Figure 1: Fragmentation des calculs par échographie PCNL
Au cours des 20 dernières années, l’approche mini-invasive a été l’étalon-or dans la prise en charge des patients atteints de calculs urinaires. L’urétéroscopie (URS), la chirurgie intrarénale rétrograde (RIR) et la néphrolithotripsie percutanée (PCNL) ont été introduites avec succès en pratique clinique, bien que des complications graves – telles que le risque de saignement et d’infections incontrôlées avec un taux accru d’urosepsie – aient été décrites. De nouveaux progrès technologiques récents et rapides dans les instruments et dispositifs chirurgicaux ont permis une plus grande conformité des patients avec une sortie plus précoce de l’hôpital.
La prise en charge est difficile
Cependant, le taux de complications infectieuses après des procédures endourologiques reste considérable et sa prise en charge toujours difficile. Les infections des voies urinaires (IVU) sont maintenant les complications les plus courantes après la prise en charge des calculs urinaires avec plusieurs scénarios cliniques sévères, de la fièvre postopératoire (4,4%) à l’urosepsie (0,7%), malgré une prophylaxie antimicrobienne périopératoire adéquate. L’incidence élevée de complications infectieuses pourrait être due à la fois à un risque accru de calculs infectés et à un risque de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) et / ou de souches bactériennes multirésistantes. Le mécanisme pathogénique le plus probable pour les complications infectieuses est que les calculs contenant des bactéries pénètrent dans l’urine avec une transsudation systémique, entraînant une infection URINAIRE symptomatique ou une septicémie. Pour réduire le risque de développer des infections, les directives de l’American Urological Association (AUA) recommandent d’effectuer une lithotripsie uniquement chez les patients présentant une urine stérile. Ainsi, la nécessité d’une culture d’urine et d’un traitement antibiotique prolongé adéquat avant toute approche chirurgicale a été introduite. De plus, certaines recommandations, telles que l’irrigation à faible débit tout en vérifiant l’écoulement continu ne doivent pas dépasser 2 heures de fonctionnement et les patients doivent être soigneusement observés au cours des 6 premières heures, ont également été incluses comme recommandations appropriées pour le traitement des calculs urinaires.
Directives pour l’EAU
A l’inverse, les directives de l’Association européenne d’Urologie (EAU) sur la prophylaxie antibiotique préopératoire recommandent d’administrer des antibiotiques uniquement en cas de risque élevé d’infections liées à la taille ou à l’emplacement des pierres, aux saignements et à l’expérience du chirurgien. Hsieh et coll. comparaison de l’utilisation d’une prophylaxie antibiotique par rapport à l’absence de traitement chez 212 candidats à la lithotripsie urétérorénoscopique. Ils ont démontré que la prophylaxie antibiotique réduit considérablement le risque de pyurie postopératoire, de bactériurie et d’infection des voies urinaires fébriles. Cependant, certains auteurs ont récemment déclaré que des indications concernant un traitement antibiotique approprié pouvaient être obtenues à partir d’urine prélevée directement dans les voies urinaires supérieures avant le traitement endoscopique ou du liquide d’irrigation pendant la lithotripsie. De plus, d’autres auteurs ont souligné la nécessité d’obtenir des informations précieuses à partir de la culture de calculs rénaux après la PCNL pour prévenir les épisodes de septicémie en utilisant une antibiothérapie appropriée.
Bactéries cultivées
Boeri et al. bactéries cultivées comparées prélevées dans l’urine de 71 candidats consécutifs à des procédures endourologiques à différents moments de la chirurgie. L’urine de la vessie et l’urine sélective du bassin rénal (derrière ou autour de la pierre) ont été prélevées avant la lithotripsie, des échantillons de liquide d’irrigation ont été prélevés pendant la fragmentation de la pierre et des fragments de pierre ont été collectés et cultivés après la lithotripsie. Ils ont constaté que la culture de pierre est le meilleur prédicteur de l’infection, mais une concordance entre la culture de pierre et les échantillons de fluide d’irrigation a été trouvée dans 93,3% des cas. La culture de la pierre représente une bonne méthode pour confirmer la présence de bactéries résistantes aux antibiotiques. D’autres auteurs ont confirmé ces données en montrant une discordance des souches bactériennes entre la culture d’urine préopératoire dans l’urine prélevée dans la vessie et la culture de calculs chez au moins 52% des 224 candidats à l’urétroscopie et à la lithotripsie. De même, Korets et coll. a constaté que l’urine du bassin rénal et la culture de calculs devraient être considérées utiles pour identifier les agents pathogènes responsables et le traitement antimicrobien approprié pour prévenir les infections importantes après la PCNL.
Expérience multicentrique
En tenant compte de ces considérations, nous avons planifié une étude de cohorte prospective longitudinale pour définir différents aspects des infections des voies urinaires. Ceci était conforme à l’approche mini-invasive multi-institutionnelle des calculs urinaires et caractérise le type de traitement antibiotique utilisé au cours de la maladie et lors de l’administration d’une prophylaxie antibiotique.
De janvier 2017 à décembre 2018, 63 patients consécutifs ont été inscrits. 45 patients ont subi des RIR, 4 urétéroscopies plus lithotripsie et 14 PCNL. Des échantillons d’urine ont été prélevés sur tous les patients avant l’intervention et une prophylaxie périopératoire a été administrée conformément aux directives de l’EAU. Si une culture d’urine était positive pour la présence de bactéries, une antibiothérapie ciblée a été administrée et des échantillons d’urine ont été vérifiés à nouveau jusqu’à ce que la culture soit négative. L’urine du bassin rénal a été recueillie avant la procédure endourologique en utilisant une ponction rénale calix dans le cas de la PCNL et un cathéter à extrémité ouverte de l’uretère dans le cas de l’URSL et du RIR. Des échantillons de fluide d’irrigation ont été prélevés avant, pendant et après la procédure. Des fragments de calculs urinaires ont également été collectés pour la culture.
« … le taux de complications infectieuses après les procédures endourologiques est encore considérable et sa prise en charge toujours difficile… »
Les complications infectieuses symptomatiques ont été enregistrées et corrélées avec les données microbiologiques et cliniques. Une infection urinaire de la vessie a été détectée dans 13 cas. Ceux-ci ont été traités de manière adéquate avant l’intervention chirurgicale. Une infection urinaire du bassin rénal et des bactéries dans le liquide d’irrigation ont été trouvées dans 52,3% et 30% des cas respectivement. Une culture de pierre positive a été trouvée dans 92% des cas, bien qu’une infection symptomatique postopératoire avec fièvre n’ait été détectée que chez 14 patients sur 63.
Principaux résultats et applications cliniques
Nos résultats ont confirmé que des informations supplémentaires concernant l’identification d’agents pathogènes potentiellement responsables peuvent être facilement obtenues à partir des fragments de pierre et de la culture d’urine du bassin rénal, mais moins probablement à partir du liquide d’irrigation peropératoire.
L’évolution des complications infectieuses symptomatiques pendant le traitement endourologique des calculs urinaires peut avoir de multiples raisons, telles que la présence de calculs infectés (la pierre peut être une source cachée de bactéries; le processus de fragmentation peut augmenter le risque de complication infectieuse due à des micro-fragments qui blessent la muqueuse calix / pelvienne) et une prophylaxie antibiotique périopératoire inadéquate due à la présence de bactéries multirésistantes.
La propagation de bactéries dans le liquide d’irrigation a été suggérée par différents auteurs dans le passé, mais selon notre expérience, aucune corrélation n’a été trouvée entre une infection URINAIRE symptomatique prouvée en laboratoire et la présence de bactéries dans le liquide d’irrigation. Certaines variables, telles que le volume de liquide d’irrigation et le risque accru de pression intrarénale élevée, peuvent être considérées comme un facteur de risque de développer une infection symptomatique. Cependant, dans notre expérience, aucune corrélation significative entre le volume de liquide d’irrigation et les infections urinaires symptomatiques n’a été trouvée. De plus, le volume de liquide d’irrigation peut avoir un impact avec une dilution significative du contenu intrarénal et réduire la probabilité d’identification de souche bactérienne pendant la procédure. En ce qui concerne le type d’antibiotique utilisé pour la prophylaxie périopératoire, aucune différence significative n’a été trouvée entre les patients ayant reçu des fluoroquinolones et ceux ayant reçu des bêta-lactames ou d’autres composés.
Aspects intéressants
En conclusion, notre expérience multicentrique souligne certains aspects intéressants concernant les opportunités de prévention des complications infectieuses au cours de l’approche endourologique des calculs urinaires:
- Les patients doivent être diagnostiqués avant l’opération pour la présence de bactéries dans l’urine de la vessie et traités de manière adéquate avec des antibiotiques;
- La prophylaxie antibiotique périopératoire doit être adoptée avec un timing et une posologie adéquats et répétée au cours d’interventions prolongées conformément aux directives de l’EAU;
- Des échantillons d’urine du bassin rénal ainsi que des fragments de pierre doivent être prélevés pour des examens microbiologiques, malgré une antibioprophylaxie périopératoire. Les résultats de la culture seront disponibles dans les jours suivants. Ils peuvent donner des informations pertinentes sur les options possibles pour le meilleur choix de traitement antibiotique en cas de septicémie;
- Le drainage optimal postopératoire du rein par des stents urétéraux ou des tubes de néphrostomie doit toujours être maintenu pour éviter l’obstruction ou d’autres facteurs de risque impliqués dans le développement potentiel d’infections.
En raison de la récente crise des antibiotiques et du taux élevé de complications infectieuses après les procédures urologiques, tous les urologues devraient améliorer leur respect de la gérance des antimicrobiens et des directives sur l’EAU.
