Par Joseph Africa, MD
Cleveland Clinic est un centre médical universitaire à but non lucratif. La publicité sur notre site aide à soutenir notre mission. Nous n’approuvons pas les produits ou services non Cleveland Clinicpolitique
Les greffes de rein ouvert mini-invasives sont sûres, rapides à réaliser et offrent des résultats équivalents, sinon meilleurs, par rapport à la technique conventionnelle et essentiellement inchangée décrite pour la première fois par le chirurgien français René Kuss, et perfectionnée et popularisée par le chirurgien américain Joseph Murray il y a plus de 60 ans.
Détails de la procédure
Une incision cutanée oblique de 2 à 5 pouces à environ 2 pouces au-dessus et parallèlement au ligament inguinal est réalisée. Ceci est transporté jusqu’à la gaine rectale antérieure, qui est divisée longitudinalement. Le muscle droit est ensuite rétracté médialement, exposant ainsi les vaisseaux épigastriques inférieurs et le cordon spermatique / ligament rond.
Figure 1. Incisions de la gaine de la peau et du droit antérieur.
Figure 2. Incision de la gaine rectale avec rétraction médiale du muscle droit et exposition des structures du cordon, des vaisseaux épigastriques inférieurs, du fascia transversal et du péritoine.
Figure 3. Ligature et division des vaisseaux épigastriques inférieurs, ouverture du fascia transversal, rétraction médiale du péritoine, exposition des vaisseaux iliaques externes et développement de la poche de la fosse iliaque pour le rein.
Figure 4. Rein implanté en position finale.
L’accès au rétropéritoine est obtenu par dissection extrapéritonéale entre le fascia transversal et le péritoine, inférieure à la ligne arquée (linea semicircularis de Douglas). Une poche est ensuite créée pour l’allogreffe.
Après une exposition adéquate des vaisseaux iliaques externes, l’allogreffe est implantée. L’anastomose vasculaire peut être réalisée par voie extracorporelle ou in situ (avec le rein dans sa position finale) ou peut être réalisée en combinaison, principalement en fonction de l’anatomie du receveur. L’urétéronéocystostomie de liche est ensuite réalisée comme d’habitude. Le droit antérieur est fermé à l’aide d’un monofilament résorbable, le tissu sous-cutané est réapproximé pour éliminer l’espace mort et la peau est fermée sous-cuticulaire. Aucun drain n’est utilisé.
Avantages de suture et Complications réduites
Cette approche assure une fermeture de la couche musculofasciale plus rapide, meilleure et plus forte que l’approche conventionnelle, qui se fait à travers les muscles / aponévroses obliques externes, obliques internes et transversus abdominis en une, deux ou parfois trois couches. En raison du fait que les muscles sont utilisés pour maintenir les sutures dans la technique standard, celles-ci peuvent se déchirer et entraîner une déhiscence de la plaie ou une hernie.
De plus, le péritoine risque d’être attrapé avec la suture lors de la fermeture dans la procédure standard. Ceci est évité dans l’approche de la gaine rectale antérieure car le muscle rectal protège le péritoine pendant la suture.
Dans la technique du trou de serrure, une dissection minimale est effectuée — seulement ce qui est nécessaire pour installer une allogreffe et exposer les vaisseaux iliaques externes et la vessie. Les complications de la plaie sont pratiquement éliminées et le temps opératoire total est considérablement réduit (en moyenne deux heures contre trois à quatre heures pour la chirurgie traditionnelle), car les heures d’ouverture, d’exposition et de fermeture sont minimisées.
Temps opératoire et séjours hospitaliers plus courts
Par rapport aux greffes laparoscopiques et robotiques récemment rapportées, cette procédure ouverte est moins coûteuse et nettement plus rapide à réaliser (les procédures laparoscopiques peuvent prendre quatre à six heures à un chirurgien expérimenté; les procédures robotiques prennent quatre à huit heures). Plus important encore, le temps d’ischémie est plus court, ce qui ne compromet pas la fonction d’allogreffe immédiate.
La longueur de l’incision est à peu près la même que dans les procédures laparoscopiques et robotiques, déterminée uniquement par la taille de l’allogreffe. L’allogreffe reste extrapéritonéale, évitant les complications propres aux procédures intrapéritonéales. Enfin, les chirurgiens transplanteurs expérimentés peuvent facilement adopter cette technique sans les courbes d’apprentissage coûteuses et risquées associées aux procédures de haute technologie.
Les chirurgies mini-invasives causent un minimum de lésions cutanées, musculaires et tissulaires, ce qui signifie moins de douleur, moins de cicatrices, une récupération plus rapide, moins de complications de la plaie et des séjours à l’hôpital plus courts. En chirurgie de transplantation rénale, ces avantages sont amplifiés.
Fait intéressant, des techniques d’ouverture minimales ont récemment été décrites mais n’ont pas été largement adoptées. Une technique simple de petite incision — sans l’aide d’instruments laparoscopiques ou robotiques – utilisant l’approche de la gaine rectale antérieure décrite ci-dessus donne d’excellents résultats opératoires de transplantation rénale.
Le Dr Africa est un médecin du personnel de l’Institut d’urologie Glickman de la Cleveland Clinic &, exerçant à Charleston, en Virginie., Bureau d’urologie.
