Les attentes des patients pour la chirurgie de la cataracte augmentent à un rythme fiévreux. Alors que les outils permettant d’obtenir des résultats de réfraction exceptionnels augmentent également, il y aura inévitablement des patients mécontents avec des résultats sous-optimaux en cours de route. Les solutions actuelles incluent l’ablation cornéenne excimère, l’échange / repositionnement de LIO et les lentilles piggyback. Choisir entre ces options n’est pas toujours facile.
Les chirurgiens qui tentent un échange de LIO doivent être préparés à diverses complications et situations chirurgicales. Choisir une lentille pour l’échange nécessite une compréhension de ce qui n’a pas fonctionné en premier lieu. Parfois, il s’agit d’une erreur d’axe de toricité; d’autres fois, il y a eu une erreur de mesure préopératoire.
Dans la colonne « YES connect » de ce mois-ci, Nicole Fram, MD et Zaina Al-Mohtaseb, MD, expliquent comment elles se préparent et exécutent un échange d’IOL. Chaque chirurgie d’échange d’IOL est différente, ce qui peut être intimidant pour les jeunes chirurgiens. Cependant, résoudre le casse-tête peropératoire pour chaque cas peut être gratifiant et ces patients deviennent souvent des bâtisseurs de pratique qui apprécient extérieurement votre expertise chirurgicale.
Zachary Zavodni, MD,
OUI co-éditeur de connect
Trucs et astuces pour déterminer quand et comment effectuer un échange d’IOL
Cible manquée, dysphotopsie, malpositionnement, insatisfaction du patient: Il existe une myriade de raisons pour un échange d’IOL.
Dans ces cas, le chirurgien doit donner au patient l’espoir d’un meilleur résultat tout en établissant des attentes réalistes, a déclaré Nicole Fram, MD, instructrice clinique en ophtalmologie, École de médecine David Geffen, Jules Stein Eye Institute, Université de Californie, Los Angeles.
Selon une étude qui a examiné les échanges d’IOL multifocaux dans 35 yeux, 60% avaient une vision floue comme indication chirurgicale de l’échange, 57% présentaient des phénomènes photiques, 9% présentaient une photophobie, 3% une perte de sensibilité au contraste et 29% présentaient de multiples plaintes.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, professeur adjoint, Baylor College of Medicine, Houston, a déclaré qu’il est important d’expliquer aux patients d’échange d’IOL qu’il existe un risque plus élevé de complications par rapport à leur chirurgie initiale de la cataracte et qu’ils pourraient nécessiter d’autres chirurgies à l’avenir.
Évaluation de l’échange
Selon le Dr Fram, il est important que le médecin fasse la distinction entre les problèmes découlant de la pathologie cornéenne, de la neuropathie ou de la rétinopathie. « Les premières étapes include comprennent une réfraction minutieuse, une évaluation de la surface oculaire et de la lampe à fente et un examen du fond d’œil dilaté. Les tests auxiliaires, tels que la topographie cornéenne, le nombre de cellules endothéliales, le SD-OCT maculaire et le compteur d’acuité rétinienne, sont essentiels à la planification et au diagnostic des conditions comorbides « , a déclaré le Dr Fram.
Bien qu’une cible de réfraction manquée puisse être traitée avec une amélioration de la PRK ou de LASIK, si le patient a déjà subi plusieurs traitements au laser ou une sécheresse oculaire sévère, un échange de LIO peut être préféré, a déclaré le Dr Fram.
Le Dr Al-Mohtaseb calcule un nouveau pouvoir de réfraction en mesurant la topographie et la biométrie et considère l’erreur de réfraction résiduelle de la lentille implantée d’origine.
« Nous avons examiné les résultats de réfraction de notre échange de LIO multifocale et avons noté qu’en considérant les calculs de LIO et les résultats de réfraction de la chirurgie de la cataracte d’origine lors du choix de la deuxième LIO, les erreurs de prédiction de réfraction numériques et absolues moyennes étaient significativement plus faibles », a déclaré le Dr Al-Mohtaseb.
Le Dr Fram essaie également d’obtenir certains des calculs originaux et des informations de base des médecins référents, en plus d’exécuter sa propre biométrie, sa topographie cornéenne et sa réfraction. L’utilisation de la formule de vergence réfractive peut être gênante pour certains chirurgiens. On peut calculer la nouvelle biométrie IOL dans un cadre pseudophakique ou utiliser la formule Barrett Rx, qui nécessite la nouvelle et l’ancienne biométrie du patient. Pour l’échange sac à sac, on peut utiliser un raccourci en multipliant l’équivalent sphérique de l’erreur de réfraction par 1,2 pour une erreur myope ou 1,5 pour une erreur hypermétrope pour obtenir la nouvelle puissance IOL. De plus, l’aberrométrie peropératoire peut être utile lorsque le patient est aphaque ou lorsqu’il y a un échange sac à sac propre d’un PCIOL.
Les patients atteints de dysphotopsies positives ou négatives nécessitent une « discussion plus complexe », a déclaré le Dr Fram. Une dysphotopsie négative peut être améliorée en effectuant une capture optique inverse, en élevant l’optique au-dessus de la capsule antérieure, tandis que les dysphotopsies positives sont souvent améliorées en changeant la conception de la LIO d’un bord carré à rond ou en passant d’un acrylique à un verre silicone ou collamer. Malheureusement, il n’y a pas d’IOL vraiment rondes sur le marché, et changer le matériau est la meilleure approche pour le moment.
Le Dr Fram et le Dr Al-Mohtaseb ont mis en garde contre l’échange de LIO avec une capsule postérieure ouverte. Dr. Al-Mohtaseb a déclaré que si la capsule postérieure est ouverte, une vitrectomie antérieure pourrait être nécessaire et qu’une partie de la lentille devrait être saisie ou stabilisée avec une suture de panier de sécurité pars plana ou un « panier de masque » pour éviter de la laisser tomber lors de la manipulation de la LIO. Le Dr Fram a déclaré que s’il n’y avait pas de support de capsule ou de suture de panier, elle laisserait l’optique coupée en deux connectée jusqu’à la fin pour éviter de la perdre.
Comment gérer l’échange
L’emplacement de l’incision doit être pris en compte lors de l’approche de l’échange IOL, a déclaré le Dr Fram. Pour l’échange de LIO sac à sac, une incision cornéenne claire temporale plus de 3 mois après le sommet peut être difficile à ouvrir ou trop antérieure, favorisant ainsi un tunnel limbal ou scléral supérieur.
À partir de là, le Dr Fram a déclaré que plusieurs paracentèses devraient être faites pour fournir un accès à 360 degrés à la LIO. Élever la capsule antérieure avec une OVD dispersive sur une canule. Une fois que vous voyez la piste OVD postérieure à l’optique, vous pouvez commencer la viscodissection de la jonction haptique / optique, ce qui, selon le Dr Fram, peut être une zone de fibrose significative. Il faut éviter de faire tourner la LIO pour réduire le stress sur les zonules et soulever doucement à la place.
Ensuite, prolapsus de la LIO dans la chambre antérieure. Le Dr Fram a déclaré que la LIO peut être pliée, à l’aide d’une pince, sur une longue spatule à 180 degrés de l’incision principale de 3 mm, ou que l’haptique peut être amputée avec des ciseaux microchirurgicaux, en prenant des précautions pour retirer l’optique uniquement et laisser l’extrémité coupée de l’haptique dans le sac.
« Il est intéressant de noter que la manipulation et l’élimination des haptiques retenues sont plus faciles une fois l’optique retirée », a déclaré le Dr Fram. « Si la LIO entière est retirée, le chirurgien doit se rappeler de disséquer et de réinflater le sac capsulaire avec OVD pour s’assurer qu’il est ouvert à l’équateur. Si les haptiques précédentes doivent rester, la nouvelle LIO peut être placée dans le sulcus avec capture optique tant que la capsule antérieure reste curviligne et correctement dimensionnée. »
Après avoir libéré l’optique et l’haptique, le Dr Al-Mohtaseb utilise un crochet Sinskey en plus de la canule OVD pour soulever la lentille dans la chambre antérieure. Elle préfère couper la lentille en deux, tout en la tenant avec une pince, et laisse une haptique hors de la plaie pour éviter de la perdre jusqu’à ce qu’elle soit retirée à travers la plaie. Parfois, le Dr Al-Mohtaseb insère la nouvelle LIO sous celle d’origine pour servir de plate-forme lors de la découpe de l’ancienne lentille.
S’il s’agit d’une LIO torique, des sites Web comme astigmatismfix.com ou d’autres appareils peuvent aider les chirurgiens à décider si la lentille doit être tournée ou échangée. S’il doit être échangé, le Dr Fram a déclaré que le moment idéal est entre 1 et 3 semaines après le traitement. Dr. Al-Mohtaseb a dit avant de faire tourner un torique qu’elle marquerait son axe actuel et le nouvel axe. Le Dr Fram a ajouté que la clé de l’échange de LIO torique consiste à supprimer tous les OVD. Pour cette raison, elle préfère le ProVisc (hyaluronate de sodium, Alcon, Fort Worth, Texas) car il sort plus facilement qu’un dispersif et peut être utilisé avec une aberrométrie peropératoire.
Fixation d’une nouvelle LIO
Dans certains cas, la nouvelle LIO ne peut pas être placée dans le sac capsulaire, nécessitant une autre technique de fixation. Dr. Al-Mohtaseb a mentionné des recherches qui ont montré des résultats similaires parmi les techniques de LIO à l’iris, à la suture sclérale et à la chambre antérieure.2
Sa technique préférée est la technique à double aiguille intrasclérale à brides mise au point par Shin Yamane, MD, Yokohama, Japon. Les avantages de cette technique sont sa petite plaie; sa possibilité d’utiliser une lentille en trois pièces déjà implantée ou une autre lentille standard; et son élimination de l’exposition potentielle aux sutures, entre autres raisons.
Si le sac ne peut pas être sauvegardé avec un anneau de tension capsulaire ou des segments d’anneau, Dr. Fram a déclaré que sa technique de fixation dépend du degré de support de la capsule. S’il existe une zonulopathie diffuse et une capsulorhexie curviligne antérieure ou postérieure intacte, on pourrait placer des haptiques dans le sulcus et une capture optique à travers la capsulotomie antérieure ou postérieure comme décrit par Howard Gimbel, MD, et popularisé par David F. Chang, MD, et Lisa Arbisser, MD.3
S’il y a plus de 270 degrés de support de capsule et des zonules pauvres non modifiables pour une capture CTR ou optique, une lentille pourrait être placée dans le sulcus et des haptiques suturées à l’iris en utilisant du polypropylène 10-0 de manière McCannel ou Siepser, ce qui, selon le Dr Fram, assurerait le centrage de la LIO au fil du temps.
Enfin, s’il n’y a pas de viabilité de la capsule et qu’elle doit être retirée, le Dr Fram a conseillé une vitrectomie antérieure pars plana assistée par triamcinolone et une fixation haptique intrasclérale, en utilisant la technique Yamane ou la technique IOL collée ou la fixation de suture sclérale avec du Gore-Tex hors étiquette.
Derniers conseils pour les jeunes chirurgiens oculaires
En cas d’échange de LIO, le Dr Fram a déclaré qu’il fallait aller lentement et avoir un plan A, B et C à portée de main. De nouvelles techniques devraient être pratiquées avec un modèle oculaire simulé avant de se rendre au bloc opératoire, a-t-elle ajouté.
« Le plus important est de connaître ses propres limites », a déclaré le Dr Al-Mohtaseb. « S’il y a une perte zonulaire importante ou si la LIO que je veux enlever est trop disloquée (ce que je peux dire lorsque je dépose le patient en clinique), je demande à mes collègues de la rétine de faire un cas combiné avec moi dans lequel ils retirent la lentille et j’insère la LIO secondaire en utilisant la technique Yamane. Il vaut toujours mieux être en sécurité qu’héroïque dans ces cas. »
1. Kim EJ, et coll. Résultats de réfraction après échange de lentilles intraoculaires multifocales. J Chirurgie réfractaire de la cataracte. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et coll. Implantation de lentilles intraoculaires secondaires: Taux de complication, acuité visuelle et résultats de réfraction. J Chirurgie réfractaire de la cataracte. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Capture optique de lentille intraoculaire. J Cataract Refract Surg. 2004; 30:200-6.
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