Luxation du Genou Blessée Multiligament

Définition / Description

Un genou blessé à plusieurs ligaments est communément appelé à tort luxation du genou dans la littérature médicale. Une luxation provoque une perturbation articulaire complète, entraînant la perte de contact des surfaces articulaires. La subluxation se produit lorsque les surfaces articulaires restent en contact. Les deux relèvent du terme « genou blessé à plusieurs ligaments ». Un genou blessé à plusieurs ligaments est causé par une blessure d’au moins deux des 4 ligaments majeurs du genou (à savoir ACL, PCL, LCL et MCL), normalement associée à une perturbation ligamentaire considérable. Il provoque une perturbation des stabilisateurs actifs et passifs de l’articulation du genou et est souvent lié à un compromis avec les structures neurovasculaires et peut potentiellement être un théâtralisation des membres.

Anatomie cliniquement pertinente

L’articulation du genou est composée d’articulations du fémur distal, du tibia proximal et de la rotule.

et ligaments:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Ménisques:

• Ménisque médial
• Ménisque latéral

Muscles:

• Antérieur :
  • vos quadriceps
• Latéral:
  • Bande iliotibiale
  • – Biceps fémoral
  • Poplité
• Médial:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• Postérieur :
  • Gastrocnémien
  • Plantaire

Vascularisation:

• Artère fémorale
• Artère poplitée

Innervation:

• Branches terminales des nerfs suivants:
  • Tibial
  • Fémoral
  • Sciatique-médiale & poplité latérale, péronier commun

• Nerfs cutanés:
  • Postérieur & cutané fémoral latéral
  • Cutané sural latéral
  • Saphène
  • Obturateur

Stabilisateurs du genou

Médial (contre le stress du valgus):

• Superficiel: Sartorius, soutien-gorge
• Moyen: Ligament indirect postérieur, semi-membraneux, MCL
• Profond: Capsule articulaire, ligament capsulaire médial

Postériolatéral:

• Superficielle: Bande iliotibiale, – biceps fémoral, soutien-gorge
• Milieu: Rétinaculum rotulien, ligaments fémoraux patello
• Profonds: LCL, tendon poplité, ligament poplité-fibulaire, ligament fabellofibulaire, ligament arqué, capsule articulaire

Voir la page sur l’articulation du genou pour des informations détaillées sur l’anatomie et la cinématique du genou. Ce contexte aidera à mieux comprendre les luxations du genou.

Épidémiologie / étiologie

La luxation du genou est estimée à moins de 0,2% de toutes les blessures orthopédiques. Les luxations complètes du genou sont rares et surviennent généralement après un traumatisme majeur, notamment des chutes, des accidents de voiture et d’autres blessures à grande vitesse. La luxation spontanée est souvent observée dans les cas associés à l’obésité et représente environ 20% des luxations du genou observées dans la pratique Les luxations du genou peuvent également se présenter congénitalement et ont une incidence d’environ 1 pour 100 000 naissances vivantes. 40 à 100% de ces cas présentent des anomalies musculo-squelettiques supplémentaires.

Selon un article de recherche publié en 2006, les pourcentages suivants sont associés à des luxations du genou:

• Luxation antérieure = 40%
• Luxation postérieure = 33%
• Luxation médiale = 4%
• Luxation latérale = 18%
• Luxation rotative = 5%
• Rupture complète des 4 ligaments stabilisateurs majeurs du genou = 11%

Complications

• Perturbation vasculaire
• Lésion vasculaire iatrogène
• Lésions communes du nerf péronier
• Arthrofibrose
• Syndrome du compartiment
• Amputation traumatique
• Échec de la réparation / reconstruction ligamentaire
• Arthrose post-traumatique (50% des cas)
• Développement de douleurs chroniques
• Instabilité articulaire à long terme
• Limites de mobilité
• Diminution de la qualité de vie

Caractéristiques / Présentation clinique

La plupart des blessures multi-ligamentaires au genou sont facilement réductible avec une assistance minimale ou même spontanée. Une luxation peut être suspectée sur la base des résultats d’un examen physique d’instabilité articulaire / lésions ligamentaires, mais également sur la base d’une hémarthose et d’une sensibilité à la palpation. Il est souvent difficile de diagnostiquer si un genou réduit a été disloqué ou subluxé sans témoin clinique ou preuve radiologique. Les lésions méniscales, ostéochondrales et neurovasculaires associées sont souvent présentes et peuvent compliquer la prise en charge.

Mécanisme de blessure:

• Luxation antérieure: Force d’hyperextension
• Luxation postérieure: Force antéro-postérieure (par exemple blessure au tableau de bord)
• Luxation médiale: Force Varus (souvent associée à des fractures du plateau tibial)
• Luxation latérale: Force de Valgus (souvent associée à des fractures du plateau tibial)
• Luxation rotative: Combinaison des forces

Classification:

• Aiguë: < 3 semaines après la blessure
• Chronique: > 3 semaines après la blessure

Blessures associées:

• Artère poplitée (19%)
• Nerf péronier commun (20%)
• Lésions vasculaires (19%):
  • Blessure à haute vitesse (65%)
  • Blessure à faible vitesse (4.8%)
• Fractures (y compris avulsion) – fémur distal, tibia proximal (16%)
• Syndrome du compartiment

Classification

Classification des luxations du genou sont normalement postionnelles et / ou anatomiques. Comme la plupart des genoux se réduisent spontanément, la classification postionnelle ne peut pas toujours être utilisée.

La classification de Kennedy utilise la position du tibia par rapport au fémur pour classer les luxations du genou comme suit:

• Antérieur
• Postérieur
• Latéral
• Médial
• Rotatoire:
  • Antéromédial
  • Antérolatéral
  • Postéromédial
  • Postérolatéral

Luxation latérale du genou

Luxation postérieure du genou

Le système anatomique de Schenk est basé sur une lésion ligamentaire avec des lésions artérielles et neurales supplémentaires:

• Type I: Déchirures croisées simples
• Type II: Déchirures bicruciées sans déchirures collatérales
• Type III (M): Déchirures bicruciées avec implication de MCL
• Type III (L): Déchirure du LCL et du coin postérolatéral (PLC)
• Type IV: Les quatre ligaments déchirés
• Type V: Fracture-luxation

Procédures de diagnostic

Il est facile de diagnostiquer le genou non réduit, mais comme la plupart des cas le présentent déjà réduit, il est important de faire une évaluation approfondie pour établir un diagnostic précis et exclure toute blessure potentielle associée. Les patients arrivent normalement avec une plainte de douleur intense et d’instabilité, limitant les activités de la vie quotidienne et du sport. L’examen physique d’un patient avec une luxation suspectée du genou doit avoir lieu peu de temps après la blessure. La luxation du genou va souvent de pair avec des blessures concomitantes à d’autres structures telles que les nerfs et les vaisseaux sanguins. Il est très important de faire une évaluation neurovasculaire pour exclure les blessures au nerf périnéal et à l’artère poplitée.

Enquêtes spéciales

• Radiographies: Les vues AP et latérales doivent être effectuées systématiquement en cas de luxation suspectée du genou due à une incidence élevée de fractures associées
• Échographie Doppler: Pour évaluer le flux sanguin dans les artères
• Index cheville-brachial: Peut être utilisé pour déterminer si une angiographie est nécessaire (un seuil de < 0,9 peut prédire positivement une lésion vasculaire nécessitant une intervention chirurgicale)
• Artériographie: Recommandée en cas de résultats anormaux avec l’index cheville-brachiale, ainsi que des antécédents d’ischémie ou tout signe présent de compromission ischémique ou circulatoire
• MR angiographie: Peut être utilisé en milieu aigu comme alternative à l’artériographie
• IRM: À utiliser pour la planification chirurgicale

Examen

Il est très important de procéder à une évaluation approfondie et répétée de l’état neurologique et vasculaire pour détecter les signes de lésion du nerf péronier commun, de l’artère poplitée et d’évaluer le syndrome du compartiment.

• Observation:
  • Genou non réduit
  • Gonflement et ecchymoses – L’hémarthrose non confinée est une découverte majeure pouvant conduire au diagnostic de luxation du genou; elle suggère également une perturbation de la capsule articulaire

• Palpation:
  • Douleur diffuse présente
  • Impulsions – Présence de dorsalis pedis; à utiliser pour exclure les lésions vasculaires
• Amplitude de mouvement: Diminution
• Test ligamentaire: Cela pourrait être difficile à faire dans le genou aigu et réduit en raison de la douleur et de l’inconfort
  • Rupture de la PCL et de la capsule postérieure – hyperextension sur l’élévation passive du genou
  • Laxité du Varus et du valgus testée en pleine extension – indication d’une perturbation capsulaire associée

• • Test de Lachman: Laxité présente dans les directions antérieure et postérieure à la suite d’une perturbation des ligaments croisés

• • Tiroir antérieur: Non recommandé car il est difficile à exécuter et la fiabilité est compromise en raison de la douleur, de la perte d’amplitude de mouvement et des spasmes musculaires
  • Test de changement de pivot et de changement de pivot inversé: Non recommandé dans les cas aigus, extrêmement difficile à tester avec un genou enflé où le LCM est perturbé; fonctionne bien dans les cas chroniques

• • Test de cadran: PCL et atteinte des coins postéro-latéraux lors de la découverte d’une rotation externe accrue du tibia est présente

• Évaluation neurale:
  • Principalement réalisée pour exclure les blessures au nerf péronier commun
  • Moteur: Une diminution de la puissance musculaire de la cheville est une bonne indication d’une blessure possible au nerf péronier commun
  • Sensorielle: Diminution / engourdissement en présence d’une blessure

Mesures des résultats

• Score de Lysholm
• Score international de luxation du genou
• Questionnaire Multiligament sur la qualité de vie
• Comité International de Documentation sur le genou Forme subjective du genou

Prise en charge médicale

Les luxations du genou doivent être réduites dès que possible, après évaluation de l’état vasculaire de la jambe devrait être fait. La prise en charge définitive de la luxation aiguë du genou reste un sujet de débat. La reconstruction chirurgicale des ligaments s’est avérée plus bénéfique pour les patients actifs. La reconstruction chirurgicale précoce a montré de meilleurs résultats lorsque l’on examine la raideur du genou et les scores de Lysholm. Un traitement conservateur dans une gamme d’orthèse de mouvement est souvent choisi si l’articulation se sent relativement stable après la réduction. C’est en outre le traitement de choix pour les patients plus âgés et plus sédentaires dont les ligaments collatéraux sont encore intacts.

Luxation du genou avec lésion vasculaire

• Réparation vasculaire:
  • Pontage artériel poplité
  • Réparation par greffe de veine saphène inverse
• Réparation de la déchirure de la capsule postérieure: Réattachement et/ou augmentation des ligaments
• Stabilisation du genou:
  • Orthèse d’amplitude de mouvement (p.ex. Donjoy / Exosquelette)
  • Fixateur externe couvrant le genou pour protéger la réparation vasculaire si l’instabilité est toujours présente
• L’instabilité restante doit être traitée à un stade ultérieur – normalement seulement 6 à 12 mois plus tard

Luxation du genou sans lésion vasculaire

• Réparation primaire (lorsque le gonflement le permet)
  • Si vous ne pouvez pas réparer tous les ligaments dès le début, la reconstruction capsulaire et collatérale doit être effectuée en premier. La reconstruction croisée peut ensuite être effectuée après 6 à 12 semaines, lorsque la capsule est guérie.
• Stabilisez dans un plâtre de plâtre de paris ou une orthèse d’amplitude de mouvement (par exemple Donjoy / Exosquelette)

Lésions nerveuses

Il y a 20% de chances de guérison spontanée après une lésion du nerf péronier commun, généralement dans les cas où le nerf a subi une courte distance de lésion, une greffe nerveuse ou des transferts du tendon postérieur tibial peuvent être effectués pour restaurer la dorsiflexion.

Autres options chirurgicales

Récession percutanée du quadriceps (PQR)

Des incisions médiales et latérales sont pratiquées au bord supérieur de la rotule pour diviser le quadriceps médial et latéral et le rétinaculum. Le genou est ensuite forcé en flexion, tout en appliquant une pression directe vers l’avant sur les condyles fémoraux.

quadricepsplastie V-Y

Incision dans la partie centrale du tendon du quadriceps pour permettre une progression V-Y. Le groupe iliotibial est sorti. La capsule antérieure du genou est divisée transversalement jusqu’aux ligaments collatéraux et le muscle quadriceps est mobilisé. Le genou est alors réduit et fléchi à 90°. Le quadriceps allongé est resuturé avec le genou maintenu à 30 °. Ce traitement a une morbidité plus élevée par rapport au PQR en raison d’une longue incision avec cicatrices, adhérences et dégradation de la plaie, ainsi que d’une perte de sang. Cependant, la quadricepsplastie V-Y réussit mieux à atteindre et à prolonger la réduction dans les cas graves et résistants.

Manipulation sous anesthésie / Arthrolyse

À effectuer dans les cas où la raideur persiste malgré un apport thérapeutique après correction chirurgicale du genou disloqué. Cela se fait normalement entre 3 et 6 mois après la chirurgie initiale.

Luxations congénitales du genou

Les patients qui reçoivent un diagnostic de luxation du genou à la naissance sont examinés dans les 24 heures. Une gestion conservatrice précoce est recommandée, consistant en une réduction directe sous traction manuelle douce et persistante.

Prise en charge de la physiothérapie

Le traitement dépend de l’ampleur des dommages causés aux différentes structures. Chaque patient aura un traitement différent en fonction de la stabilité actuelle du patient, et éventuellement des autres blessures associées. L’objectif de la physiothérapie est de restaurer la stabilité et de retrouver une mobilité fonctionnelle sans douleur.

Prise en charge prudente

Les patients sont placés dans une attelle limitant l’amplitude de mouvement pour permettre la guérison de la capsule et des ligaments collatéraux. Cela rétablira la stabilité du varus et du valgus. Lors des premiers exercices, le port d’une orthèse d’amplitude de mouvement est important pour limiter la flexion à 90 ° et l’extension à 45 °. Après un traitement conservateur, la rééducation peut commencer immédiatement.

• 6 à 8 semaines de mobilisation initiale
• Exercices de musculation
• Entraînement passif et actif de l’amplitude des mouvements
• Renforcement musculaire

Ce qui suit peut être fait dans le cadre du processus de rééducation. Notez qu’il est à puces par ordre de progression. Chaque patient doit être spécifiquement évalué avant d’essayer les modalités de traitement spécifiques.

• Conditionnement cardiovasculaire: Exercices du haut et du milieu du corps, ainsi que du vélo stationnaire à une jambe
• Renforcement des quadriceps: Très important pour prévenir les problèmes fémoraux patello pendant la rééducation
• Exercices légers de résistance manuelle entre 45°-90°
• Biodex
• Thérapie manuelle
• Presse-jambes > 8 semaines de rééducation. Pendant ce visage, le genou n’a besoin que d’une protection minimale. Ces exercices doivent être suivis d’exercices
• à grande vitesse avec une résistance à la lumière
• Proprioception (une fois que l’amplitude de mouvement et la puissance musculaire ont été retrouvées)

Rééducation postopératoire

La chirurgie vise à restaurer les structures anatomiques avec une résistance suffisante. La rééducation passive et active de l’amplitude de mouvement assistée est nécessaire. La plupart des patients perdent leur amplitude de mouvement et ne se rétablissent pas complètement après une intervention chirurgicale pour un genou blessé à plusieurs ligaments.
La rééducation post-chirurgicale pour cette blessure varie en fonction des ligaments blessés et réparés. Un programme de rééducation accélérée avec un renforcement du genou et un entraînement précoce de l’amplitude des mouvements a montré une diminution de la rigidité. La physiothérapie n’est pas conseillée après une quadricepsplastie PQR et V-Y. Ce qui suit est une directive approximative, mais il est important d’évaluer chaque patient individuellement pour créer un programme de réadaptation personnalisé en tenant compte de ses objectifs et de ses attentes.

Phase aiguë

• Mobilisation: Appui de poids au toucher des orteils dans l’orthèse d’amplitude de mouvement

• Machine à mouvement passif continu: L’étrier de mouvement doit être porté, avec une extension de 40 ° et des limites de flexion de 70 °

• Exercices de quadriceps isométriques – très importants pour obtenir une extension complète dès que possible dans la première semaine après la chirurgie
  • Des techniques de facilitation neuromusculaire peuvent être utilisées ici

Semaine 7-12

• Mobilisation: Roulement de poids partiel

• L’entraînement à l’amplitude de mouvement peut commencer dans le but d’obtenir une amplitude de mouvement complète:
  • Réparation PCL: Flexion du genou assistée uniquement passive et active

Semaine 13-24

• Mobilisation: portage complet
• Amplitude de mouvement: Travail vers une flexion et une extension complètes du genou Amplitude de mouvement
• Renforcement musculaire: Exercices en chaîne cinétique fermée (commencez doucement)

Semaine 25-36

• Renforcement musculaire: Progressions
• Formation à la proprioception

Semaine 37+

• Si vous êtes capable de passer les tests fonctionnels:
  • Retour au sport
  • Retour au travail lourd

Résultat clinique

Les blessures multi-ligamentaires au genou sont une blessure rare qui peut être facilement oubliée car la plupart des genoux se déplacent spontanément ou avec très peu d’effort. Les luxations du genou sont souvent associées à de graves lésions des tissus mous, et même avec les progrès de la prise en charge médicale et thérapeutique, le retour à la fonction de base complète n’est pas courant. Des études ont montré que 39% des patients se classent comme « presque normaux », 40% comme « anormaux » et 21% comme « gravement anormaux ». Les patients sont confrontés à un long programme de rééducation, le retour à l’activité complète prenant au moins 9 à 12 mois. La plupart des luxations du genou nécessitent une chirurgie reconstructive. Après le traitement et la chirurgie, les résultats sont bons. Dans la plupart des cas, les genoux endommagés reviennent à un état presque normal. La douleur chronique est un problème courant, survenant dans 46% des cas. Le pronostic est meilleur avec un programme de rééducation personnalisé optimal.

Ressources

• Qu’est-ce qu’une luxation du genou?
• Balles ortho de luxation du genou

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