Caractéristiques de base
Treize patients ont été inclus dans l’étude. Un résumé des patients est présenté dans le tableau 1. Pour plus de détails sur les caractéristiques cliniques des patients, voir le fichier supplémentaire 1 : Tableau S1. Sur ces 13 patients, six ont reçu un diagnostic d’ALK. L’âge moyen au moment du diagnostic de l’ALK était de 52 ans.8 mois (plage de 13,0 à 108,0 mois). Il y avait quatre hommes et deux femmes. Deux patients présentaient initialement une toux et une fatigue non productives. Ces patients présentaient des opacités pulmonaires diffuses à la radiographie thoracique et étaient soupçonnés d’avoir une infection pulmonaire. Plusieurs traitements antibiotiques ont été administrés, mais leur état ne s’est pas amélioré après le traitement. Deux autres patients ont d’abord été admis dans des hôpitaux locaux pour des signes croissants de détresse respiratoire. Les deux autres patients ne présentaient aucun signe ou symptôme respiratoire; l’un présentait une distension abdominale et des vomissements, et l’autre présentait des ecchymoses cutanées progressives et une masse sous-cutanée.
La KHE a été rapportée chez 7 patients, dont 5 hommes et 2 femmes. L’âge médian au moment de la présentation des signes et / ou des symptômes était de 4,1 mois (intervalle de 0,0 à 10,0 mois). L’âge médian au moment du diagnostic de KHE était de 6,5 mois (intervalle de 0,3 à 14,0 mois). Quatre patients présentaient initialement des anomalies cutanées allant d’une papule, d’une plaque ou d’un nodule érythémateux à une masse pourpre ferme indurée. Chez ces quatre patients, les signes cutanés ont procédé à la reconnaissance tumorale chez 2 patients. Trois autres patients n’ont pas eu d’atteinte cutanée. Les caractéristiques initiales chez ces patients non cutanés comprenaient des symptômes respiratoires (2/3) et une apathie accrue avec une diminution de l’appétit (1/3).
Paramètres hématologiques
Les paramètres sanguins de routine et la fonction de coagulation ont été surveillés régulièrement chez tous les patients. Cinq patients atteints d’ALK avaient une thrombocytopénie confirmée, avec un taux plaquettaire moyen le plus bas de 41 × 109 / L (plage de 3 à 75 × 109 / L) pendant la période de diagnostic; trois patients n’avaient aucun signe de thrombocytopénie lors de l’évaluation initiale, mais une thrombocytopénie s’est développée plus tard (tableau 2); deux patients présentaient une thrombocytopénie sévère lors de l’évaluation initiale. Tous les patients atteints de KHE ont subi une KMP. La numération plaquettaire moyenne la plus faible était de 13 × 109/L (plage de 4 à 26 × 109/L).
Une hypofibrinogénémie sévère acquise (taux de fibromes inférieur à 1,0 g/L) a été observée chez quatre patients atteints d’ALK et six patients atteints d’EK. Deux patients atteints d’ALK et trois patients atteints de KHE présentaient une anémie sévère (concentration d’hémoglobine inférieure à 80 g / L). Tous les patients atteints de KHE présentaient des niveaux accrus de D-dimère. L’augmentation de la PT et de l’APTT était fréquente chez les patients atteints de KHE.
Des fonctions d’imagerie
CTs et/ou IRM étaient disponibles pour tous les patients. Tous les patients atteints d’ALK présentaient une atteinte médiastinale. Cinq patients atteints d’ALK présentaient des lésions diffuses impliquant le poumon. Lors de la tomodensitométrie thoracique, la découverte d’imagerie typique de l’UCK était un épaississement infiltrant des tissus mous (Fig. 1 bis). L’IRM a montré des opacités bilatérales étendues de verre broyé, un épaississement des septa interlobulaires et des faisceaux bronchovasculaires (Fig. 1b). Épanchements péricardiques modérés à sévères (fig. 1b), épanchements pleuraux (Fig. 2a) et l’épaississement pleural (Fig. 2c) étaient répandues. De multiples lésions vasculaires spléniques ont été identifiées chez deux patients (Fig. 1c), dont une avec des lésions impliquant simultanément le mésentère, le pancréas et le foie. L’invasion ou la destruction osseuse était fréquente (4/6); la destruction des vertèbres (3/6) et l’invasion de plusieurs côtes (2/6) ou du bassin (1/6) ont été observées (Fig. 2b). Un patient (1/6) présentait des lésions de l’ilium, de l’ischion et du fémur.
Résultats radiologiques et caractéristiques pathologiques de l’ALK (Patient no 3). une tomodensitométrie non améliorée de la poitrine montre un épaississement des septa interlobulaires. L’IRM thoracique axiale pondérée T2 montre un épanchement péricardique et une anomalie à signal élevé dans le médiastin qui s’étend le long des faisceaux bronchovasculaires (b). L’IRM axiale pondérée T2 de l’abdomen montre de multiples lésions spléniques à signal élevé (c). Vue macroscopique de la rate excisée du patient (d). De multiples petits nodules bleu rougeâtre sont notés à la surface de la rate. La coloration à l’hématoxyline-éosine montre des canaux lymphatiques dilatés et de petits amas cellulaires irréguliers dispersés dans le parenchyme splénique. Les grappes sont composées de cellules en forme de fuseau sans lumières distinctes e. Les cellules en forme de fuseau sont immunopositives pour CD31 (F) et D2-40 g. 6 mois après la splénectomie, l’IRM a révélé une involution significative de la lésion h
Réponse au traitement chez le patient atteint d’ALK (patient no 1). a Lors de la présentation initiale de la détresse respiratoire, la tomodensitométrie coronale améliorée a révélé un épanchement pleural massif remplissant presque entièrement l’hémithorax gauche d’une atélectasie complète du poumon gauche et d’un déplacement médiastinal vers la droite. Les lésions concernaient les corps vertébraux de T8 à T12 et de multiples côtes (b). L’IRM horizontale pondérée en T2 a révélé un épaississement et un épanchement pleural, une augmentation hétérogène de l’intensité du signal T2 le long de l’arbre trachéo-bronchique droit et des masses de tissus mous médiastinaux postérieurs infiltrants, hyperintenseurs (c). Le patient a été traité avec de la vincristine pendant 12 mois. Cependant, la réponse était sous-optimale. La lésion est devenue progressivement statique en taille (d). Un traitement par sirolimus et prednisolone a ensuite été initié. Après 8 semaines de traitement combiné avec sirolimus et prednisolone, suivies de 10 mois de sirolimus en monothérapie, les lésions sont devenues plus proéminentes (e)
Sur les tomodensitogrammes non améliorés, l’aspect classique du KHE avec atteinte cutanée était celui d’une masse homogène (Fig. 3). La masse présentait une iso-atténuation avec le muscle adjacent et s’étendait dans les tissus sous-cutanés, les os, les muscles et le médiastin, avec des marges mal définies. À l’IRM, les lésions de KHE sont généralement apparues sous forme de masses hyperintensives hétérogènes. Un épanchement péricardique léger à modéré était fréquent. D’autres résultats d’imagerie courants étaient l’emphysème, la pneumonie et un épanchement pleural léger à sévère. Tous les patients, sauf un, présentaient une lésion solitaire. Chez le patient no 8, une tomodensitométrie améliorée a révélé de multiples lésions sclérotiques mixtes dans la racine gauche du cou, la paroi thoracique postérieure gauche et le médiastin supérieur, comprimant la bronche primaire gauche. Les lésions se sont infiltrées de manière diffuse dans les corps vertébraux de T1 et T6 et les côtes parallèles (Fig. 4 bis).
KHE avec atteinte cutanée. a La photographie montre une masse indurée et purpurique dans le cou antérieur, la poitrine et la paroi abdominale (patient no 13). L’ecchymose était évidente avec la télangiectasie. b Une tomodensitométrie non améliorée a révélé une masse étendue de tissus mous avec des marges mal définies dans toute la musculature thoracique antérieure
Résultats radiologiques, caractéristiques pathologiques et réponse au traitement chez un patient atteint de KHE (patient no 8). a Une tomodensitométrie améliorée montre une masse accrue des tissus mous s’étendant de la musculature thoracique postérieure aux vertèbres. La coloration à l’hématoxyline-éosine montre une prolifération anormale de cellules fuselées et de vaisseaux capillaires bien formés. Des lumières occasionnelles en forme de fente ou rondes, composées de cellules fuselées étroitement emballées, ont pu être vues (b). Les cellules du fuseau étaient positives pour CD31(c), CD34(d) et D2–40(e). Le patient a reçu du sirolimus en association avec une administration à court terme de prednisolone, suivie de 22,0 mois de sirolimus en monothérapie. La prednisolone a été effilée et interrompue avec succès à 4 et 8 semaines, respectivement. L’IRM a montré un rétrécissement tumoral évident à 6 (f), 12 (g) et 24 (h) mois après le début du traitement par sirolimus
Résultats pathologiques
Tous les patients atteints d’ALK ont subi une biopsie incisionnelle au cours de l’examen diagnostique (Fig. 1d). Les caractéristiques histologiques de l’UCK étaient des amas ou des feuillets de cellules endothéliales lymphatiques épineuses dispersés et mal marginés, qui accompagnaient des canaux lymphatiques mal formés (Fig. 1e). L’origine lymphatique des lésions a été confirmée par immunomarquage des cellules endothéliales lymphatiques pour CD31 (Fig. 1f) et D2-40 (Fig. 1g). Les résultats histologiques concordaient avec le diagnostic d’ALK.Des échantillons
ont été prélevés pendant la phase active de KMP chez cinq patients atteints de KHE. La caractéristique histologique de KHE était des nodules infiltrants, définis, arrondis et confluents, composés de cellules endothéliales fuselées (Fig. 4b). Ces cellules endothéliales du fuseau se sont alignées pour former des canaux lymphatiques et une lumine vasculaire en forme de fente contenant une extravasation des érythrocytes avec des dépôts d’hémosidérine. Des études immunohistochimiques ont montré que les cellules tumorales étaient positives pour CD31 (Fig. 4c), CD34 (Fig. 4d) et D2-40 (Fig. 4e).
Prise en charge
Le traitement a été multimodal chez les patients atteints d’ALK; tous les patients ont reçu au moins une modalité thérapeutique, y compris les corticostéroïdes, la vincristine, le sildénafil et le sirolimus. Aucun traitement médical unique ou combiné n’a produit de réponses reproductibles cohérentes, définies comme l’amélioration des symptômes, le rétrécissement de la taille de la lésion et / ou la restauration des paramètres hématologiques. Tous les patients ont reçu des traitements procéduraux supplémentaires, y compris une thoracotomie, une thoracoscopie, des trompes thoraciques, une péricardiocentèse et / ou une splénectomie. Chez trois patients, il n’y a pas eu d’amélioration des symptômes et / ou de résolution de la thrombocytopénie. Deux patients ont eu besoin d’une perfusion fréquente de plaquettes et de plasma frais congelé pour gérer leur thrombocytopénie et leur coagulopathie. Le patient no 3 a été traité par une association de prednisolone (2 mg/kg/j) et de sirolimus (0,8 mg/m2 administré deux fois par jour). Cependant, sa réponse était sous-optimale. On lui a conseillé de subir une splénectomie après une discussion multidisciplinaire sur sa maladie et son plan de traitement.
Tous les patients atteints d’EMH sauf un ont besoin d’une thérapie multimodale; la monothérapie n’était généralement pas suffisante pour traiter la KMP. Chez 3 patients, plusieurs agents ont été administrés en séquence. Depuis 2011, le traitement le plus couramment administré était le sirolimus plus la prednisolone. Ce schéma thérapeutique a été efficace pour améliorer rapidement les paramètres hématopoïétiques. Après 3-4 semaines de traitement combiné, la prednisolone a été effilée et arrêtée dans les 3-4 semaines suivantes, tandis que le sirolimus a été poursuivi.
Suivi
La durée moyenne du suivi pour l’ensemble de la cohorte était de 4,5 ans (fourchette de 1,2 à 9,0 ans). La fonction hépatique, les paramètres sanguins, la fonction de coagulation et les examens d’imagerie (tomodensitométrie et / ou IRM) étaient les modalités utilisées pour surveiller les patients. Deux patients atteints d’ALK (patients #4 et 5) ont souffert d’une détresse respiratoire sévère et d’un hémothorax répété. Ils sont morts d’une insuffisance cardiaque aiguë et / ou d’une coagulopathie intravasculaire disséminée. Un soulagement significatif des symptômes a été enregistré chez un patient atteint d’ALK ayant subi une splénectomie (patient no 3). Il y avait des preuves d’améliorations significatives des opacités interstitielles pulmonaires, de l’épaississement septal interlobulaire et de l’épanchement pleural (Fig. 1h). Chez un patient (patient no 1), bien que la vincristine et le sirolimus aient amélioré les symptômes respiratoires associés, le patient a présenté une augmentation de sa masse tumorale et une thrombocytopénie légère persistante malgré un traitement prolongé par le sirolimus (Fig. 2c-e). Un patient avait plus de petites lésions supplémentaires dans le foie et la rate, bien qu’il ait été exempt de récidive de thrombocytopénie.
Un patient atteint de KHE est décédé des suites d’une thrombocytopénie sévère et d’une coagulopathie malgré des traitements agressifs, y compris des doses élevées de corticostéroïdes. Les six patients restants ont montré une amélioration. Les lésions de KHE ont continué de régresser après la réponse initiale, avec un soulagement concomitant des symptômes associés (Fig. 4 f-h). Cinq patients avaient été traités avec succès. Lors du dernier suivi, aucune repousse du KHE ni anomalie hématologique n’ont été observées.
