes. Les patients ont également été engagés en demandant leur objectif principal pour la journée. Une liste de contrôle de la sécurité des patients a été examinée. Au départ, cette tâche était effectuée par l’infirmière gestionnaire, qui ne verbalisait pas les éléments à moins qu’une lacune ne soit constatée. Après 6 mois d’expérience, cette responsabilité a été confiée à l’infirmière du personnel, qui a examiné la liste de contrôle verbalement dans le cadre du script au chevet du patient. Les patients ont été vus quotidiennement, y compris ceux qui ont reçu leur congé plus tard le même jour.

Formation du personnel et des cliniciens

Nous avons développé et mis en œuvre un programme basé sur une version modifiée du programme TeamSTEPPS® de l’Agence pour la recherche et la qualité en soins de santé afin de garantir que tous les membres de l’équipe ont reçu les principes de base de la communication dans le cadre des soins de santé. Le programme comprenait une didactique interactive sur les éléments essentiels du travail d’équipe, y compris la structure de l’équipe, la communication, le suivi de la situation et le soutien mutuel, ainsi que le but et la structure du MICRO-modèle. Le programme a été remis aux infirmières lors de 3 réunions mensuelles du personnel de l’unité d’étude et aux hospitaliers lors de 3 grands tours de médecine hospitalière sur une période de 3 mois. Les infirmières et les médecins qui prodiguent des soins dans les deux zones géographiques de l’unité d’étude ont reçu le programme de formation parce qu’aucun groupe de praticiens n’a été désigné pour une seule zone géographique.

Résultats

Résultats primaires et secondaires

Les résultats principaux étaient la détérioration clinique (CD) et la durée du séjour. La détérioration clinique était un résultat composite défini a priori comme la mort; escalade des soins (c.-à-d. transfert dans une unité de soins intensifs, une unité de soins intermédiaires ou une unité d’enseignement); ou une complication acquise à l’hôpital (c.-à-d. thromboembolie veineuse, chute, ulcère de pression de stade III à IV, infection des voies urinaires associée au cathéter, infection de la circulation sanguine associée à la ligne centrale ou diarrhée associée à Clostridium difficile). La LOS a été calculée comme la LOS moyenne avec des valeurs aberrantes exclues (valeurs aberrantes définies comme ayant une LOS de 100 jours ou plus ou 2,5 écarts types ou plus par rapport à la LOS attendue).

Les métriques du processus sur l’IDR, telles que la durée des tournées, la présence des membres de l’équipe interdisciplinaire, le pourcentage de patients discutés ou l’efficacité de la communication, n’ont pas été collectées. Nous avons évalué la satisfaction des patients sur la base de l’enquête Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS).

Enquête sur la culture de sécurité des patients

Pour évaluer l’impact sur les perceptions de la sécurité des patients, nous avons administré l’Enquête hospitalière de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) sur la culture de sécurité des patients à l’ensemble du personnel et des cliniciens travaillant des deux côtés de l’unité d’étude immédiatement avant et 12 mois après la mise en œuvre du MICRO-modèle. Les résultats sont présentés pour les dimensions AHRQ qui étaient les plus pertinentes pour la MICRO-intervention:  » travail d’équipe au sein des unités « ,  » perceptions globales de la sécurité « ,  » communication « ,  » ouverture « ,  » niveau général de sécurité des patients  » et  » transferts et transitions. »L’enquête représente la pré- et la post-comparaison. Toutes les infirmières et les hospitalières des deux côtés MICRO et contrôle de l’unité d’étude avaient reçu le programme TeamSTEPPS et avaient participé à des MICRO-rondes au moment de l’enquête post-intervention. Nous avons ajouté 3 questions évaluant spécifiquement la perception de l’efficience et de l’efficacité de l’IDR. Les répondants postintervention ont réfléchi à leur impression générale de l’IDR, qui comprenait leurs expériences des deux côtés de l’unité, car aucun groupe d’infirmières ou d’hospitalistes n’a été exposé uniquement au côté MICRO ou au côté contrôle de l’unité. Les réponses aux questions du sondage ont été enregistrées sur une échelle de Likert de 5 points (de « fortement en désaccord » à « tout à fait d’accord » pour les questions d’opinion; et « jamais », rarement, « parfois », « la plupart du temps » et « toujours » pour les questions de fréquence) et ont reçu une note de 1 à 5. La question demandant une note globale pour la sécurité des patients a été notée de 1 à 5 points correspondant aux choix de notes de lettre F, D, C, B, A.

Analyse statistique

La taille de l’échantillon était basée sur l’estimation du taux de base du résultat principal de la CD et la diminution projetée par la MICRO-intervention. Une étude utilisant l’outil de déclenchement mondial développé par l’Institute for Healthcare Improvement a fourni une meilleure estimation de 16% comme taux de base pour la CD.7 Il était prévu d’inclure un total de 2 000 hospitalisations pour avoir une puissance d’au moins 80% permettant de détecter une réduction de 25 % de l’incidence annuelle de la CD avec un taux d’erreur de type I à 2 queues de 0,05. Des comparaisons des taux d’événements dichotomiques ont été effectuées à l’aide de tests du chi carré à un niveau à 2 queues pour une signification de 0,05. Le LOS a été analysé à l’aide du test médian non paramétrique et de l’analyse de régression multivariable. Nous avons utilisé un modèle linéaire généralisé avec distribution gamma et lien de log pour toutes les analyses de LOS, où LOS était la variable de résultat, et intervention vs. le type d’unité de contrôle était la variable prédictive. L’âge, le sexe, la race, le payeur, la combinaison de cas et les comorbidités définies avec l’algorithme d’Elixhauser ont été utilisés comme covariables.8 Nous avons utilisé la régression logistique multivariable pour l’analyse de CD, où la variable dépendante était CD. Les variables prédictives comprenaient l’intervention, l’âge du patient, le sexe, la race, le payeur, la combinaison de cas et les comorbidités. Les données sur la satisfaction des patients ont été comparées à l’aide du test du chi carré. Le test Student t pour les moyennes dépendantes a été utilisé pour analyser les données de l’enquête sur la culture de sécurité des patients.

Le protocole d’étude a été soumis au conseil d’examen institutionnel de l’Icahn Mount Sinai School of Medicine et a été jugé exempté de l’examen complet.

RÉSULTATS

Un total de 2005 hospitalisations ont été incluses au cours de la période d’étude de 12 mois, soit 1089 hospitalisations dans le groupe MICRO et 916 dans le groupe témoin. Le chevet et l’IDR standard ont été complétés tous les jours, du lundi au vendredi sans exception. Les caractéristiques démographiques et les comorbidités étaient similaires pour les 2 groupes (tableau). Les hospitalisations de patients initialement admis dans une autre unité puis transférés dans l’unité d’étude représentaient 11,1 % des hospitalisations.

Tableau

La LOS ajustée au risque était similaire pour les groupes (6,6 vs 7,0 jours, P = 0,17, pour les groupes MICRO et témoins, respectivement). Lors de l’analyse des sous-groupes, une réduction de la LOS a été notée pour les patients transférés à l’unité d’étude (10,4 vs 14,0 jours, P = 0.02, pour les groupes MICRO et contrôle, respectivement). La LOS est restée inchangée chez les patients admis directement dans l’unité d’étude (6,0 vs 5,8 jours, P = 0,93). Il n’y avait aucune différence dans l’incidence de la détérioration clinique pour les groupes MICRO ou témoins (7,7% vs 9,3%, rapport de cotes, 0,89; intervalle de confiance à 95%, 0,61-1,22, P = 0,46).

La constatation d’un bénéfice de LOS pour le groupe MICRO limité aux patients transférés à l’unité d’étude a incité à comparer les patients transférés à l’unité d’étude et les patients directement admis à l’unité d’étude par le service des urgences (annexe 2). Par rapport aux patients admis directement dans l’unité d’étude, les patients transférés dans l’unité d’étude étaient plus susceptibles d’avoir Medicaid ou pas d’assurance, plus susceptibles d’être renvoyés dans un établissement, avaient des LOS plus longues et étaient plus susceptibles de souffrir de CD.

Satisfaction des patients

Il y a eu 175 et 140 réponses à l’enquête HCAHPS pour les groupes MICRO et témoins, respectivement. Les patients du groupe MICRO étaient plus susceptibles de déclarer que « des médecins, des infirmières ou d’autres membres du personnel hospitalier discutaient avec vous pour savoir si vous auriez l’aide dont vous aviez besoin à votre sortie de l’hôpital » (88 % vs 78 %, P = 0,01). Les réponses pour tous les autres éléments du PSCSS étaient similaires pour les 2 groupes.

Enquête auprès des cliniciens et du personnel

Le taux de réponse était de 96 % (30 infirmières et 17 hospitalistes) avant l’intervention et de 100 % (30 infirmières et 22 hospitalistes) après l’intervention. Les hospitalistes et les infirmières ont obtenu des notes significativement plus élevées pour les dimensions  » travail d’équipe au sein des unités « ,  » perception globale de la sécurité des patients  » et  » note en matière de sécurité des patients  » lors de l’enquête post-intervention par rapport à l’enquête pré-intervention (figure 1). Les hospitalistes et les infirmières ont évalué l’efficacité de l’IDR et la capacité de l’IDR à identifier les problèmes de sécurité de manière plus élevée lors de l’enquête post-intervention que lors de l’enquête pré-intervention (figure 2).

Figure 2

DISCUSSION

Nous avons transformé l’IDR quotidienne d’un modèle de salle de conférence standard à un modèle de chevet structuré avec des rôles scriptés, et avons effectué une comparaison rigoureuse à l’aide de données au niveau du patient. Notre constatation selon laquelle la transformation de l’IDR quotidienne d’un modèle de salle de conférence standard à un modèle de chevet n’a pas réduit de manière significative les LOS suggère soit que le modèle est inefficace, soit qu’il doit être intégré à des efforts plus complets pour améliorer les résultats cliniques. Des études suggèrent que l’arrondissement au chevet du patient peut améliorer les résultats lorsqu’il est mis en œuvre dans le contexte d’une restructuration complète des soins aux patients.4,9 Stein et coll.4 ont décrit la réorganisation d’un service médical comme une « unité de soins responsable. » Le modèle de l’UCA comprenait des IDR quotidiens au chevet du patient, ainsi que des équipes basées sur des zones géographiques, une co-direction par un responsable hospitalier et une infirmière, et des rapports au niveau de l’unité. Bien qu’aucune conclusion définitive ne puisse être tirée sur la base de leur rapport descriptif, la transformation de l’unité a été associée à une réduction des LOS et de la mortalité. De même, Kara et al.9 a constaté que le nombre d’éléments d’un modèle d' » équipe de soins responsable  » mis en œuvre par chaque unité était associé à une réduction plus importante des LOS et des coûts. En revanche, nos conclusions sur l’absence d’effet concordent avec un récent essai randomisé en grappes mené par O’Leary et al.10, qui a révélé que la mise en œuvre de tournées de chevet centrées sur le patient n’améliorait pas la satisfaction des patients ni la perception de la prise de décision partagée par rapport aux unités utilisant un modèle d’IDR structuré dans une salle de conférence. Il est à noter que les groupes témoins de l’essai O’Leary 10 et de cette étude ne représentaient pas les soins habituels, car ces groupes comportaient la localisation des équipes cliniques et une IDR de haute qualité. Dans notre essai, il est plausible que le côté contrôle de l’unité fonctionnait à un niveau élevé, ce qui aurait réduit notre capacité à améliorer encore les résultats. On ignore si les processus de restructuration de l’unité, y compris la mise en œuvre de l’IDR au chevet du patient, améliorent les soins par rapport aux soins habituels sans ces processus.

Nous avons constaté que la MICRO-intervention diminuait significativement le LOS par rapport au groupe témoin pour les patients transférés à l’unité d’étude. Cette analyse était exploratoire et la conclusion était inattendue. Les patients ont été transférés à l’unité d’étude à partir d’unités d’acuité plus élevée, et étaient plus susceptibles d’avoir Medicaid ou aucune assurance et d’être renvoyés dans des établissements plutôt que chez eux, ce qui suggère que ces patients avaient des problèmes de disposition importants. Il est plausible qu’il s’agisse de la population pour laquelle les IDR au chevet du patient peuvent avoir le plus grand impact. Il s’agissait cependant d’une analyse secondaire et devrait être considérée comme génératrice d’hypothèses pour de futures enquêtes.

Bien que l’impact sur les résultats des IDR au chevet du patient soit incertain, les avantages potentiels et les obstacles pratiques ont été examinés. Gonzalo et coll.11 ont interrogé des médecins et des infirmières hospitalisés dans un hôpital employant des IDR de chevet et ont constaté que les avantages les plus élevés étaient la communication, la coordination et le travail d’équipe, et que les avantages les moins élevés étaient liés à l’efficacité et aux résultats. Les 6 obstacles les plus importants concernaient le temps nécessaire pour compléter l’IDR au chevet du patient. Ces résultats indiquent que le temps d’investiture par le personnel peut constituer un obstacle à une adoption généralisée. Des changements plus modestes, tels que l’augmentation de la structure des tournées standard dans les salles de conférence, peuvent améliorer les soins, bien que les données soient mitigées. O’Leary et coll.12 a évalué la valeur d’une approche structurée dans une salle de conférence, qui impliquait principalement la mise en œuvre d’une liste de contrôle pour les patients nouvellement admis, et n’a constaté aucune différence dans les LOS. Les études de suivi menées par ces chercheurs ont révélé des résultats mitigés sur la capacité de l’IDR structuré à réduire l’incidence des événements indésirables.13,14

Les résultats de notre sondage AHRQ sur la culture de la sécurité des patients ont révélé que plusieurs aspects importants du travail d’équipe et de la sécurité étaient perçus comme améliorés par l’intervention, y compris la note globale sur la sécurité des patients. »D’autres études ont également montré une augmentation du travail d’équipe et des cotes de sécurité grâce à la refonte de l’IDR. O’Leary et coll.12 a interrogé les résidents et les infirmières d’une unité qui a mis en œuvre un IDR structuré en salle de conférence et a constaté que les fournisseurs de l’unité d’intervention évaluaient le climat de travail d’équipe plus élevé que les fournisseurs de l’unité de contrôle. Notre constatation selon laquelle les hospitalistes et les infirmières ont donné des notes plus élevées pour l’efficacité de l’IDR et « une bonne utilisation de mon temps » dans le sondage post-intervention que dans le sondage pré-intervention suggère que les préoccupations initiales concernant l’engagement de temps supplémentaire peuvent être compensées par des gains d’efficacité globale et le développement d’un environnement de communication, de travail d’équipe et de sécurité améliorés.

Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, l’essai a peut-être été sous-alimenté pour trouver de petites différences entre les groupes. Les tendances de la diminution des LOS et de la détérioration clinique dans le groupe MICRO peuvent suggérer que la RDI au chevet du patient peut fournir un bénéfice faible mais cliniquement significatif qui ne serait statistiquement significatif que dans un essai plus vaste. Deuxièmement, les patients n’ont pas été randomisés dans les 2 groupes. L’impact est cependant diminué, car le processus hospitalier de routine pour affecter les patients aux 2 zones dans lesquelles les groupes étaient situés est aléatoire et basé uniquement sur la disponibilité des lits. Troisièmement, les infirmières et les hospitalistes qui s’occupent des patients du groupe témoin ont probablement connu des pratiques de communication améliorées grâce à l’éducation des équipes à l’échelle de l’unité et à la participation au MICRO-protocole lorsqu’ils prennent soin des patients du côté de l’intervention de l’unité. Quatrièmement, nous n’avons pas recueilli de données sur l’efficacité de la communication et nous ne sommes pas en mesure d’évaluer la fidélité avec laquelle le protocole structuré a été suivi ni si la communication interprofessionnelle a été favorisée ou entravée. Enfin, l’étude a été mise en œuvre sur une unité non pédagogique dans un seul centre médical universitaire. Le protocole et les résultats peuvent ne pas être généralisables à d’autres hôpitaux ou unités comprenant du personnel de maison.

En conclusion, la transformation de l’IDR d’un modèle de salle de conférence à un modèle de chevet n’a pas réduit la perte globale ou la détérioration clinique sur une unité utilisant les caractéristiques d’une structure d’ACU. Bien que plusieurs effets bénéfiques aient été notés, y compris une réduction de la LOS pour les patients transférés à l’unité d’étude et des évaluations plus élevées du climat de sécurité des patients et de l’efficacité de la RDI, la mise en œuvre de la RDI au chevet du patient dans ce contexte présente un avantage marginal. Les études futures devraient évaluer si une transformation complète du modèle de soins aux patients hospitalisés, y compris une IDR au chevet du patient centrée sur le patient, une cohorte géographique d’équipes et une co-direction, améliore les résultats par rapport aux modèles sans ces caractéristiques.

Divulgations

Cet essai a été financé par le Programme de subvention pour la prévention avant toutes les découvertes de Medline. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts financiers.